乳腺癌改良根治术中发生低体温风险列线图预测模型的构建

汪倩倩,王 水,严丽洁 （南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院麻醉手术科，江苏 南京 210000）

随着乳腺癌防治知识的普及，人们健康意识不断提高，乳腺癌早期发现率呈逐年升高趋势，且趋于年轻化[1]。据调查数据显示，乳腺癌在女性癌症中占24.2%，居首位，我国女性乳腺癌年发病例数约30.4万例[2-3]。目前根治术是乳腺癌的标准治疗方法，可控制病情，延缓肿瘤进展，然而手术会造成乳房缺失，破坏身体完整性，同时也会出现上肢活动无力、压力性损伤和术中低体温等并发症，且术中低体温发生率较高，为30%～50%[4-7]。术中低体温是指在麻醉和手术期间体温低于36 ℃，可引起呼吸抑制、术后寒战，并影响患者术后苏醒和凝血功能，增加切口感染风险及延长术后住院时间[8]。因此，预防术中低体温对于提高手术疗效，确保患者安全具有重要意义。近年来，国内外学者对乳腺癌患者术中发生低体温进行了研究[7,9]，但多聚焦术中低体温的危险因素分析、保温设备应用及护理干预等方面，目前未见相关风险预测模型的研究报道。列线图是一种在Logistic回归分析基础上构建的预测评分系统，其能够利用数据可视化技术快速评估临床不良事件发生风险，近年来被广泛应用于医学领域，可预测患者疾病的发生率、进展风险及预后等[10]。基于此，本研究通过收集乳腺癌改良根治术患者相关临床资料，分析乳腺癌改良根治术中发生低体温的危险因素，并构建预测风险列线图模型，旨在为临床防预工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020 年4 月至2023 年3 月我院收治的383 例乳腺癌改良根治术患者的临床资料，以术中是否发生低体温将患者分为低体温组（n=58）和正常组（n=325）。红外线耳温枪测量患者进入手术室时、实施麻醉后、手术开始时鼓膜温度，手术开始后每隔15 min测量鼓膜温度至手术结束，任一时间点鼓膜温度<36 ℃视为低体温。本研究经我院伦理委员会审批（2019LL122）。纳入标准：①符合乳腺癌的诊断标准[11]，且经病理学检查确诊；②年龄≥18 岁；③具备手术指征，均行乳腺癌改良根治术治疗。排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②临床资料不全；③术前意识不清，无法正常沟通交流；④术前3 d 体温>38 ℃或<35.0 ℃；⑤TNM分期>Ⅲ期；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过医院病历系统收集患者年龄、BMI（18.5~23.9 kg/m2为正常）、合并症（糖尿病、甲状腺功能减退、高血压）、术前禁食时间、麻醉方式、术前基础体温（术前在等待区腋下温度36~37 ℃为正常）、术前心率、术中室温、手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中输液量、术中冲洗量、术中使用保温毯、术前贫血、术前营养不良等资料。

1.2.2 质量控制 统一培训参与研究的调查员，保证研究的一致性，并要求其熟练掌握电子病历系统使用方法和调查表填写方法。手术室温度通过手术室温湿度控制系统获取，患者一般资料通过电子病历系统获取。在手术结束时完成每一份调查表，由专人保管并抽取其中15%患者数据进行复核。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 26.0 软件进行分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选影响因素。采用R 4.3.0 软件制作列线图，以Bootstrap法（重复抽样1 000次）进行内部验证，计算一致性指数（C-index），采用Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验评价拟合程度；绘制校准曲线评估预测效能；采用受试者工作特征曲线分析预测价值，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）；绘制决策曲线评价临床有效性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

2 组患者年龄、BMI、术前禁食时间、合并糖尿病、麻醉方式、术前心率、合并高血压、术中冲洗量、术中使用保温毯、术前贫血、术前营养不良等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），而2 组患者甲状腺功能减退、术前基础体温、术中室温、手术时间、术中出血量、麻醉时间、术中输液量等资料比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 患者临床资料比较[例（%）]

2.2 Logistic回归分析

以甲状腺功能减退、术前基础体温、术中室温、手术时间、术中出血量、麻醉时间、术中输液量为自变量，以术中是否发生低体温为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，甲状腺功能减退、术前基础体温异常、术中室温<23 ℃、手术时间>2 h、麻醉时间>3 h、术中输液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治术中发生低体温的独立危险因素（P<0.05），见表2~3。

表2 变量赋值表

表3 术中发生低体温的危险因素分析

2.3 列线图模型的建立、评价和验证

2.3.1 列线图模型的建立 将Logistic回归分析中筛选出的6 项危险因素单独列出并以评分的形式量化，建立乳腺癌改良根治术中发生低体温的列线图模型，其中术中输液量>1 500 mL 为100 分，甲状腺功能减退为93 分，麻醉时间>3 h 为85 分，术中室温<23 ℃为84 分，手术时间>2 h 为79 分，术前基础体温异常75分，总分516分，见图1。

图1 预测乳腺癌改良根治术中发生低体温的列线图模型

2.3.2 列线图模型的评价和验证 列线图内部验证结果显示，C-index为0.834（95%CI：0.802~0.866），接近于1，说明列线图区分度较好；校正曲线趋近于理想曲线，说明预测准确性良好；H-L拟合优度检验结果χ2=11.854，P=0.078，说明列线图拟合效果较好；内部验证的AUC为0.812（95%CI：0.784~0.840），说明列线图的预测效能较高；决策曲线显示，阈值概率在5%~70%时，净获益值较高，见图2。

图2 列线图模型的评价和验证

3 讨论

人体核心温度来源于物质代谢过程所释放出来的能量，主要是指人体中枢神经、腹腔和胸腔的温度[12]。乳腺癌患者术中发生低体温会引发术中寒战，刺激神经系统释放糖皮质激素、儿茶酚胺等物质，导致心动过速、心律异常、呼吸抑制等一系列并发症，从而降低舒适度；此外，低体温亦可降低凝血物质活性和血小板功能，导致凝血功能异常，增加术中出血量，造成细胞功能受损、代谢紊乱，延缓伤口愈合，增加手术切口感染风险，延长住院时间，从而影响手术治疗效果[7,13]。Motamed 等[14]研究发现，2015 年至2019 年乳腺癌术中低体温的平均发生率为21%；Chishom 等[15]发现，在乳房重建手术中患者低体温发生率为35.7%。本研究乳腺癌改良根治术中低体温发生率为15.14%(58/383)，低于上述文献报道，可能与地域、医院等级、疾病状况、治疗内容、样本量抽样方式等不同有关。因此，临床迫切需要一种可靠的预测模型对相关风险进行早期定量评估，实现早发现、早预防的目的。

本研究发现，甲状腺功能减退、术前基础体温异常、术中室温<23 ℃、手术时间>2 h、麻醉时间>3 h、术中输液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治术中发生低体温的独立危险因素。人体能量代谢与甲状腺功能密切相关，甲状腺功能可影响机体产热与散热过程，而发生低体温是因自身产热和散热失衡所致[16]。故而患者应尽早接受主动保温，如控制室温、输液加温、增加盖被和使用保温毯等，以防止低体温的发生。方敏等[17]研究发现，手术开始时基础体温低是术中发生低体温的危险因素，这可能是麻醉后热量再分布导致，麻醉药物会扩张外周血管，抑制中枢体温调节反应，导致人体核心热量被带至外周，使核心体温与体表温度的差异较大，形成热量再分布。人体与环境时刻进行热量交换，人体主要通过蒸发、对流、传导和辐射等方式散热，手术室温度较低会增加乳腺癌患者体表温度与环境之间的辐射及对流，使外周血管扩张，导致机体散热量超过产热量，从而导致核心体温降低[18]。因此，术前应避免手术室温度过低，缩小患者体温与环境温度的差异，减少热量损失。手术时间越长，则躯体暴露时间越长，长时间、大面积散热会影响机体代谢；同时，皮肤消毒、脏器热蒸发和空气对流等均会进一步加快机体温度散失，导致体温下降[19]。本研究中麻醉时间>3 h是乳腺癌改良根治术中发生低体温的危险因素，与普鹰等[8]的研究结论一致。研究表明，麻醉药物会削弱机体自主神经系统对体温的调节能力，导致人体温觉反应阈值升高和冷觉反应阈值降低，进而影响循环和代谢功能[20]。麻醉后人体无法根据所处环境调节体温，使核心热量转移至外周，且长时间处于麻醉状态也会增加额外的机体热量消耗，引发低体温。龙汉秋等[21]研究发现，静脉总入量>1 500 mL，则发生低体温的风险提升1.556倍。术中静脉输注药物或血液制品时，人体通常处于低温对流环境中，会产生“冷稀释”效应，核心体温降低，机体散热增加，同时引起发冷、寒战等不适症状[22]。

列线图是一种用于评估患者疾病预后变化情况的可视化数学模型，相较于传统的回归方程模型，其可以根据患者的个体情况，准确地预测疾病演变的可能性，有助于临床决策[23]。本研究构建的列线图模型将繁琐的变量数据信息直观地展现在一个二维平面上，且具备定量化术后低体温发生风险的能力，使用者可通过对列线图中的评分轴作垂直线以获取单项变量赋分值，再利用总分值点对风险轴作垂直线以获取预测风险值，具有较强的临床实操性[24]。此外，为了避免列线图模型过度拟合，增强实用性，本研究对列线图进行了验证，结果显示，列线图区分度较好（C-index为0.834），拟合效果较好（χ2=11.854，P=0.078），校正曲线趋近于理想曲线，预测效能较高（AUC=0.812），阈值概率在5%~70%时，净获益值较高。以上结果均说明本研究建立的列线图预测效能良好，临床实用价值高，有助于临床提前干预，从而提高患者整体治疗效果，提高医疗资源的利用率，为医护人员减负。

综上，本研究构建的列线图可准确地预测乳腺癌改良根治术中低体温发生的风险，有助于临床早发现、早预防，从而改善预后。本研究也存在一些不足：变量纳入可能不全，期待未来引入更多的指标进行分析，以便进一步丰富预测变量；为回顾性研究，病例来源于单中心，可能存在选择偏倚；此外，未对模型进行外部验证。期待今后扩大样本量，进行更多的临床试验加以验证，以获得更准确和稳定的预测模型。