多导睡眠图辅助药物诱导睡眠内镜正压呼吸机压力滴定的操作要点

刘丹 万南生 王杰 句仁华 谢巍 田羽 冯靖

摘要：识别阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者上气道阻塞和狭窄情况对于决定后续治疗方案至关重要。药物诱导睡眠内镜（DISE）是可提供OSA患者麻醉后“睡眠”状态时上呼吸道解剖学结构的三维可视化评估技术，通过内镜安全而快速地观察上呼吸道阻塞及塌陷的动态情况，为制定手术方案、进行气道正压（PAP）干预治疗等提供重要参考。在多导睡眠图（PSG）辅助下，DISE对优化OSA个体化治疗方案发挥重要作用。该文介绍了多导睡眠图辅助药物诱导睡眠内镜正压呼吸机压力滴定的操作要点。

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；正压呼吸；多道睡眠描记术；药物诱导睡眠内镜

中图分类号：R563 文献标志码：A DOI：10.11958/20231612

Technical operating points of polysomnography-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration

LIU Dan， WAN Nansheng， WANG Jie， JU Renhua， XIE Wei， TIAN Yu， FENG Jing△

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

△Corresponding Author E-mail： zyyhxkfj@126.com

Abstract： Recognizing upper airway obstruction and stenosis is critical to determine the subsequent treatment options in patients with obstructive sleep apnea （OSA）. Drug-induced sleep endoscopy （DISE） is a 3D visual evaluation technology for the anatomical structure of the upper respiratory tract of OSA patients during "sleeping" state after being anesthetized. The dynamic situation of upper respiratory tract obstruction and collapse can be observed safely and quickly through endoscopy， which provides important reference for formulating surgical methods and positive airway pressure （PAP） intervention treatments. With the assistance of polysomnography （PSG）， DISE plays an important role in optimizing individualized treatment plans for OSA. The present article introduces the technical operating points of PSG-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration.

Key words： sleep apnea syndromes; positive-pressure respiration; polysomnography; drug-induced sleep endoscopy

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以夜间反复出现上气道塌陷为特征的疾病。识别OSA患者上气道塌陷特征对明确OSA发生机制以及个体化治疗至关重要［1］。药物诱导睡眠内镜检查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是通过给予患者麻醉药物模拟睡眠状态，使用内窥镜动态观察患者“睡眠”状态时上气道解剖、阻塞部位以及肌肉塌陷情况的检查［2］。区别于多导睡眠监测（polysomnography，PSG），DISE可在接近生理睡眠状态下进行动态检查中，可视化解读OSA病因的异质性［3］。对于经气道正压（positive airway pressure，PAP）治疗失败的患者，可考虑上呼吸道手术，决定手术方式时，可以进行DISE［4］。与清醒评估相比，DISE改变了大约50% OSA患者的手术治疗计划［5-6］。基于DISE的OSA发病机制及创新治疗方法被不断探索［7-8］。笔者将PSG辅助DISE应用于OSA的可视化诊断及评估，继而在DISE直视下进行PAP压力滴定，以帮助制定OSA患者个体化治疗方案。现就多导睡眠图辅助药物诱导睡眠内镜正压呼吸机压力滴定（polysomnography-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration，PSG DISE PAP）的技术操作要点进行介绍。

1 适用范围

DISE用于评估OSA和鼾症患者的上呼吸道狭窄和阻塞的层面位置、阻塞模式、阻塞程度，并且可用于寻找潜在的治疗方案和特定治疗方案失败的潜在原因，尤其多用于评估OSA患者PAP治疗失败后的替代方案，如上呼吸道手术、口腔矫治器治疗、体位治疗或不同治疗方式的组合，以及手术方式。DISE的检测结果与手术效果密切相关，并可揭示PAP失败、效果不佳或耐受不良的局部解剖学原因。经PSG辅助，DISE可进一步帮助分析包括中枢性睡眠呼吸暂停在内的多种非阻塞性睡眠呼吸障碍，同时保证了DISE检查中患者处于合适的睡眠深度。PSG DISE PAP可在进行DISE检查的同时进行OSA患者的压力滴定，即PAP治疗，指导进一步的治疗方案选择。

2 禁忌证

绝对禁忌证主要是美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，即合并严重系统疾病，丧失日常活动能力，且面临生命威胁；妊娠和既往对睡眠诱导药物有过敏史患者。相对禁忌证包括病态肥胖和扁桃体Ⅲ度肥大。

3 设备与人员

操作间要求具备PSG DISE PAP操作过程相关的设备和药物，并可实现寂静和黑暗的环境以模拟夜间睡眠状态；可以是手术室、内镜室或装有监测、急救和复苏设备的其他诊室。所需设备包括便携式或固定式PSG，氧饱和度监测仪建议与PSG所配备的血氧、心电图和血压监测同时使用。直径为4 mm或更细的呼吸内镜系统。其他用品和设备还包括实时经皮二氧化碳检测仪、输液泵或靶控输液设备、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测仪，BIS推荐值为50～60。记录媒体（带或不带音频）和播放设备。可用于滴定的正压呼吸机，建议兼具持续气道正压通气和双水平气道正压通气的功能，其最高工作压力为25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），附带的面罩和管路。执行呼吸内镜检查操作的临床医生可以是呼吸科医生或是受过专业培训的内镜医生；麻醉师或经过专业培训的人员负责监护患者，必要时前托下颌或操作复苏球囊等以保证患者呼吸顺畅，记录操作过程和结果；一名助手负责术前佩戴PSG导联，术中进行必要的体位操作，如合口、下颌前移、头部旋转等，同时负责安装和调节PAP设备。

4 术前准备要点

4.1 术前局部麻醉 因操作中会更换进镜鼻道，故对双侧鼻道均进行局部麻醉。患者取平卧位，每侧鼻道以注射器滴注2%利多卡因溶液1～2 mL。少量表面麻醉溶液流至咽部后，嘱患者咳出或咽下。为客观评价鼻腔情况，不建议使用鼻黏膜减充血剂。

4.2 保证进镜通畅 佩戴PSG导联时应预先调整好鼻气流导管和热敏电阻位置，避免插入鼻孔过深，影响镜身经过患者所佩戴的口鼻面罩孔道后的角度调节，尤其是插镜侧的鼻孔不能妨碍镜身推进。

4.3 患者准备 术前预先把连接好呼吸机面罩的头带压在头下，避免患者入睡后佩戴安置面罩时过度移动其头部。建议术前将患者双上肢腕部绑好约束带。

4.4 内镜规格 奥林巴斯P260F内镜（先端直径4.0 mm）或MP290内镜（先端直径3.7 mm）较适合进行DISE检查。内镜过细过软可致吸引不便，且在血氧过低而无呼吸恢复迹象时，不能前推翘起过度塌陷的组织来暂时恢复气道通畅，影响患者安全。内镜过粗过硬时，影响患者的上气道解剖结构，导致检查结果不准确。

5 基本操作过程

5.1 DISE前评分 鼻腔局部麻醉后，留取清醒安静平卧状态下上气道基线图像，纳入双鼻腔信息。笔者推荐使用结合“腭咽、口咽侧壁、舌根和会厌（VOTE）评分”［2］的FENGs n-VOTE评分。0分：内镜经后鼻道或中鼻道可通畅通过，无阻力感；1分：在镜身推进中，阻力感较大，患者有明显疼痛、喷嚏等不适，但可耐受，最终可以通过；2分：无论经后鼻道还是中鼻道，均可见其明显狭窄，以内镜反复尝试，均不能耐受或不能通过。对左、右侧鼻腔分别进行评分。如双侧鼻腔均评2分，常规PSG DISE PAP较难完成，须更换超细内镜或经口进镜；经口进镜需佩戴特殊开口器，但难以模拟自然睡眠状态，检查报告中应给予特殊说明。

5.2 DISE过程 佩戴PSG导联后，用咪达唑仑或丙泊酚进行麻醉诱导，维持患者处于2期、3期睡眠或维持BIS于50～60，进镜进行上气道DISE检查并留取图像，再次进行VOTE评分评估上气道塌陷情况，并与清醒状态对比。

5.3 PAP滴定 PSG DISE检查后，佩戴面罩，连接PAP设备，进行PSG DISE PAP，滴定合适呼吸机压力，达到满意参数后，关机重启进行测试，确认滴定压力。

6 操作过程技术要点

6.1 术中必要局麻 患者鼻甲肥大或鼻中隔偏曲时，镜身推进阻力较大，尽管术前以2%利多卡因溶液对鼻道进行了局部麻醉，依然可能引起患者疼痛、觉醒、喷嚏、体动等反应。此时应中止推镜，经过P260F或MP290治疗孔道于鼻腔局部再滴注2%利多卡因溶液1 mL，10～20 s后再行向前推镜。

6.2 恰当睡眠深度 在PSG DISE PAP时，单纯使用咪达唑仑很难获得满意的镇静效果，大部分患者需要应用丙泊酚才能进入2期以上睡眠深度并完成压力滴定。一般先弹丸式静脉注射咪达唑仑，每2～5 min依次注射3 mg、2 mg、1 mg咪达唑仑。如不能达到2期以上睡眠深度，再弹丸式静脉注射丙泊酚2～3 mL（20～30 mg），后用注射泵以20～35 mL（200～350 mg）/h静脉滴注维持。一旦维持效果不佳，再以弹丸式补充静脉注射丙泊酚1～2 mL（10～20 mg）。直至达到满意的睡眠状态。在PSG DISE PAP滴定过程中，调整咪达唑仑和丙泊酚用量，始终维持患者处于2、3期睡眠或维持BIS于50～60。

6.3 睡眠深度实时监测 有条件的中心应当联合应用便携PSG和BIS监测仪，相互印证、调整，给予术者较全面的睡眠状态参数。

6.4 观察周期 从打鼾或阻塞（呼吸不足或呼吸暂停）与氧气去饱和到恢复呼吸的完整而稳定的循环称为一个完整呼吸周期。建议每个操作节点记录2个完整呼吸周期。操作节点不仅包括注射給药的监测过程，还包括每次调整PAP压力以后。

6.5 恰当控制漏气量 在PSG DISE PAP滴定过程中，控制漏气量是滴定成功的关键。随着滴定压力的增高和内镜的插入，漏气量会持续增多。PSG DISE PAP合适的漏气量应维持在30～40 L/min，漏气量超过50 L/min时，滴定很难准确完成。漏气量控制有如下方法：（1）术前准备纸质医用胶带用于粘贴封堵，术者可以部分或完全粘贴封堵呼出阀或呼出网孔，借此调节PSG DISE PAP过程中呼出阀或呼出网孔的漏气量。术毕以酒精棉球擦拭清理残留在面罩表面的胶带。（2）口鼻面罩具备2个氧气接孔，外面用联体的胶垫封堵。用电钻打掉其中一个氧气接孔，在该侧胶垫上再以细电钻打一个允许4 mm内镜通过的孔道，以减少PSG DISE PAP过程中内镜插入时的漏气量。在内镜未插入时，封堵该侧原氧气接孔位置以防止呼吸机漏气。（3）调节头带是PSG DISE PAP过程中最常用的调整漏气量的方法。头带应预先调整好并枕在头下，面罩串联好，放置在左侧耳边。（4）滴定过程综合应用上述方法控制漏气量，尤其注意PSG DISE PAP过程中随着滴定压力逐渐增高和内镜插入引起漏气量的变化。

6.6 滴定压力 由于药物的影响，最后PSG DISE PAP滴定的压力往往比实际所需压力再高约2 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）。

7 术后注意事项

嘱患者术后2 h内勿饮水或进食，以免发生呛咳。2 h内勿入睡，以免因药物作用导致上气道过度塌陷或觉醒阈值变化而引发危险。

综上所述，OSA是一组发病原因异质性的疾病。DISE可视化的上气道阻塞坍塌模式与PSG之间相互补充关联，继而PSG辅助DISE的直视下PAP压力滴定治疗评估，对于揭示OSA发病机制以及治疗方案的精确选择有重大意义。掌握PSG DISE PAP的技术操作要点，是未来OSA新型治疗研究的基础，在OSA个体化治疗方案的选择中具有重要临床实践作用。

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（2023-10-22收稿 2023-11-14修回）

（本文編辑 魏杰）