第一恒磨牙异位萌出患者改良矫正后疗效观察

刘 冰,于英凡,李 华,陈雨扫,张 佐

第一恒磨牙的异位萌出是指第一恒磨牙的萌出方向发生了改变,偏离了正确的萌出通道而出现阻生,是临床中很少见的局部性牙萌出障碍,多发生于上颌第一恒磨牙,常表现为第一恒磨牙近中倾斜及萌出受阻。其发病率约为2%～6%,异位萌出的第一恒磨牙易与相邻的第二乳磨牙远中颈部形成楔形嵌顿,导致相邻第二乳磨牙的牙根远中吸收、牙齿早失、继承恒牙萌出间隙丧失、咬合紊乱、后段牙列拥挤以及牙弓发育不足等问题,在临床上应尽早诊断,并选择适合的矫治方法进行干预。曲面体层摄影(PR)具有较高准确性和可重复性的特点[1],是用于判断牙齿萌出异常的重要工具,适用于替牙期的儿童及青少年[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月某医院接诊到的第一磨牙异位萌出患者8例。其中男性、女性各4例,年龄7.6～10.5岁,平均年龄8.4岁。患者及其监护人均知情且同意。

1.1.1 纳入标准 ①根据影像学检查显示,患者第一恒磨牙近中边缘进入吸收区,第二乳磨牙远中根面出现弧形的吸收区。②结合临床检查,患者已形成不可逆性异位萌出的第一恒磨牙[3-4]。

1.1.2 排除标准 ①存在全身系统性疾病者;②颅颌面部先天畸形者。

1.2 研究方法 使用X-TREND口腔颌面锥形束计算机体层摄影机对8例患者进行术前、术中和术后的PR,后期进行隐形矫治的患者需3Shape口内牙列扫描,统一使用时代天使经典版矫治器。前期主要采用手法矫正(利用拇指或食指,放置在第一磨牙颊沟靠颌面处,也可用大小合适的小木片进行矫正),给予异位萌出的第一恒磨牙一个向远中的推力,力量大小以患者自己有感觉但不觉得疼痛为宜;嘱患者家长在家每日进行至少20 min的训练,其他时间患者也可自己进行,观察3个月,再进行一次PR拍摄;对磨牙倾斜度做一次分析。此时对治疗前后磨牙倾斜度变化不大的患者进行计划调整;拔除第二乳磨牙,进行第二阶段的手法矫正,直至萌出面积和萌出角度足以被隐形矫治器包裹住时,再次拍摄PR,然后进行口内扫描,利用隐形矫治器远移磨牙,直至异位萌出的第一恒磨牙与对颌牙建立咬合,且第二前磨牙的萌出间隙足够时,进行最后一次PR拍摄。

1.3 定点、线及测量指标

1.3.1 基线 上水平线指连接双侧髁突顶端(Co) 的线段;下水平线指连接双侧下颌角点(Go)下缘向内凹陷的切迹处的线段[5]。

1.3.2 牙冠中点牙合面中央窝最凹陷处为牙冠中点(O) 。

1.3.3 第一恒磨牙牙体长轴 上颌指通过第一恒磨牙牙冠中点及腭根根尖的直线,若为弯曲牙根,则将其定义为通过牙冠及牙根大部分的直线;下颌指通过第一恒磨牙牙冠中点及根分叉的直线。

1.3.4 第一恒磨牙的倾斜角度 上、下颌第一恒磨牙牙体长轴分别与上、下水平线的近中夹角(∠6)。

2 结果

8例患者异位萌出的第一恒磨牙全部矫正至与对颌牙建立咬合,且第二前磨牙的萌出间隙足够。其中3例患者通过3个月的手法矫正解除了其阻生状态。另外5例异位萌出的第一恒磨牙倾斜较为严重的患者在进行3个月的手法矫正后,与术前相比第一恒磨牙的近中倾斜度变化无统计学意义(P<0.05)。在拔除第二乳磨牙后进行了第二阶段的手法矫正,去除了第二乳磨牙带来的萌出阻力后,手法矫正使5例患者的磨牙萌出角度均发生了变化。这5例患者中有3例进入了第三阶段的治疗,即隐形矫治阶段;在隐形矫治进行了约 6个月的时候,异位萌出的第一恒磨牙已与对颌建立咬合,且第二前磨牙的萌出间隙充足,与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表1至表4。

表1 手法矫正解除第一恒磨牙阻生状态的3例患者矫正前后第一恒磨牙倾斜角度的比较

表2 第一恒磨牙倾斜严重的5例患者3个月手法矫正后角度的变化比较

表3 患者异位萌出的第一恒磨牙倾斜度术前和术后的变化比较

表4 异位萌出的第一恒磨牙术后倾斜度与健侧角度的比较

3 讨论

3.1 指推法的利弊分析 第一恒磨牙作为“建合之钥”,它的作用非常关键。第一恒磨牙萌出的异常,进行及时的纠正对于正常恒牙列的形成非常重要。在传统的治疗方法中,对可逆性异位萌出患者随访3～6个月,仍未萌出者可选择早期干预;不可逆性异位萌出可选择分牙法、远中移动第一恒磨牙等主动治疗方法或第二乳磨牙远中片切法、第二乳磨牙截冠法、拔除第二乳磨牙等被动治疗方法进行干预[6]。王锐等[7]总结了对于异位萌出的第一恒磨牙的治疗方法,包括分牙法、片切联合分牙法、活动矫治器或者固定矫治器推磨牙远移等方法;相比之下,指推法虽然需要患者自己进行或者家长辅助进行,对患者的依从性要求较高,但是它不会影响患者的口腔卫生,不需要额外的矫治装置,是一种经济、安全且相对舒适的方法。

3.2 指推法的疗效分析 在本次的研究中,前期已经对患者进行了3～6个月的观察,排除了可逆性异位萌出的可能性。手法矫正作为远中移动磨牙的一种主动治疗方法,简单易学,提高了患者治疗过程中的舒适性,此次研究中也发现,对于异位萌出倾斜角度比较大的恒磨牙患者,通过一定时间的手法矫正即可解除异位萌出磨牙的阻生状态,减少了患者的诊疗支出,但需要患者有更好的依从性来配合治疗。

在去除了第二乳磨牙引起的萌出阻力后,异位萌出的第一恒磨牙在手法矫正的辅助下疗效达到了百分之百;及时的远中力量改变了阻生磨牙的萌出方向,阻止其顺着原来的萌出方向继续倾斜萌出,逐渐竖直磨牙,使得牙冠的萌出面积增大,萌出角度接近直立;与此同时,异位萌出的磨牙与对颌牙也在逐步建立咬合关系,在经过第二阶段的手法矫正后,有2例患者的第二前磨牙有破龈萌出的迹象,PR片也显示其萌出间隙充足,牙冠已达到牙槽骨表面;此时的第一恒磨牙倾斜度已不会对第二前磨牙的萌出造成影响,且与健侧磨牙倾斜度相比,差异无统计学意义。此时患者家长坚持不进行第三阶段的治疗,因此这2例患者未进入第三阶段的隐形矫治。但是在第二阶段的手法矫正过程中,部分患者存在拔除第二乳磨牙的间隙缩窄的问题;有研究指出,当颌骨发育滞后于牙齿萌出,牙齿萌出时空间相对不足,第一恒磨牙可出现异位萌出[8]。因此,间隙缩窄也可以解释为本身间隙不足。手法矫正在辅助磨牙竖直方面的优势是显而易见的,但是在进一步远中移动磨牙方面存在力量不够精准的问题,做不到整体移动或者旋转移动。

隐形矫治在替牙期的间隙规划方面有着独特的优势,不仅可以远移磨牙为第二前磨牙开辟萌出间隙,更准确地调整磨牙位置,使之建立良好的磨牙关系;同时还可以适当扩弓,解除前牙拥挤,早期干预深覆合、深覆盖的问题;因此进入到第三阶段隐形矫治的患者,也同时伴发有其他的错颌畸形需要早期干预;隐形矫治在本研究中主要发挥了精确调整磨牙位置的作用,弥补了手法矫正的不足;但是若没有手法矫正的铺垫,即使拔除第二乳磨牙,磨牙仍然会倾斜萌出,隐形矫治器无法更好地包裹牙冠,不能真正表达矫治器中的数据,无法真正竖直磨牙,可能还会使邻牙向缺隙处倾斜,加剧间隙的丧失;由此可见,手法矫正的作用更加显著,与隐形矫治器配合使用,效果更加理想。

虽然第一磨牙异位萌出发病率较低,但早期诊断可以为患者获得更多的治疗机会和时间[9];有研究认为7～8岁是可逆性异位萌出临床诊断的年龄上限[10]。因此,在磨牙被诊断为不可逆性异位萌出后需尽早治疗,这有利于改善患者的口腔情况,帮助患者建立良好的咬合关系,恢复咀嚼功能,进一步促进颌骨的发育,减轻继承恒牙萌出间隙丧失、后段牙列拥挤以及牙弓发育不足等问题。手法矫正不仅减少了患者的支出,更是用简单的方法为患者解决了影响深远的一个口腔问题,打破了传统治疗一定保留第二乳磨牙的局限性,在异位萌出的恒磨牙治疗方面打开了新思路。手法矫正和隐形矫治都需要患者保持高度依从性和良好的口腔卫生进行配合,这也是此方法用于矫正异位萌出磨牙的又一考验。