失效模式与效应分析对重症监护病房血管导管相关血流感染风险评估

路宁维,党晓茹,郑丽华,阚天燕

血管内导管相关血流感染(CRBSI)是临床常见的医源性感染之一,感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面,给患者预后带来不利影响,以及沉重的经济负担。有资料显示,重症监护病房(ICU)中 CRBSI发病率约为0.53～7.58例次/1000导管日[1-3],有研究显示经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)导致 CRBSI[4-5]发病率约为2.00例次/1000导管日。失效模式与效应分析(FMEA)是一种前瞻性、主动性的风险评估与管理方法,通过FMEA小组成员讨论、分析某个程序或系统中出现问题的方法和原因,在问题发生前制定和采取相应措施,从而降低系统风险的发生[6-8]。本研究旨在使用FMEA管理工具,结合医院实际,开展ICU CRBSI感染风险管理,将感染风险显性、量化,防控工作前移,进而降低CRBSI发生率,保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 宁夏某综合性三级甲等医院ICU,主院区1个,分院区3个,核定床位为37张,2021年入院患者1 860人次。

1.2 风险识别和原因分析 成立FMEA小组,小组由ICU医生、护士、感染管理科专职人员组成。根据CRBSI控制管理过程中暴露出的各种隐患,对照《血管导管相关感染预防与控制指南》,深入流程的各个环节广泛采集所有的风险资料,运用查检表识别风险环节,列出潜在失效模式清单。采用头脑风暴法、按照“人、料、法、环”逐项对潜在失效模式进行原因分析。

1.3 风险分析 根据风险的发生可能性(O)、后果严重程度(S)和应对准备程度(D)3个维度建立矩阵,然后根据不同程度将3个维度分为5个等级,并确定赋值标准。FMEA小组成员按照赋值标准进行赋值,计算平均值作为最终赋值结果。

1.4 风险评价 采用优化风险优先系数(RPN)法评价风险因素的改进优先级,计算公式为RPN=S×O×D,RPN值越大,风险系数越高、影响越大,改进优先级越高,RPN≥60分的列为高风险失效原因。

1.5 风险应对和效果评价 运用头脑风暴法集思广益、制定对策,对策确认后指定责任人落实,并明确完成时间。通过对比风险管理干预前后风险因素RPN值和CRBSI感染率变化情况检验应对效果。

1.6 统计学方法 采用STATA 15.0统计软件,利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验(K-W检验)进行组间比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失效模式清单及潜在失效原因 得出可导致CRBSI发生失效模式6项,置管前、置管中和置管后各2项,见表1。按照人(医务人员、患者)、料、法、环几个原因类型进行原因分析,共得到75个原因,其中失效模式“3A导管维护和使用不规范”失效原因最多。

表1 血管导管相关血流感染的潜在失效模式及潜在失效原因

2.2 风险评价结果及应对措施 RPN≥60分的高风险失效原因共列出9个,其中“人”有5个,“法”有3个,“料”有1个。对照高风险失效原因,制定和筛选出12条应对措施。高风险失效原因、RPN值及其应对措施见表2。

表2 高风险失效原因评价结果及应对措施

2.3 实施 FMEA管理干预前后感染率的CRBSI变化 干预后较干预前感染率下降明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 干预前后血管导管相关血流感染发病情况比较

3 讨论

3.1 风险评估管理工具的应用 CRBSI发病率不容乐观,应针对感染高危因素进行预防,以降低CRBSI发病率[2]。影响患者CRBSI发生的危险因素诸多且复杂,风险评估能很好地筛选出高危因素。FEMA、层次聚类、回归分析、风险矩阵等管理工具被用于ICU多重耐药菌[9]、保洁人员手卫生[10]、整体—科室—环节[10]等感染风险评估。本研究应用FMEA进行CRBSI风险管理,不仅对每个环节进行了全面的分析,也使潜在的安全隐患显性量化,方法简单,可操作性强,改进效果显著。同时,通过学习和运用FMEA风险管理工具,能提升院感专兼职人员感控风险评估管理能力和感控风险防范意识。

3.2 血管导管血流感染的风险因素 本研究失效模式中,置管后3A导管维护和使用不规范的潜在失效原因数量最多,原因可能在于置管后导管维护操作多和时间长,发生感染的概率大,这与蒋翠婷等[11]研究结果一致,导管留置1～7 d 即可引起纤维蛋白沉积,进而形成纤维蛋白膜,为病原菌生长创造有利环境;且随着时间延长,病原菌会沿着导管迁移[11]。