广州市耐多药肺结核患者自付医疗费用及影响因素分析

李雪秋 邝浩斌 王挺 闵飞 陶岚 曹细惠 李祥 刘国标

结核病是严重危害人类健康的传染病,其中耐药结核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)更是结核病防治重点中的难点。耐多药结核病(multi-drug resistant tuberculosis,MDR-TB)是指由结核分枝杆菌引起的至少同时对异烟肼和利福平耐药的疾病[1]。2023年WHO报告显示,全球估算新发肺结核患者1060万例,有41万例患有耐多药或利福平耐药结核病(multidrug-resistant/rifampicinresistant tuberculosis,MDR/RR-TB),其中仅有约2/5的患者接受了治疗[2]。MDR-TB具有治疗疗程长、不良反应多、疾病经济负担重、治疗成功率低、复发率和病亡率高的特点[3],不仅给患者和社会带来了沉重的经济负担,也给各国结核病防控带来了巨大压力。本研究对广州地区报告的284例耐多药肺结核患者自付医疗费用及影响因素进行探讨,旨在为规范MDR-TB诊疗、强化健康管理、优化医疗报销政策提供依据。

资料和方法

一、研究对象

广州市胸科医院为广州市唯一的耐多药肺结核定点医疗机构,即广州市发现的耐多药肺结核患者须转诊到广州市胸科医院进行治疗。本研究以2020年1月1日至2022年12月31日在广州市胸科医院经药物敏感性试验 (简称“药敏试验”) 确诊为MDR-TB并在耐多药专科门诊接受治疗的284例患者为研究对象。其中156例完成疗程,128例在治疗中。本研究经广州市胸科医院伦理委员会批准(审批号201965),所有患者均签署了知情同意书。收集患者人口学特征及临床诊疗数据。纳入标准:(1)MDR-TB:结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药[1];(2)年龄≥18岁;(3)能进行正常交流和书写;(4)未患有癫痫或未使用精神药物或镇静药物。排除标准:(1)不能提供完整个人相关信息;(2)非规范治疗;(3)死亡或失访;(4)问卷信息缺失严重;(5)不能配合调查随访。

二、研究方法

1.调查方法:采用自行设计的调查问卷对研究对象通过面对面或电话形式进行耐多药肺结核相关因素调查。

2.调查内容:问卷主要内容包括患者的社会人口学特征、服药诊疗情况等。

3.费用收集:通过医院信息系统收集患者的自付医疗费用(如实验室检查费、抗结核药品费、非抗结核药品费、住院费、挂号费及其他医疗费用)。社会基本医疗保险报销费用和户籍患者专项经费报销费用不计算在内。在治疗中的患者采用WHO推荐计算方法[4],按照每例MDR-TB患者治疗24个月的治疗规范,患者后续的自付医疗费用根据患者已产生的月均自付医疗费用乘以未来需要治疗的月份;强化期的结核病患者,以个人强化期费用的日平均值乘以余下月份换算成天数计算补齐强化期疗程。继续期患者,以个人继续期的日平均费用乘以余下月份换算成天数计算补齐继续期疗程。若无此类费用,则继续期计算方法同强化期患者。

三、耐药患者保障政策

(1)广州市设有MDR-TB专项资金。凡是来广州市结核病防治机构就诊的MDR-TB高危人群(含户籍和非户籍患者)都要进行免费耐多药筛查,包括3次痰涂片检查、1次痰培养联合药敏试验和(或)1次分子生物学诊断技术检查(GeneXpert MTR/RIF检测)。(2)门诊治疗期间,免费复查痰涂片和痰培养、胸部X线摄片、血尿常规、血生化、促甲状腺素、心电图等检查项目。免费抗结核治疗药品由医院统一采购,按照患者就诊医师、主任制定的诊疗方案提供给患者所需的免费药品。

四、管理措施

(1)广州市胸科医院设有耐多药专科诊室和病案室,由指定耐多药专科医师和护士随诊。(2)广州市胸科医院统一进行菌株的鉴定和药敏试验检测。(3)药敏试验结果显示对异烟肼和利福平同时耐药者,由耐多药专科诊室的人员登记在耐多药患者专门档案,并由专职负责护士通知患者到广州市胸科医院接受诊疗。户籍患者病历和非户籍患者病历统一保管在广州市胸科医院耐多药专门病案室,由专人负责,定期提醒患者按时复诊,并及时录入随诊数据。(4)耐多药肺结核诊断参照《耐药结核病化学治疗指南(2015)》[5],MDR-TB患者的治疗参照WHO制定的《耐多药肺结核防治管理工作方案》[6]。

五、有关定义

1.自付医疗费用:结核病患者从出现症状到治疗结束因结核病所致医药相关的自付费用,包括门诊和住院相关的挂号、检查、药品和治疗等费用。

2.规范治疗:MDR-TB患者的治疗依照《耐多药肺结核防治管理工作方案》[6]的要求,以MDR-TB标准化治疗方案:6Z-Km(Am,Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto,疗程24个月(Z:吡嗪酰胺;Km:卡那霉素;Am:阿米卡星;Cm:卷曲霉素;Lfx:左氧氟沙星;Mfx:莫西沙星;Cs:环丝氨酸;PAS:对氨基水杨酸;E:乙胺丁醇;Pto:丙硫异烟胺)。治疗过程中,如果出现不良反应,经处理不能缓解或出现新的耐药情况,必须更换标准化治疗方案中的药物时,替代原则如下:(1)口服药物需替代时,在提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物;例如E、Cs等;(2)Km需替代时,使用Am或Cm;(3)若Lfx耐药,可使用Mfx替代;(4)如果PAS出现不良反应,用E替代;(5)如果前4组药物不能组成有效方案,可以选用第5组药物组成有效方案。主治医生拟定方案后,由诊疗专家组进行研究审核。患者按照诊疗方案在广州市胸科医院接受治疗服药和随访检查。

3.MDR-TB高危人群:(1)初治失败患者;(2)复发与返回复治的患者;(3)慢性排菌患者和(或)复治失败患者;(4)治疗2个月或3个月末痰涂片镜检仍阳性的初治涂阳患者;(5)与MDR-TB患者接触密切的涂阳肺结核患者。

六、统计学处理

采用EpiData 3.1软件对问卷内容进行双录入,应用SAS 9.4软件对数据进行分析。连续型变量直接医疗费用采用中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]描述,分类变量采用“频数和率(%)”进行描述。两组间比较采用Wilcoxon秩和检验,两组以上的组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。分别采用逐步多重线性回归分析方法和二分类logistic回归分析患者人口学特征和治疗情况等因素对自付医疗费用的影响。检验水准α=0.05。

结 果

一、MDR-TB患者的基本情况

284例MDR-TB患者,年龄18～73岁;男性161例,女性123例;广州市户籍175例,非广州市户籍109例;全程面视服药81例,自服药203例;初治161例,复治123例;住院治疗241例,非住院治疗43例。详见表1。

表1 284例MDR-TB患者人口学特征及诊疗情况

二、MDR-TB患者的自付医疗费用及影响因素分析

1.MDR-TB患者自付医疗费用构成:284例MDR-TB患者自付医疗费用中位数(四分位数)为99 927.25(40 136.45, 202 526.91)元,前3位为抗结核药品费、实验室检查费和非抗结核药品费,对应中位数(四分位数)分别为46 676.27(5590.92, 150 869.86)元、22 130.59(15 609.23, 31 417.06)元、12 751.68(7977.07, 19 418.64)元。详见表2。

表2 MDR-TB患者自付医疗费用构成情况

2.MDR-TB患者的自付医疗费用单因素分析:家庭年收入≥15万元的患者自付医疗费用显著高于家庭年收入<15万元的患者(Z=9.967,P<0.001);非广州户籍的患者自付医疗费用显著高于广州户籍患者(Z=1.572,P=0.041);教育程度不同的患者自付医疗费用差异有统计学意义(χ2=6.085,P=0.027)。详见表3。

表3 不同人口学特征MDR-TB患者的自付医疗费用情况

诊疗情况方面,自服药患者自付医疗费用显著高于全程面视服药患者(Z=10.017,P<0.001);不规则服药患者自付医疗费用显著高于规则服药患者(Z=4.106,P<0.001);复治患者自付医疗费用显著高于初治患者(Z=2.134,P=0.006);有药物不良反应的患者自付医疗费用显著高于无药物不良反应的患者(Z=5.114,P<0.001);使用利奈唑胺的患者自付医疗费用显著高于未使用的患者(Z=11.986,P<0.001);住院治疗患者自付医疗费用显著高于非住院治疗患者(Z=6.536,P<0.001)。详见表4。

表4 不同诊疗情况MDR-TB患者的自付医疗费用情况

3.MDR-TB患者的自付医疗费用多因素分析:对患者的自付医疗费用进行自然对数e转换后,建立多重线性回归模型,采用逐步法筛选变量。经过筛选后,最终纳入了户籍情况、服药管理方式、药物不良反应、使用利奈唑胺情况、住院治疗等5个变量。最终模型的R2=0.752,F=110.73,P<0.001。详见表5。

表5 自付医疗费用影响因素逐步多重线性回归分析

讨 论

本研究中耐多药肺结核患者的例均自付医疗费用为124 276.72元,中位数为99 927.25元,高于邝浩斌等[7]有关2014—2019年广州市MDR-TB患者研究结果。一方面可能是由于研究对象纳入的时间不一致。另一方面,耐多药患者由于对部分或全部一线抗结核药耐药,只能使用价格较高的二线抗结核药进行治疗。自2018年WHO将利奈唑胺列为抗结核A组药物后,临床上越来越普遍使用利奈唑胺治疗MDR-TB患者。利奈唑胺的价格较高,本研究纳入的MDR-TB患者59.86%使用了此药物,这也导致使用抗结核药品的费用是自付医疗费用的主要构成部分,高达63.27%。此外,需要引起重视的是本研究得出的自付医疗费用亦高于广东省整体水平[8]。这提示,要进一步增大政府防治经费投入,加大对MDR-TB疾病的补贴力度,拓宽医疗保险报销范围。要强化基层和综合医疗机构转诊,扩大DR-TB 免费诊疗范围,要提高患者治疗的依从性,重点加强全程规范治疗。

非广州市户籍患者自付医疗费用显著高于广州市户籍患者,这与多数研究结果相似[4,7]。不同户籍患者医保政策、经济水平和就医观念不同,进而影响患者自付医疗费用[9]。户籍患者能享受到广州市为耐多药患者提供的每例约9.91万元费用减免政策[10],大幅降低了其自付医疗费用。使用利奈唑胺是MDR-TB患者自付医疗费用的危险因素,这与叶家利等[11]研究报道相近。2020年12月起,利奈唑胺的价格大幅下调,降至每盒281元,降幅高达91%,大大减轻了MDR-TB患者的自付医疗费用。

有药物不良反应是MDR-TB患者自付医疗费用增加的危险因素,这与研究预期和临床实践相符,患者出现药物不良反应需要额外进行对症治疗,医疗费用随之增加。本研究还发现,全程面视服药管理方式可显著降低患者的自付医疗费用。对MDR-TB患者服药进行有效管理是患者治疗成功的保护因素[12],提示服药管理对结核病的治疗起积极作用。

本研究中,单因素分析差异有统计学意义的因素如家庭收入、教育程度、患者登记分类、不规则服药情况等均没有纳入多因素回归模型,其中患者登记分类情况等在既往研究中有过报道,需要进一步扩大样本量、延长调查时间进行跟踪验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李雪秋:调查设计、数据采集与统计分析、论文撰写;邝浩斌:患者纳入、采集数据、论文撰写指导;王挺、闵飞、陶岚、曹细惠、李祥:采集数据;刘国标:数据分析及论文撰写指导