低T3综合征并甲亢危象1例

田盼丽,尚 涛,虎金鹏,李艳萍,李红梅

1 病例资料

患者,陆某,女性,52岁,主因“怕热多汗25年,加重伴发热15 d”于2021年2月10日收住我院内分泌科。患者25年前无明显诱因出现怕热多汗,伴有手抖、颈部增粗,偶感眼球酸痛不适,就诊当地医院诊断为甲亢,给予甲巯咪唑片10 mg、2次/d治疗,自觉上述不适较前缓解。患者平日服药不规律,间断用药,期间未定期复查甲功,半年前自行停药。3个月前患者再次出现心悸、手抖、乏力、怕热、多汗,未重视、未诊治,15 d 前自觉上述不适明显加重,伴腹泻,呈浠水样便,3～4次/d,3 d 前自觉上述不适较前进一步加重,伴胸闷气短、纳差、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,感焦虑、烦躁,于2021年2月9日就诊我院急诊,其体温39.3 ℃,脉率189次/min,血压196/81 mmHg,面罩吸氧状态下血氧饱和度90%,急查血常规提示中性粒细胞计数7.49×109/L,血红蛋白105g/L,血小板93×109/L,超敏C反应蛋白21.85 mg/L,生化示白蛋白30.1 g/L,心电图提示心房颤动伴快速心室率,V1-V3呈Qr型,T波改变,甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性肿大,急会诊考虑甲亢危象,给予首剂氢化可的松300 mg静脉滴注,后每8 h给予100 mg静脉滴注,并给予首剂丙硫氧嘧啶500 mg口服,后每4 h给予丙硫氧嘧啶250 mg,普萘洛尔20 mg ,3次/d抗甲状腺危象、降压及低分子肝素预防血栓等治疗,我院ICU科会诊建议住院治疗,患者家属坚持拒绝住ICU,遂第2 d 以甲亢危象收住我科。入科查体：T36.3 ℃,P 99次/min,R 22次/min,BP 93/53 mmHg,神志清楚,精神差,亢奋,表情焦虑,甲亢面容,平车推入病房,营养不良,体形消瘦,不能平卧,骶尾部皮肤可见大小约11×11 cm的压疮,表面有破溃及少量渗液,无脓性分泌物,压痛阳性,双眼炯炯有神、瞬目减少,甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无压痛,心室率108次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,双手细颤阳性。入院检查：2021年2月10日查甲功,FT3 1.8 pg/mL(μIU 2.3～4.2),FT4 1.65 ng/dL(0.89～1.76), TSH 0.014 μIU/mL,甲状腺球蛋白抗体59 IU/mL,甲状腺微粒体抗体>1 300 IU/mL,促甲状腺激素受体抗体,入院后给予氢化可的松静滴、丙硫氧嘧啶口服、普萘洛尔及对症补液补钾、营养支持、抑酸护胃、纠正酸碱平衡紊乱、抗炎、抗凝等综合治疗,甲亢危象纠正后将激素改为口服甲泼尼龙8 mg、3次/d,2021年2月18日复查甲功FT3 7.4 pg/mL, FT4 3.26 ng/dL,TSH 0.014 μIU/mL,复查心电图提示窦性心律。病情好转出院后口服甲巯咪唑及普萘洛尔治疗,激素逐渐减量至停用。

2 讨论

甲状腺功能亢进危象,简称甲亢危象,是甲亢的严重急性并发症,发病率低,但病死率高达 20%以上,若抢救不及时,病死率可上升至 75%,故早期识别诊治对甲亢危象的意义重大。

本例患者为中年女性,慢性病程,急性起病,甲亢病史多年,因长期服药不规律,入院前半年停药,且合并皮肤感染的诱因,入院时存在高热及循环系统、消化系统、神经精神系统的严重甲状腺毒症等,参考1993年Burch提出的计分方式,结果大于45分,故甲亢危象诊断明确。患者入院时病情危重、有贫血及低蛋白血症,甲状腺激素水平偏低考虑存在低T3综合征,待甲亢危象纠正及贫血低蛋白血症好转后,复查甲功提示甲状腺激素水平较前升高,故甲亢危象时甲状腺激素的水平和病情的严重程度不成正比。

甲亢危象临床表现复杂多样,累及器官多、临床不易识别,起病急,病情变化快,尤其是既往无明确甲亢病史或甲状腺激素水平升高不明显而以甲亢危象起病者,极易漏诊及误诊,且多数患者急诊就诊,故对于急性起病且不明原因的心律失常、休克及多器官功能不全等,急诊医生及专科医生应考虑甲亢危象可能。