明代女医谈允贤治疗不孕症经验*

周巧玲,张晋峰,王瑞霞

1.山西省中医药研究院,山西 太原 030012; 2.山西省中医院,山西 太原 030012

谈允贤(1461—1556年),江苏无锡人,明代著名女医,生于官宦医学世家,由于自幼聪慧,得以继承家学,少年时便日夜不辍地攻读各类医书,主要为《难经》《脉诀》及金元四大家的著作。行医后,女性患者众多,生平治病救人不计其数。谈允贤50岁时自觉人生已过大半,便决定由其子杨濂誊抄刊印下自己的临床经验,著《女医杂言》留于后世。古代有名的女医家较少,有著作存于世者更少,可见此书之珍贵。全书共记31则医案,患者均为女子,其中有不孕症的医案两则,对于现代诊治不孕症亦有启发意义,浅析如下。

1 妙用灸法,久病缓调

原文：一妇人,年三十二岁,生四胎后十年不生,因无子,甚是忧闷。某询其故,乃因夫不时宿娼,偶因经事至,大闹乘时,多耗其血,遂成白淋,小腹冷痛。某思《脉诀》云：崩中日久为白带,漏下之时骨木枯,子宫虚冷,以致不能成胎。某与灸暖子宫。又《明堂针灸》云：针则绝产,灸之三遍,令人生产。某取灸：气海(一穴)、关元(一穴)、中极(一穴)、气冲(二穴)。服何首乌丸(出丹溪方)。连灸三年,遂产一子[1]。

未避孕有正常性生活1年以上而未孕称为不孕症,分为原发性和继发性两类[2]。本案中的女性生育4胎后10年不孕,属于继发性不孕。详问其因,为情志致病,因经期与丈夫大吵后,暴怒伤肝,肝藏血,肝气横逆,气郁化火,火热迫血妄行,而致崩中。气随血脱,气血严重亏耗,每日白带量多,渐成白淋,白淋日久,阳枯阴竭,虚寒内生,而致不孕。患者病程长达10年之久,五脏之伤,穷必及肾,脾肾皆虚,气血双亏,湿盛火衰,导致不孕。

对于该患者的治疗,谈允贤运用了擅长的灸法,并根据《脉诀》及《明堂针灸》中的记载选穴。但其引用《脉诀》之言时有错误之处,《脉诀》原记载为：“崩中日久为白带,漏下多时骨木枯。”[3]而《明堂针灸》已散失不传,无从考证。谈允贤所取穴位中气海、关元、中极均为任脉腧穴,任主胞胎,此三穴均有治疗不孕症之效。气冲穴为足阳明胃经腧穴,是冲脉与足阳明胃经的交会穴,为冲脉所出,冲为血海,灸气冲穴不仅可治疗不孕、白淋,还可疏肝解郁启胞宫。《铜人腧穴针灸图经》言气冲穴：“可灸七壮立愈,炷如大麦,禁不可针。”[4]《医学入门》言气冲穴：“禁针,灸五壮,主腹中大热攻心……无子”。[5]虽《针灸甲乙经》言：“妇无子,及少腹痛,刺气冲主之”,认为此穴可针刺[6],但部分医籍记载此穴禁针,必须慎重。寒则灸之,艾灸此四穴可温胞助孕,通行任脉,止白淋。现代临床治疗不孕症多采用药物内服,若能配合灸法则疗效更佳。

本案内治法是服用何首乌丸,何首乌丸为朱丹溪方,主要组成为何首乌五斤、生地黄一斤、白蜜二斤,大酒调和为丸,每日二次,甘草汤下七十丸。方中何首乌味苦、甘、涩,性微温,有小毒,归肝、肾经,有补益精血之功,是滋补良药。生地黄味甘寒,归心、肝、肾经,可填骨髓、长肌肉。白蜜为色白如膏的上等蜂蜜,味甘性平,可以安五脏、补虚。大酒调和以提高疗效,缓和药性,将药力通达四肢,加强通行气血作用。甘草汤出自《伤寒论》,有清热解毒之功,笔者认为是取其甘缓解毒、顾护脾胃之意。本案患者不孕长达10年,久病必虚,故治以补益肝肾、填精生血,以丸药缓缓调理,正本清源。

2 分步论治,调理气血

原文：一妇人,年三十六岁,生四胎,后三胎将三四个月即堕。其夫因富贵,深忧无子,甚欲娶妾。其妇与某商议,无计阻挡,忧忿太过,家事颇繁,愈加不能成胎。某意谓劳怒伤情,内火便动,亦能堕胎。遂与四制香附丸,又调经益气汤(俱出《摘玄方》),加白茯苓一钱、川芎一钱、香附(炒黑)一钱、黄芩(酒炒)一钱五分。半年后有胎,又服安胎末药：鼠尾黄芩(醋炙)二两、白术二两,上为末,每服二钱,紫苏汤下。次年五月遂生一子[1]。

复发性流产是指连续发生2次或2次以上的自然流产[7-8]。本案女性36岁,后3胎均在妊娠三、四月时流产,属于复发性流产;医案言妇人怀胎后在三、四月便堕,加之忧忿太过,而后愈加不能成胎。此类继发性不孕症原因有三,一是3次流产后身体状态欠佳,短期内再次受孕的概率极低;二是患者年龄较大,卵巢功能较低,影响排卵,且3次流产伤及元气,肝郁化火,冲任不和,难以成孕;三是患者心理状态不佳,且过于劳累忧思。谈允贤认为,本案女性屡孕屡堕的原因是劳怒伤情,情志过极,引动相火,损伤脾土,精血难化,伤气耗血,精气不足,难以固养胎元。又因肝郁不舒,气血失调,致冲任不能相资,难以受孕。

对于本案患者,谈允贤分步论治,徐徐图之。第一步予四制香附丸,该方出自《摘玄方》),《摘玄方》是明代方书,由于全书已经失传,仅有部分被《本草纲目》《女医杂言》所引用,故难以查及其方药组成。查阅相关文献,发现四制香附丸在明代《医灯续焰》《摄生众妙方》、清代《女科万金方》等书籍中均有记载。其中一项记载为仅使用香附单味药但有四种制法,另一项记载为在香附四种制法基础上加味。结合方名及本医案,笔者认为谈允贤所用是明代王绍隆《医灯续焰》中所记载的四制香附丸：香附(浸,去皮)一斤分作四份,分别用酒、盐水、童便、醋浸泡各三日,再烘干研为细末,醋糊为丸如桐子大,每服七十丸,空心食前温酒服下[9]。香附为疏肝理气要药,酒泡可助药力散行于全身;盐水浸泡引药下行,增强滋阴降火之功;《本草衍义补遗》言：“香附子,必用童便浸,凡血气药必用之,引至气分而生血,此阳生阴长之义也。”[10]童便多为药引,味咸走血,可散瘀血,降火救阴津;醋泡入肝经血分,增加了疏肝解郁止痛之功,还可矫臭,缓解童便之异味。空腹饭前温酒服下可助药力尽快吸收,从而起到开郁行气,清热调经的作用。第二步予以调经益气汤(出《摘玄方》)加茯苓、川芎、香附、黄芩。由于原书已佚,笔者搜寻此方无果,仅发现《女科证治约旨》中固胎丸及安胎方的药物组成与本案中调经益气汤功效接近。结合医案,推测其为补气养血方,加茯苓、川芎、香附、黄芩,加强行气开郁、活血清热之功,既有助于受孕,又可防止后续有孕后胎热胎堕。

第三步为安胎,患者有复发性流产病史,故安胎尤其重要,以黄芩(醋炙)、白术各二两,为末,每次二钱,紫苏煎汤送服。《会约医镜》中有一安胎方名为紫苏和胎饮,与此方组成相近,仅多甘草一味药[11]。笔者认为,谈允贤使用散剂是取其吸收较快、便于服用及携带的优点。本案不孕症病机主要为肝郁化火,横逆克脾,火扰胎元,以血热为主,方中黄芩清热安胎;白术健脾燥湿安胎;紫苏汤芳香醒脾,行气解郁,止呕安胎,助药力发散。黄芩虽为安胎圣药,但适用于血热证,非此证型不可妄用。

对于本案患者的治疗,谈允贤先以四制香附丸开郁清热,散去郁结,气调则血调;再以调经益气汤加味补气养血,使经调而胎元易成;顺利受胎后予以清热健脾安胎的散剂防止胎热胎堕,不仅治疗不孕,还使患者顺利生产。

3 小结

谈允贤的医术主要由其祖母茹氏所传,擅用灸法,同时深受金元四大家的影响,尤其推崇朱丹溪。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”[12]谈允贤也十分重视情志因素在疾病发生中的作用,深受其“阳有余阴不足论”“相火论”“六郁致病论”等理论影响,重视调理气血、行气解郁、滋阴降火、健脾补肾等治法。但书中大部分医案缺乏脉诊描述,为该书之不足之处。