刍议小柴胡汤治疗清窍病

宋昱娇,张喜奎

1.福建中医药大学,福建 福州 350122; 2.福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003

人体分为上下二部,上为阳,下为阴,其中目、鼻、口、耳居于高位,是为上窍,并均有清阳经所过,故又称为清窍[1],为人体的视觉系统、听觉系统、感觉系统、嗅觉系统、味觉系统的重要组成部分,行呼吸、嗅、听、吞咽等功能。清窍病多表现为口苦、耳鸣、耳聋、鼻塞、喷嚏、流涕等症状,发病率较高[2]。对于清窍病病位,多数医家认为应属少阳,吴瑭《温病条辨·上焦篇》云：“两少阳之脉,皆入耳中,火有余则清窍闭。”黄元御《伤寒悬解·少阳经上篇》云：“足少阳之经,起目锐眦……口、咽、目,皆少阳经脉所循。”进一步阐述了少阳经与清窍的关系。小柴胡汤作为少阳病的代表方剂,可治疗少阳胆火上炎、干犯空窍之“口苦、咽干、目眩”等清窍病,浅析如下。

1 少阳与清窍的生理关系

1.1 少阳与清窍的经脉联系

“少阳主枢”,是指少阳如门轴,主司门之开阖,为周身气机运转之枢纽[3]。少阳经脉分属足少阳胆经、足少阳三焦经两经,皆外连太阳、内连阳明,与枢轴之意相合,如吴昆所云：“少阳在于表里之间,转斡阳气,犹枢轴焉,谓之枢。清窍外达皮肤、内连脏腑,可出可入,亦合枢轴之意,”故少阳经与清窍关系密切。

《经络考·经脉》言：“手少阳三焦……从耳后入耳中,出走耳前……至目锐眦,是动则病耳聋,浑浑焞焞,嗌肿喉痹。”《类经》载：“足少阳之脉上挟咽……故胆虚气上溢而口为之苦。”故口、目、耳三窍均为少阳经脉循行所过。胆为中清之腑,位于胁下,附着于肝,肝胆在经络上紧密相连,《素问》言足厥阴肝经：“……属肝,络胆……循喉咙之后,上入颃颡。”而颃颡在会厌之上,为咽上上颚与鼻相通之窍,可知胆经络属于肝,循肝经经脉所过,可通达鼻窍[4]。由此可知,少阳经与目、耳、口、鼻皆能相系。

1.2 少阳与清窍的脏腑联系

1.2.1 鼻窍与肺手少阳三焦之脉入缺盆,布膻中,散络心包,过膈膜;足少阳胆经入缺盆,至胸中。可知手足少阳之经脉均与肺脏相连[5]。鼻为肺之窍,少阳枢机畅利则气机升降有序,肺气肃降功能正常,鼻窍自通。

1.2.2 目、耳窍与胆《本草备要》言：“目为肝之外候,胆之精华也。”《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏皆取决于胆也。”少阳胆腑气机可助肝疏泄有司,不致郁滞化火,攻冲头面,耗涵目之精[6]。耳位于人身之侧,居少阳之位,为胆经经脉循行所过,故耳虽属肾窍,但与胆腑密切相关。

1.2.3 诸窍与脾清窍均禀受于脾胃化生之水谷清气。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“五脏之气,上通九窍。五脏禀受气于六腑,六腑受气于胃……胃者,行清气而上……曰清阳出上窍。”脾机转输,纳化饮食,所生之精微,以其性轻清上升,布散、濡养于头面七窍,以司发声、视觉、嗅觉、味觉、听觉等功能[7-8]。

2 少阳与清窍的病理关系

2.1 从少阳特性言窍病病机张志聪云：“少阳乃韧出之阳,故主枢”;《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”少阳主枢,司调六经气机运动,使气升降出入皆通畅无阻,有道可循,倘细言其气机运动,必离不开胆和三焦。三焦为水火之通路,《本草纲目》言：“相火也……游行三焦,寄于肝胆”,胆气游行三焦,内寄相火[9],且胆附于肝,而具肝之性,能主疏泄,故少阳枢机不利,胆为邪遏,气机郁滞,疏泄失司,升发不及,三焦气、血、水运行受滞,蕴结生热,相火游溢上腾,蒸迫胆汁,胆汁外泄,上逆于口则致口苦[10];手足少阳之脉均上行至头面,于眼旁相接,胆气不降,浊邪上逆,郁火攻冲,循经上犯,遂见口苦、咽干、目眩、耳鸣、耳聋等症,这正与柯琴所言相合,即“苦干眩者,皆相火上走空窍而为病也”。此正因火性炎上,上犯诸窍所致,且清窍皆为上窍,又为少阳经脉所过之处,所以少阳病则枢机不利,郁火攻冲,发为口苦;火盛灼津,发为咽干;风火上煽,发为目眩;肺气失和则鼻窍不利[11]。

2.2 从少阳病欲解时言窍病病机“少阳欲解时,从寅至辰上”。《史记·律书》云：“寅,言万物始生螾然也,故曰寅”,建寅之时、建寅之月均为万物萌发之时,人体与之相应[12]。寅至辰,为凌晨3点至清晨9点,为阳气初生之时。若以一日应四时,朝则为春,所以少阳禀春生之气,性喜升发,本为病情向愈之机转,倘阴阳二气输布失常,阳不足以鼓邪外出,亦或阴阳上下交互失司,则可导致病情加重[13]。少阳病则木气郁遏,逢升发之时,当升不升,当降不降,木气更郁,病症加重,如过敏性鼻炎,多在晨起时喷嚏、鼻塞、流涕症状加剧。临床中亦可见晨起头晕目眩、耳鸣、口苦更甚者,皆为少阳之气运行不畅,邪热壅塞清窍所致[14],法宜清利胆热,通达三焦,方用小柴胡汤加减。

3 小柴胡汤治疗清窍病机理

窍病多系少阳枢机不运,胆与三焦郁火攻冲清窍所致,小柴胡汤和解枢机,清解少阳相火,通达三焦,与病机契合。方中柴胡味苦,性微寒,入肝胆经,能以其调达之性,疏解少阳郁遏之气,《滇南本草》言：“伤寒发汗解表要药,退六经邪热往来,痹屡,除肝家邪热”;黄芩味苦性寒,可清泻少阳郁火,防少阳火邪干犯清窍;柴胡、黄芩同用,一为少阳表药,一为里药,柴胡散火之标,透达少阳经之邪热,黄芩折火之本,清少阳胆腑郁火,二者合用,共奏清解少阳邪热之功[15];生姜降胃逆以和胃,又具辛温行散之性,泻满开郁,与半夏相合,燥湿化痰,可防少阳气郁津停成痰之弊[16],与柴胡、黄芩同用,使上焦得通,津液得下,三焦水道通畅。人参、大枣、甘草共为甘味药,三药并用,培补中土,益少阳之气,健脾运以防木郁侮土。诸药合用,除少阳之邪,疏调气机,复少阳枢机运转,使得清静灵明之气能上走清窍,则清窍复通无碍。

4 临床应用

4.1 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征多为鼻腔分泌物倒流入鼻后所致,临床多以持续性或间歇性咳嗽为主要表现,常伴有鼻后滴流感[17]。刘淑芸等[18]发现,小柴胡汤能有效缓解上气道咳嗽综合征患者症状。吾师治疗上气道咳嗽综合征,常在小柴胡汤基础上加浙贝母12 g,陈皮12 g。浙贝母清热散结,化痰止咳;陈皮理气调中,开胸畅膈,燥湿化痰,二药均入肺经,使肺气宣降功能正常,则诸症可愈。

4.2 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎是指上呼吸道感染后所引发的化脓性感染性鼻病[19],属中医学“鼻渊”范畴,以鼻塞、浊涕量多、鼻道有脓为主要临床表现。鼻属清窍,胆腑内寄相火,其气通脑,若恚怒失节,致胆气不利,枢机失畅,郁而化火,循经上犯,损及鼻窦,腐灼肌膜,发为“鼻渊”[20]。方用小柴胡汤加败酱草、苍耳子、辛夷、谷芽、麦芽、山楂等。败酱草清热解毒、消痈排脓,除热痰阻结;苍耳子、辛夷祛风邪,通达鼻窍;谷芽、麦芽、山楂等健脾消食,以促脾机运转,杜生痰之源。

4.3 鼻咽癌鼻咽癌在中国癌症患者死亡病因中位居第八位[21]。现代研究表明,小柴胡汤中的槲皮素、山奈酚、芒柄花黄素可通过诱导线粒体依赖性细胞凋亡参与抑制鼻咽癌细胞增殖[22],有效防止恶性肿瘤细胞转移。吾师临床治疗鼻咽癌,常在小柴胡汤基础上加补气通络方(葛根、薏苡仁、牡蛎、鸡血藤、黄芪、板蓝根等),使气足络通,瘀血祛、新血复,以逐邪外出。

4.4 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎多表现为患耳长期流脓、鼓膜穿孔、听力持续下降等[23]。小柴胡汤为少阳病主方,可用于治疗“少阳中风,两耳无所闻。”若过食肥甘厚味之品,逢邪郁少阳,清气不利,浊邪内壅,循经上犯于耳,致热盛肉腐,耵聍与脓俱阻于耳,发为耳痛、耳内流脓等症,脉常以弦脉为主。吾师治疗慢性化脓性中耳炎常在小柴胡汤基础上加连翘12 g,败酱草12 g,竹叶9 g,枳实 12 g。连翘清热散结,透邪于外;败酱草清热排脓,以消耳中肿脓;竹叶清热利尿,使湿邪随小便而解;枳实破气消积,《本草经解》言其能“清三焦之相火,火熄则阴足,而五脏皆安也”。

4.5 飞蚊症飞蚊症是由高度近视等原因致使玻璃体的凝胶结构出现液化和凝缩,导致玻璃体混浊的一种病症[24]。若邪郁少阳,枢机不利,升降失司,气血涩滞而不畅,清阳无以为继,目窍失于温煦、濡养,功能失司,终致视瞻昏渺,发为内障之疾[25]。《医宗金鉴》云：“内障之病,皆因……脏腑内损,精气不上注于目。”吾师治疗该病常在小柴胡汤基础上加黄芪20 g,葛根20 g,枸杞子12 g,山茱萸12 g。脾居中州,为气机运转之枢纽[26],故加黄芪补气健脾,助水谷运化;葛根生津舒筋,达津液于上,以荣目窍;枸杞子、山茱萸补益肝肾,精血并补,上荣目窍而使视物明朗。

5 小结

清窍无论从生理、病理而言,皆与少阳经息息相关,而小柴胡汤作为少阳病主方,用于治疗清窍病契合病机,应用时可不必拘泥于原文,凡主要病机为少阳枢机不利者,皆可灵活应用该方加减。