腹腔镜经腹膜前疝修补术联合腹膜缝合与传统无张力修补术对腹股沟疝患者疼痛和凝血功能的影响对比

刘必胜

【摘要】 目的 探讨在腹股沟疝患者治疗中应用腹腔镜经腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）联合腹膜缝合与传统无张力修补术的临床效果及对患者疼痛、凝血功能的影响。方法 选取2021年1月—2022年12月在彭泽县人民医院接受治疗的60例腹股沟疝患者作为研究对象，按治疗方式的不同分为对照组和观察组。对照组30例应用传统无张力修补术治疗，观察组30例应用TAPP联合腹膜缝合治疗，对2组手术相关指标、疼痛程度、凝血功能和并发症发生率进行对比分析。结果 观察组与对照组相比手术时间更长，术中出血量更少，且术后首次下床活动时间和住院时间均更短（P<0.05）。观察组术后不同时间段的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法评分以及术后并发症发生率均较对照组更低（P<0.05）。与术前相比，2组术后1 d活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）与凝血酶原时间（prothrombin time，PT）均變短，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平均升高（P<0.05），但2组各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在腹股沟疝患者中应用TAPP联合腹膜缝合与传统无张力修补术，会不同程度影响到患者的凝血功能，而TAPP联合腹膜缝合更有助于减小患者手术创伤，降低术后疼痛程度及并发症发生率，加快患者身体康复。

【关键词】 腹腔镜经腹膜前疝修补术;腹膜缝合;传统无张力修补术;腹股沟疝;凝血功能

文章编号：1672-1721（2024）07-0061-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R656.2+1

腹股沟疝气是腹腔组织或脏器通过腹壁孔间隙突出体表后形成的包块，该病患者处于站立或活动状态时，包块会自行凸出甚至掉入疝囊中，同时包块体积会随着病程的延长而增大，加重患者的疼痛程度，导致患者的生活和工作受到严重影响[1]。目前，腹股沟疝气患者病情明确后主要接受手术治疗，虽然传统无张力修补术能够促进腹股沟薄弱区域的修复，有效改善患者病情，但手术创伤大，不利于预后。TAPP治疗是借助腹腔镜建立手术操作空间，修补患者腹壁，既具备微创的特点，又有利于加快患者身心恢复速度。而近期有研究发现[2]，TAPP联合腹膜缝合能够促进患者术后康复。本研究对腹股沟疝患者分别应用TAPP联合腹膜缝合、传统无张力修补术的安全有效性展开分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择彭泽县人民医院2021年1月—2022年12月接收的60例腹股沟疝患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为2组。对照组30例，男性18例，女性12例;年龄25～56岁，平均（40.24±5.36）岁;病程1～6年，平均（3.46±1.09）年。观察组30例，男性19例，女性11例;年龄25～56岁，平均（40.35±5.20）岁;病程1～6年，平均（3.45±1.10）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究已通过彭泽县人民医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[3]制定的腹股沟疝诊断标准者;患者经体格检查、临床症状判断与CT等检查确诊病情，具备手术治疗指征;患者既往无腹部手术史。

排除标准：患有腹腔感染者;存在血液系统疾病者;肝肾功能损坏严重者;患有精神障碍者;合并嵌顿性疝、绞窄性疝、复发疝、复合疝者;合并免疫缺陷疾病者。

1.2 方法

对照组应用传统无张力修补术治疗。予以患者硬膜外麻醉后协助摆放仰卧位，做4～6 cm斜切口于患者耻骨结节直至腹股沟韧带中点上方2 cm处，保证切口与腹股沟韧带平行，将皮肤与皮下切开后剥离疝囊;在患者腹横筋膜前韧带放置补片，做环形切口于上段，确保精索通过并可容纳一指空隙，将耻骨结节与下端、联合腱与内侧、腹股沟韧带与外侧缝合固定。

观察组应用TAPP联合腹膜缝合治疗。予以患者气管插管全麻处理，辅助患者保持仰卧位、头低脚高位，倾斜健侧约20°，观察孔选择脐部上缘部位进行穿刺，并置入10 mm Trcar，同时操作孔（2个）选择左侧、右侧腹直肌外缘平脐处进行穿刺，并置入5 mm Trcar，为患者建立气腹，气压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;于腹腔镜下探查腹腔，明确有无肿物、积液和破损等情况;其次确定疝部位与形态等情况，再于患侧内环口做4～6 cm弧形切口，从外侧斜向内上方钝性分离腹膜切口，待1个腹膜瓣形成后再做锐性、钝性分离处理，充分显露肌耻骨孔，并游离疝囊及分离直疝，将疝囊内翻入腹腔，在耻骨梳韧带上进行钉合固定，避免术后积液。针对较小的斜疝疝囊，需将整个疝囊完整剥离;针对较大疝囊，需先横断处理疝囊后远端旷置，男性逐步分离腹膜、精索血管和输精管，并予以精索腹壁化处理，完全分离腹膜前间隙，女性部分离断疝囊，分离腹膜前间隙，充分显露“耻骨肌孔”;若有大内环缺损情况，需要使用3-0可吸收缝合线缝合且缩窄疝环。依据腹膜前间隙直径为患者选择适合的补片，将补片卷曲处理后经10 mm Trocar置入，于耻骨肌孔将补片展开、覆盖，注意需全面覆盖斜疝、直疝与股疝区，同时对直径超过4 cm的内环用生物胶粘连固定;将气腹压力降至6～8 mmHg，经一侧腹膜瓣用提前准备的带线指针穿入，在对侧穿出后再打结，针尾部用持针器固定;于另一操作钳夹孔腹膜瓣，连续贯穿缝合，缝合至1/2时将其取出后收紧缝线，在另一半腹膜瓣应用相同的方法缝合，将缝线收紧后于另一端打结，完全关闭患者腹膜瓣;插入吸引器于腹膜间隙，待腹膜间隙残存气体吸尽后紧贴于补片上，腹膜前间隙、腹腔中积液排净后即可缝合观察口。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标。记录2组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间和住院时间。（2）术后疼痛程度。应用VAS评估术后12 h、24 h、48 h患者的疼痛程度，评分标准为0～10分，评分越高表示患者疼痛感越强烈。（3）凝血功能指标。分别于手术前、手术后1 d取患者空腹静脉血3 mL，统一进行离心处理，时间为9 min，半径为8 cm，转速为3 500 r/min，离心结束后应用希森美康CS-1300全自动凝血分析仪[纽珑实业（上海）有限公司生产]测定FIB、APTT、PT。（4）术后并发症。记录患者术后切口感染、阴囊积液和神经感觉异常等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组相对于对照组而言，手术时间显著更长，术中出血量显著更少，术后首次下床活动时间和住院时间显著更短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后疼痛程度评价

与对照组相比，观察组术后各时间段VAS评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 凝血功能指标对比

手术前，2组患者各项凝血功能指标水平对比差异无统计学意义（P>0.05）。2組手术后1 d，APTT、PT较手术前显著更短，FIB水平较手术前显著更高，差异有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 术后并发症发生情况

观察组相比于对照组的术后并发症发生率明显更低（P<0.05），见表4。

3 讨论

腹股沟疝是常见的外科疾病，男性发病率通常高于女性，多因腹横筋膜薄弱、腹腔内脏器突出体表所致，发病初期患者通常无特殊不适，或是仅出现局部胀痛感，待肿块增大后则会影响患者正常行走与活动，故需要尽快接受有效治疗[4]。目前临床针对腹股沟疝的治疗以手术为主，TAPP与传统无张力修补术均是目前临床上常用于治疗腹股沟疝患者的术式，其中TAPP具有创伤小、恢复迅速等优势，既能够修补缺损部位进行，又能够在耻骨肌孔薄弱区域形成覆盖，更符合人体腹股沟的解剖结构[5]。

国外一项研究表明[6]，TAPP手术治疗复发性腹股沟疝不但并发症发生率低，而且无复发现象，可满足患者对微创治疗的需求。本研究继续比较2组患者的相关指标，观察组手术时间长，术中出血量少，术后首次下床活动时间和住院时间明显较短，且术后不同时间段的VAS评分均更低。由此说明，TAPP联合腹膜缝合治疗尽管手术时间较长，但可减小患者机体创伤，降低出血量，并且患者疼痛感程度更轻，有助于术后恢复。传统无张力修补术采用开腹治疗，可缩短手术操作和观察时间，但由于创伤较大，患者术后存在明显的疼痛感且术后恢复较慢[7-8]。而TAPP联合腹膜缝合治疗时，需要先建立气腹，在腹腔镜下观察病灶后进行手术，故手术操作时间延长，但腹腔镜能够提供清晰的视野，引导医护人员观察腹股沟缺损组织的各项情况，正确处理疝囊，为其他组织提供保护，并减小手术操作对患者腹腔内环境造成的影响，同时进行腹膜缝合可有效促进切口愈合，显著减轻患者术后疼痛感，加快身体康复[9]。

在外科手术治疗过程中，手术操作引起的炎症、应激反应以及麻醉药物的应用均会激活患者的凝血系统，在影响患者凝血功能的同时还会增加深静脉血栓的发生风险[10]。本研究结果发现，2组治疗后1 d的APTT及PT相比于治疗前短，FIB水平相比于治疗前高，2组经过对比发现以上指标基本一致，说明2种治疗方式对患者凝血功能造成的影响相似。这可能是因为，在TAPP联合腹膜缝合实施的过程中，CO2气腹会使腹压升高，减缓患者的血流速度，在一定程度上导致细小静脉血流瘀滞，从而损伤血管内皮引起的一系列凝血反应[11]。本研究结果显示，观察组并发症发生率较对照组低。相对于传统无张力修补术而言，TAPP是基于压力学原理开展各项操作，可以实现无张力修补的治疗过程，且腹腔镜发挥的辅助作用可以避免手术操作对腹壁血管和神经造成的损伤，在改善患者症状的同时能够减少并发症的发生[12]。同时，术毕应用两针法进行腹膜缝合，放置补片后有助于加快组织生长速度，再加上补片固定于腹股沟缺损区，能够形成腹股沟管后壁，预防腹膜撕裂与疝复发。

综上所述，在腹股沟疝患者治疗中应用TAPP联合腹膜缝合、传统无张力修补术均会对患者凝血功能造成影响，但前者具有术后疼痛轻与并发症少的优势，值得推广。

参考文献

[1] 张昕，顾远辉，李小飞，等.腹腔镜TAPP术和“两针”连续腹膜缝合技术在腹股沟疝修补术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2021，24（5）：357-359，363.

[2] 王福保.成人腹股沟斜疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的治疗效果研究[J].河南外科学杂志，2021，27（2）：96-97.

[3] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会，疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华消化外科杂志，2018，17（7）：645-648.

[4] 李瑞斌，吴攀，万智恒.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术在腹股沟疝无张力修补中的应用[J].中国普通外科杂志，2020，29（10）：1275-1279.

[5] 魏寇准，余磊，张卫东，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效观察[J].皖南医学院学报，2020，39（3）：253-255，259.

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[6] LYDEKING L，JOHANSEN N，OEHLENSCHLGER J，et al.Re-recurrence and pain 12 years after laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） or Lichtenstein's repair for a recurrent inguinal hernia：a multi-centre single-blinded randomised clinical trial[J].Hernia，2020，24（4）：787-792.

[7] 何苗，曾心雨，刘杰锋.腹腔镜腹膜前疝修补和全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的优劣比较[J].中国现代手术学杂志，2020，24（1）：71-75.

[8] 王克诚，徐樊，姜飚.传统开放式修补术与腹腔镜无张力修补术治疗腹股沟疝的临床应用对比分析[J].解放军医药杂志，2020，32（8）：66-69.

[9] 王伟，赵宇斌.TAPP与传统腹股沟疝无张力修补术对成人腹股沟疝手术应激及疼痛影响的对比研究[J].医学临床研究，2021，38（4）：504-507.

[10] 吴振阳.无张力疝修补术在老年腹股沟疝治疗中的应用及价值研究[J].中国现代药物应用，2020，14（4）：73-75.

[11] CARUSO R，VICENTE E，QUIJANO Y，et al.Review with video of a laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） repair for giant inguinoscrotal hernia[J].Int J Surg Case Rep，2020（76）：549-551.

[12] 吕承刚，刘良超，王亚东，等.腹腔镜经腹膜前疝修补术与疝环充填式无张力修补术治疗成人腹股沟疝的临床预后对比分析[J].中国医药导报，2021，18（26）：121-124.

（编辑：许 琪）