郑惠伯基于以方系病运用甘露消毒丹的临证经验※

郑波,蒋飞,秦建设

(1.重庆三峡医药高等专科学校,重庆 404100;2.重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院,重庆 404100)

郑惠伯,主任医师,夔门郑氏温病流派第2代传承人,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家。夔门郑氏温病流派是三峡地区形成的学有渊源、承继得力、疗效显著、影响卓越的流派[1],至今已有4代传承,其中“郑氏温病诊疗法”被列为重庆市非物质文化遗产[2]。郑惠伯主任医师自幼耳濡目染,通读岐黄经典,法古创新,悬壶70余载,对温病的诊疗造诣颇深,创新性提出“以方系病”“以法创方”“先发制病”等理论,并将温病的辨治及遣方用药思路广泛用于内科、妇科、儿科疾病的治疗中,取得显著的疗效。现将郑惠伯主任医师基于以方系病理论运用甘露消毒丹的临证经验介绍如下,以供临床医师参考。

1 以方系病理论

在中医临床诊疗体系中,辨证论治是较具特色的内容之一。“证”是中医临床对疾病过程中不同阶段的病因、病位、病性特点的概括,体现疾病变化的本质。自秦汉以来,历代医家都在强调“证”的重要性,如异病同证、同证同法、同法同方等,其核心在于同证同方。

中医临床实际应用的方剂不可胜数,具有同一治法的方剂可能就有多个,如何在众多方剂中选择适宜的方剂来提高疗效至关重要。基于异病同治理论,在温病的临床治疗中,郑惠伯主任医师提出以方系病理论,是指在不同疾病但同证的情况下,如果掌握了针对此证的方剂,就可避免在大量方剂中费时选择。同证同法、同法同方,意味着临床中见到某证,即可直接使用对应的方剂,既可确保临床治疗效果,又可简化从辨证到选方用药的过程,郑惠伯主任医师把这种方法称为“以方系证”,而多种疾病均可导致同一证,因此也通常称为“以方系病”。这里“以方系病”之病,可以指某一种具体疾病,亦可指具有同一证的一系列疾病,但前提及核心是同证,这与“同病同证同治,异病同证同治”的中医理念一致。

以温病卫分证患者为例,就诊时一般先考虑是风温、暑温还是冬温,再分析是什么证。若属卫分证,治宜辛凉解表、疏散风热,选用辛凉解表方剂,这时可能有多个方剂可供选择。如果此时应用以方系病理论,只要见到邪在卫分,无论风温、暑温或冬温等,应用升降散或银翘散加减即可。郑惠伯主任医师经过反复分析和实践,认为升降散是治疗温邪在卫分、气分的有效方剂[3]。实际上,以方系病理论并不局限于温病,四妙勇安汤亦是郑惠伯主任医师常用方,原方用于治疗脱疽效果甚佳,对气滞血瘀、经络阻塞证疗效显著。郑惠伯主任医师运用四妙勇安汤辨证治疗类似疾病,如心绞痛、肾绞痛、肝胁血瘀绞痛等气滞血瘀、经络阻塞诸证,均获良效,证实以方系病理论应用广泛,且疗效可靠。

2 甘露消毒丹简述

甘露消毒丹最早载于《续名医类案》,曰:“时毒疠气……病从湿化者,发热目黄,胸满,丹疹,泄泻,其舌或淡白,或舌心干焦,湿邪犹在气分者,用甘露消毒丹治之。”而后温病医家王孟英将此方收录于《温热经纬》,称其是“治湿温时疫之主方”,主治湿温时疫之湿热病重证,后世《六气感证要义》《张聿青医案》《丁甘仁医案》等诸多医集中也记载该方的应用。方中茵陈清利肝胆,湿热退黄;滑石清利三焦湿热,荡涤六腑;黄芩清利肺胃之热,三者重用为君药。石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香醒脾,助君药化湿行气,共为臣药。木通利尿通淋,导湿热之邪从小便而泄;连翘、薄荷透表清热;射干清利咽喉;川贝母宣降肺气,共为佐药。诸药配伍,清利三焦湿热毒邪,共奏宣上、畅中、利下之功,体现三焦分治的原则。

甘露消毒丹除治疗温病外,还用于临床各科疾病,如李桂贤运用甘露消毒丹治疗不明原因反复发热疗效较好[4]。沈其霖运用甘露消毒丹治疗肺系疾病疗效显著[5]。成肇仁认为口腔溃疡多与湿热相关,用甘露消毒丹加减治疗,疗效可靠[6]。谢少龙以甘露消毒丹加减配合中医外治法治疗外感发热,患者退热快,疗效显著[7]。

郑惠伯主任医师认为,临床若要取得较好的疗效,可在以方系病的基础上针对不同的疾病加用不同的专用药。甘露消毒丹主要适用于湿热并重、邪留气分证,如传染性单核细胞增多症患者,中医辨证多为热毒内闭、侵袭肺胃,可加入蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄,以疏风清热、活血通便;如病毒性肺炎患者,中医辨证多为风热毒邪内蕴肺卫,可加入麻黄、苦杏仁、蝉蜕、僵蚕,以疏风清热、宣肺止咳;如病毒性肠炎腹泻患者,中医辨证多为湿热毒邪内蕴肠胃,可加入地锦草、凤尾草、木瓜、石榴皮,以清热解毒、祛湿止泻;如急性黄疸型肝炎患者,中医辨证多为湿热毒邪阻滞肝胆,可加入虎杖、板蓝根或大黄,以清热利湿解毒;热毒甚者还可再加龙胆,以清热解毒、利胆退黄。如果将针对不同疾病增加的这几味中药看成一个方,这种随病加减用药的方法也是一种以方系病的拓展应用。

3 病案举例

3.1 发热 患者,女,20岁,1978年9月10日初诊。时值夏暮季节,患者自述发热近l个月,曾求治于西医,辅助检查未见明显异常,发热原因不明,口服西药并输液对症处理,疗效欠佳,后转求中医治疗。刻下症:午后低热,时而寒热如疟,晨间汗出热退,头目眩晕,身体困倦,胸闷腹胀,舌苔白滑,脉细数。西医诊断:发热(原因待查)。中医诊断:暑湿。辨证:暑湿兼夹,郁阻少阳。治宜化浊利湿、清热解毒、和解少阳,给予甘露消毒丹加减。处方:滑石20 g(先煎),茵陈、连翘、黄芩片、柴胡、青蒿(后下)各15 g,藿香12 g,木通、石菖蒲各10 g,白豆蔻(后下)、薄荷(后下)各6 g。2剂,每日1剂,水煎服。

1978年9月13日二诊:患者服药后热退,头目眩晕、身体困倦、胸闷腹胀等症缓解,继服上方3剂。煎服法同前。

1978年9月16日三诊:患者服药后诸症基本消失。

按语:夏末之际,暑热未尽,易于夹湿,暑湿之邪易致病。叶天士曰:“长夏湿令,暑必兼湿,暑伤气分,湿亦伤气。”暑湿之邪易困脾胃,阻滞气机,甚则影响三焦气机的通利。郑惠伯主任医师认为,本案患者夏暮已发热近1个月,反推时间,病起于长夏,暑热为患,内蕴机体,故见午后低热;湿性沉重,阻滞气机,故见头晕身倦、胸闷腹胀;舌苔白滑、脉细数均为湿热内蕴之征象。暑热夹湿相搏,发为暑湿,符合甘露消毒丹湿热并重之证,故给予甘露消毒丹清热利湿解毒。因患者发热又见寒热往来之特点,此为邪阻少阳、枢机不利,《伤寒论》曰:“往来寒热……小柴胡汤主之。”故仿其意,加柴胡疏散少阳气机之郁滞,加青蒿清透少阳邪热,两药合用以和解少阳;因无明显咽肿痛或胸闷咳喘,故去原方中射干与川贝母。二诊时患者身热退、胀闷舒,说明辨证施治准确,守方继服3剂后,诸症基本消失。

3.2 伤寒 患者,男,50岁,1979年5月21日初诊。患者发热1周。查体见脾肿大,肥达反应阳性。诊断为伤寒。经氯霉素治疗后症状未减,反觉身体更倦怠。血常规检查显示:白细胞总数由9×109/L下降至3×109/L。患者惧怕患再生障碍性贫血而要求改用中药治疗。刻下症:午后身热,身体倦怠,全身酸痛,腹部胀满,不饥不食,呕恶,口不渴,舌苔黄白相兼,脉缓。西医诊断:伤寒。中医诊断:湿温。辨证:湿热并重,脾胃气滞。治宜化浊利湿、清热解毒、降逆止呕,给予甘露消毒丹加减。处方:滑石20 g(先煎),茵陈、黄芩片、连翘各15 g,藿香、木通、石菖蒲、紫苏叶、姜半夏各10 g,白豆蔻(后下)、薄荷(后下)各6 g,黄连片5 g。3剂,每日1剂,水煎服。

1979年5月24日二诊:患者服药3剂后发热消退,病情显著好转,嘱继服上方7剂。

1979年5月30日三诊:服药l周后,患者检查白细胞总数上升至5×109/L,症状消失,基本治愈。

按语:西医诊断的伤寒并非中医之伤寒,属于肠伤寒杆菌感染而引发的肠道传染性疾病,以持续发热伴肝脾肿大、白细胞降低为主要临床表现,本病归属中医“湿温”范畴,多为湿热浊邪困阻中焦,脾胃升降失司所致。患者经西药治疗后症状未减,身倦更甚,午后发热,腹胀,呕恶,脉缓,此为湿热相兼,热毒内蕴,中焦气机阻滞不通,与甘露消毒丹主治证相符。郑惠伯主任医师施以甘露消毒丹清热利湿解毒,加黄连、紫苏叶、姜半夏和胃降逆止呕;因无明显咽干、肿痛、咳喘症状,故去原方射干、川贝母。患者服药3剂后病情好转,坚持服用1周后基本痊愈。

3.3 病毒性肺炎 患者,男,30岁,1981年10月8日初诊。患者自述咳嗽、胸闷5 d,伴全身倦怠乏力,午后尤甚。血常规正常,胸部X线片提示肺纹理增粗、炎性改变。刻下症:咳嗽,胸部满闷,身体倦怠,肢体沉重,舌苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:病毒性肺炎。中医诊断:湿温。辨证:湿热郁滞,肺气失宣。治宜化浊利湿、清热解毒、宣通肺气,给予甘露消毒丹加减。处方:滑石20 g(先煎),黄芩片、连翘、茵陈、柴胡各15 g,藿香、射干、僵蚕各12 g,木通、石菖蒲、苦杏仁、蝉蜕各10 g,白豆蔻(后下)、麻黄各6 g。3剂,每日1剂,水煎服。

1981年10月11日二诊:患者服药3剂后感觉微似有汗,顿觉周身轻爽。守方再服3剂。

1981年10月15日三诊:患者服药后诸症基本消失,复查胸部X线片结果示肺部病灶消失。

按语:病毒性肺炎归属中医“温病”范畴。《温热论》曰:“温邪上受,首先犯肺。”肺宣肃失司而发咳嗽,辨证属风热犯肺者居多,但郑惠伯主任医师在临床观察中发现,部分病毒性肺炎可湿热并见,当从湿温治之。郑惠伯主任医师认为,本案患者湿邪内蕴,肺失宣肃,故见咳嗽、胸闷;湿性重浊,易阻气机,故见身体倦怠、肢体沉重;舌苔黄腻、脉濡缓均属湿热并重之征象。故给予甘露消毒丹清热利湿解毒。因患者咳嗽、胸闷明显,另加麻黄宣肺,苦杏仁降气,一宣一降,以恢复肺气之宣降,蝉蜕甘寒而宣散透发,僵蚕辛散而疏风清热,四药合用以辛凉疏散、透邪外达、宣肺止咳。因无明显咽喉干痛,故去原方中薄荷、川贝母。二诊时患者自述症状明显缓解,效不更方,继续服药3剂后诸症及肺部炎性改变均消失。

3.4 病毒性心肌炎 患儿,女,8岁,1980年9月6日初诊。时值夏末秋初,患儿起病似胃肠型感冒,后出现发热、心悸3 d,经住院检查诊断为病毒性心肌炎,因经济困难出院,来门诊要求中医治疗。刻下症:午后发热,心悸胸闷,全身倦怠,腹部胀满,不饥不食,小便色黄,舌质红,苔黄滑,脉促而滑。脉搏140次/分,心律不齐。心电图检查提示:窦性心动过速,室性期前收缩。西医诊断:病毒性心肌炎。中医诊断:湿温。辨证:湿热并重,痹阻心脉。治宜化浊利湿、清热解毒、活血通络,给予甘露消毒丹合四妙勇安汤加减。处方:茵陈、连翘、玄参、金银花各15 g,黄芩片12 g,藿香、滑石(先煎)、当归、苦参各10 g,木通8 g,石菖蒲6 g,白豆蔻(后下)、甘草片各5 g。3剂,每日1剂,水煎服。

1980年9月10日二诊:患儿服药后症状明显好转,脉搏降至105次/分。上方去苦参后再服3剂。

1980年9月13日三诊:患儿服药后症状基本消失,后以生脉散合四妙勇安汤加减继续治疗,处方:当归20 g,玄参20 g,金银花20 g,甘草片10 g,黄芪20 g,党参片20 g,麦冬15 g,五味子15 g,玉竹15 g。继续治疗,至病愈为止。

按语:病毒性心肌炎归属中医“心悸”“怔忡”范畴。古代医家认为心悸多由正气虚损,温热毒邪乘虚侵犯心脉而发,并可产生瘀血、痰浊等,属本虚标实之证[8]。本案患儿邪热内蕴,故见发热、小便黄;湿浊困重,阻滞气机,故见全身倦怠、心胸满闷、腹部胀满;舌红、苔黄滑乃湿热兼夹之征象。故郑惠伯主任医师辨为湿热并重之湿温,先给予甘露消毒丹合四妙勇安汤以化浊利湿、清热解毒、活血通络,待心率恢复正常后,去苦参;后再给予生脉散合四妙勇安汤善后调理。郑惠伯主任医师通过临床实践发现,四妙勇安汤有增加冠状动脉血流量、纠正心律失常、改善心功能的作用。如心动过速可加苦参,有调节心律失常的作用;如气阴两虚可加生脉散和黄芪。病毒性心肌炎急性期过后,郑惠伯主任医师喜用生脉散合四妙勇安汤化裁,以益气养阴、活血通络,兼清热解毒。

3.5 急性黄疸型肝炎 患者,女,20岁,1981年4月20日初诊。患者出现上腹部疼痛1周,伴畏寒、全身乏力、食纳减退、厌食油腻等症,前医按胃肠型感冒治疗5 d无效。刻下症:皮肤及巩膜黄染,倦怠乏力,纳差,舌苔白厚,脉濡数。肝功能检查:总胆红素133 μmol/L,直接胆红素171.5 μmol/L,谷丙转氨酶 200 U/L,麝香草酚浊度试验12 U。西医诊断:急性黄疸型肝炎。中医诊断:黄疸。辨证:湿热郁蒸,肝胆失疏,胆汁外溢。治宜清热祛湿、利胆退黄,给予甘露消毒丹加减。处方:茵陈、滑石(先煎)各20 g,黄芩片、连翘、栀子、虎杖各15 g,藿香12 g,木通、石菖蒲各10 g,白豆蔻(后下)6 g,大黄5 g。6剂,每日1剂,水煎服。

1981年4月26日二诊:患者服药后黄疸减轻,食欲增加,精神好转,上方去大黄,栀子和虎杖减至10 g,继服20剂。

1981年5月16日三诊:患者服药20 d后复查肝功能恢复正常,诸症消失。

按语:中医认为,本病多与湿热毒邪内蕴、肝胆疏泄不利有关,治以清热解毒、化湿利胆为主。郑惠伯主任医师治疗黄疸根据湿热郁阻肝胆脾胃的特点,参照湿温辨治湿热黄疸,常选用甘露消毒丹为基本方。郑惠伯主任医师认为,本案患者湿热内蕴肝胆,胆汁疏泄不利,故见皮肤及巩膜黄染,又有肝功能异常的表现,综合分析此为黄疸的典型特征。舌苔白厚、脉濡数为湿热内蕴之征象。故给予甘露消毒丹清热利湿解毒。治疗湿热型黄疸,郑惠伯主任医师常用栀子、虎杖配伍大黄,以加强清热祛湿、利胆退黄之功;大黄除具有利湿退黄之功外,也有泻下排毒之意,可先安未受邪之地。因无明显咽干、肿痛、咳喘症状,故去原方中薄荷、射干、川贝母。二诊时患者黄疸减轻,精神、食欲均有好转,故去大黄,同时减少栀子、虎杖用量,继续服用20剂后,热毒消、湿热祛、黄疸退,诸症自愈。

4 小结

上述发热案病机为暑邪夹湿内阻,少阳胆腑枢机不利;伤寒案病机为湿热兼夹,阻滞中焦,脾胃气滞;病毒性肺炎案病机为湿热内蕴,壅滞阻肺,肺气失于宣降;病毒性心肌炎案病机为湿热兼夹,留滞气分,痹阻心脉;急性黄疸型肝炎案病机为湿热内蕴,肝胆失于疏泄,胆汁外溢肌肤。通过分析发现,各案例虽然脏腑病位不同,但其病因病机均以湿热(暑)兼夹、内蕴脏腑为主,治宜清热化湿解毒,方用甘露消毒丹加减。郑惠伯主任医师认为,甘露消毒丹所治病证范围虽广,但病证的病因病机多为湿、热、毒邪壅滞,气机阻滞,三焦不畅,治以化湿利浊、清热解毒,宣上、畅中并用,此方可用于心、肺、脾、胃、肝、胆等多个脏腑的湿热证,与以方系病的核心思想同证同方较为契合。

郑惠伯主任医师在全面继承夔门郑氏温病流派学术思想的基础上,创新性地提出以方系病理论,以方系病在传统的异病同治的基础上还具有以下特点:反映同一治法的方剂较多,而以方系病中的“方”一般是经过临床疗效检验的相对固定的方剂,使用更加便捷;以方系病中的“病”,并不局限于中医的“病”,也可以是症状相对固定的部分西医疾病,这也是衷中参西的临床应用结果。此理论经过长期的临床实践,逐渐形成特色鲜明的温病辨治体系,为三峡地区温病的诊疗作出贡献。