影响肘管综合征尺神经前置临床效果的因素

康乐，范琳琳，崔建强，胡宇宁，徐林，曲军杰

（滨州医学院烟台附属医院，山东烟台 264100）

肘管综合征是一种由尺神经在肘部受到卡压而导致的一系列的临床综合征，主要临床表现为手部内在肌发生萎缩以及尺侧感觉异常，是临床比较常见的周围神经卡压性疾病［1］。Feindel 和Stratford［2］在1958年首次明确地提出了“肘管”及“肘管综合征”的概念。肘管综合征轻者会引起手部麻木不适，重者会严重影响手部功能，甚至致残。近年来临床研究证明手术疗效确切，已成为治疗肘管综合征的首要方法，虽然手术方式的选择还存在一定争议［3～5］。手术治疗肘管综合征预后较好，但仍有部分患者预后欠佳，这其中的影响因素众多，包括年龄、性别、患侧、原发性高血压史、糖尿病史、肘部外伤史、疾病轻重程度、是否合并肘关节骨性关节炎等。本研究回顾性分析2018 年12 月—2021 年6 月在本院行手术治疗的肘管综合征患者89 例，以进一步分析上述因素与肘管综合征患者术后疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与辅助检查明确诊断为肘管综合征；（2）接受尺神经松解+前置术式；（3）术后随访12 个月以上。

排除标准：（1）合并有颈椎病、胸廓出口综合症、腕尺管综合征等其他累及尺神经的嵌压综合征；（2）严重器官功能损害者；（3）无法配合随访者。

1.2 一般资料

2018 年12 月—2021 年6 月，共89 例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男63 例，女26 例；年龄37～74 岁，平均（58.1±5.6）岁；右侧51 例，左侧38 例；伴有原发性高血压19 例，糖尿病17例，肘部外伤史15 例，合并肘关节骨性关节炎10例。本组89 例患者，均有手部尺神经支配区的感觉麻木，一少部分病例表现环指尺侧感觉障碍程度较轻甚至不明显。但均有小指感觉减退，而且肘部尺神经沟处Tinel 征阳性率为100%。而对于尺神经所支配的手部内在肌肉萎缩和功能障碍则表现不一。重度病例中可见不同程度的爪形手畸形。依据顾玉东肘管综合征分型标准［6］诊断为轻度9 例，中度49 例，重度31 例，其中9 例轻度患者均为经保守治疗3 周以上症状无缓解者。

1.3 手术方式

臂丛麻醉，仰卧位，上臂近端上气压止血带，常规消毒铺单，以肱骨内上髁后缘为中心，长约6 cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护前臂内侧皮神经分支，显露尺神经沟内的尺神经，检查可能卡压尺神经因素，松解并解除神经周围的卡压因素，必要时需咬除增生骨质及膨大的肱骨内上髁。充分游离尺神经后于显微镜下行卡压段神经外膜松解，将尺神经前移，将深筋膜切开呈一瓣状，缝合固定前移的尺神经，屈伸肘评价深筋膜形成的新管道是否有新的卡压。松放止血带后充分止血，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后屈肘130°支具固定肘关节3 周，术后3 周逐步行肘关节功能锻炼。

1.4 评价指标

采用顾氏肘管综合征功能评定标准［7］评价患者临床状态，将患者病情程度分为轻、中、重，分别对应优、良、可、差，见表1，以此标准，将末次随访时评定为优和良的患者划入良好组，评定为可和差的患者划入不佳组。

表1 肘管综合征的功能评定标准Table 1 Functional assessment criteria for cubital tunnel syndrome

采集患者相关临床资料，包括年龄、性别、患侧、原发性高血压史、糖尿病史、肘部外伤史、是否合并肘关节骨性关节炎。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。以末次随访的结果评定优良与不佳的二分量变为因变量，其他因素为自变量行二分变量逻辑回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成尺神经松解前置术，未出现切口感染、不愈合等不良并发症。术后随访时间18～36 个月，平均（26.5±7.9）个月。末次随访根据顾氏肘管综合征功能评定标准评价恢复情况，优46 例，良25 例，可11 例，差7 例，优良率为79.8%。

2.2 临床结果优良与不佳的单因素比较

末次随访时评定为优和良的患者共71 例，占79.8%，划入优良组；评定为可和差的患者共18 例，占20.2%，划入不佳组。两组患者资料的单因素比较见表2，不佳组的糖尿病史、肘部外伤史、疾病轻重程度、肘关节骨性关节炎发生均显著高于优良组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组在年龄、性别、患侧、原发性高血压史的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 优良与不佳两组患者的单项因素比较Table 2 Univariate comparison between the good and poor groups

2.3 临床结果的逻辑回归分析

以末次随访的结果评定优良与不佳的二分量变为因变量，其他因素为自变量行二分变量逻辑回归分析，结果见表3，结果表明：糖尿病（OR=4.652,95%CI1.091～19.832,P=0.038），肘部外伤史（OR=10.111,95%CI2.252～45.398,P=0.003），术前疾病程度（OR=4.193,95%CI1.138～15.456,P=0.031） 是肘管综合征尺神经前置临床效果不佳的独立危险因素。

表3 临床结果优良与不佳的多因素逻辑回归分析结果Table 3 Results of multi-factor logistic regression analysis of good or poor consequences

3 讨 论

肘管综合征的病因包括各种外在因素及肘管自身特殊的解剖结构，如尺侧腕屈肌两头间腱膜压迫、Struthers 弓压迫、肘部陈旧外伤、局部占位性病变等，对尺神经造成机械性卡压和磨损致尺神经逐渐出现缺血缺氧并产生相应的临床症状［8］。有研究表明，尺神经在肘管处易发生卡压的部位：Struthers 弓、内上髁附近、鹰嘴沟、尺侧腕屈肌之间的纤维弓等处［9，10］。而对于病因明确，即有明确的尺神经卡压因素存在的患者，及时采取手术治疗可以取得良好的术后疗效［11，12］，但是对于手术方法的选择则需要根据疾病的轻重、神经卡压原因等因素不同选择不同的手术方式［13，14］。虽然手术治疗可以取得不错的疗效，但是仍有部分患者通过手术治疗，并没有达到预期的效果，手部功能在术后仅得到轻微改善，甚至没有改善，是因为其术后疗效受多重因素影响，有学者曾研究指出肘管综合征患者术后疗效与年龄、病程、术前严重程度分期、肘段尺神经运动传导速度等因素有关［15］，通过本研究发现，除此之外它还与糖尿病史、肘部外伤史等因素有关。

糖尿病对周围神经功能的影响是得到大家公认的，约60%～70%的糖尿病患者在糖尿病的发展过程中会出现周围神经损害情况，而当肘管综合征患者伴有糖尿病时，就很难区分神经的一些病变是卡压因素引起的还是糖尿病引起的，因为两者都会引起神经电生理的病理变化［16］，虽然有研究表明糖尿病周围神经病变对下肢的影响大于上肢［17］，但是仍然明确了其对上肢周围神经存在影响。

还有研究表明，糖尿病是周围神经卡压综合征发病的高危因素［18］，其影响机制可分为两个方面：（1）糖尿病患者存在周围神经肿胀、变性，在解剖狭窄部位或本身存在卡压因素的部位，神经本身的肿胀则会加重卡压程度，导致恶性循环，从而加速神经变性，影响术后恢复效果；（2）糖尿病患者周围神经解剖性狭窄部位韧带等纤维组织肥厚，长期的血糖异常，会引起周围结缔组织的病变，在肘部的病变体现在肌腱、滑膜及韧带的增厚，这样就会进一步加重神经卡压的程度，从而加重神经的变性，影响术后疗效。在本研究中，伴有糖尿病史的患者例数为17 例，其中疗效佳组为10 例，优良率仅为58.8%。因此，对于肘管综合征合并糖尿病的患者，在明确诊断之后除了要尽早通过手术解除神经压迫因素外，还需要积极行控制血糖治疗。

当肘关节发生一些急、慢性损伤时，如肘关节外伤、骨折、畸形、关节僵硬等，均可导致肘管局部出血、水肿，神经周围组织纤维化及韧带增厚，甚至出现骨质增生或异位骨化等病理变化，而引起肘管的狭窄。在本身就存在狭窄的情况下做屈肘动作时，因为肘管顶部筋膜组织拉紧，而致使肘管容积更进一步下降，从而严重压迫尺神经，引发肘管综合征［19］，同时也存在因外伤、骨折等导致的尺神经周围血管的损伤，影响尺神经的局部血供，这种因素在因肘外伤骨折而导致肘关节变形的病例中表现得则更为明显。当然也有研究者持有不同观点，认为肘部外伤不会引起尺神经的压迫，并导致肘管综合征的发生［20］。在日常生活及工作中，上肢肘关节是活动相对较多的部位，当存在因骨性原因而导致的肘管狭窄时，尺神经经过长时间摩擦，会加速尺神经的病变进程，而当尺神经干明显变硬变形后，即使给予解除压迫（内髁成形术或肘关节清理等）和充分的松解后，尺神经局部血运依然得不到有效的缓解，往往术后也很难达到非常满意的疗效，在本研究中有肘关节外伤史的病例数为15 例，其中疗效佳组为5 例，优良率仅为33.3%；

而需要指出的一点是，有研究表明由肘关节骨性关节炎引起的肘管综合征经松解、前置手术治疗后可以取得良好的手术效果［21］，但在本研究中伴有肘关节骨性关节炎的10 例，疗效佳组仅为5 例，优良率为50%，虽在单因素分析中其具有统计学意义，但在之后的逻辑回归分析中，这一点没有统计学意义，可能与未将关节炎的严重程度加以分型研究有关，其结果的可靠性还需要进一步研究证明。

肘管综合征的常用临床分型主要有：McGowan分型、Dellon 分型、沈成分型、Osborne 分型等，但因为这些分型均存在各型之间界限不清、缺少客观量化指标等缺点，特别是缺少有定位诊断价值的肌电检测指标［6］。因此，顾玉东院士在上述分型的基础上加入了肌电检测这一量化指标，将其分为：轻度，即间歇性震动感异常，自觉无力、灵活性差，无爪形手，肘部尺神经传导速度＞40 m/s；中度，即间歇性刺觉减退痛，握力差、手指内收及外展受限，无爪形手，肘部尺神经传导速度30～40 m/s；重度，即持续性感觉异常，2-PD 异常，肌萎缩、手指不能内收及外展，有爪形手畸形，肘部尺神经传导速度＜30 m/s。

而尺神经卡压后在病理生理学上的改变分为3期：缺血水肿、神经轴浆流改变、华勒变性。早期：尺神经由于卡压导致缺血缺氧、局部微循环障碍引起水肿；中期：卡压持续存在，症状进一步加重导致神经轴浆流的改变甚至中断引起外膜纤维化；晚期：长期的卡压刺激导致结蹄组织增生、神经华勒变性，最终神经束发生瘢痕化，造成不可逆损伤。这一病理生理学上的变化过程是大家基本认可和接受的［22］。

肘管综合征的临床分型和尺神经卡压后的病理生理学的分期基本是一致的［23］，由此可见，一旦确定存在尺神经卡压，明确诊断为肘管综合征后，早期解除神经压迫，即可早期终止神经病变，为神经的修复及手部功能恢复提供有利条件，本研究中，轻度病例数为9 例，其中疗效佳组为9 例，优良率为100%；中度病例数为49 例，疗效佳组为43 例，优良率为87.7%；而重度病例数为31 例，疗效佳组为19 例，优良率仅为61.3%。

综上所述，肘管综合征患者术后疗效由多种因素共同参与决定，本研究结果提示糖尿病史、肘部外伤史、疾病分期程度都是影响肘管综合征术后疗效的重要因素，因此临床上对于诊断明确、有手术指征且存在以上影响因素的患者应尽早行手术治疗，以取得尽可能好的术后疗效。