基于信息平台的链式管理在全膝关节置换术患者延续护理中的应用效果

金海平,陈姬雅,王蓉蓉,王 薇

1.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310006;2.浙江大学台州医院,浙江台州 318000

膝关节骨关节炎是中老年人常见的关节疾病,典型症状是疼痛、关节僵硬、活动受限等[1]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期骨性关节炎的有效方法之一,术后需要长达6个月的康复周期,其康复目标是改善身体机能,包括步行、日常生活能力和膝关节功能等[2-3]。部分患者经过规范的康复治疗后仍遗留疼痛、关节功能障碍等[4]。近年来,随着快速康复外科理念的发展,TKA患者住院时间明显缩短,因此居家康复的作用越来越重要。传统的延续护理存在患者很难将康复知识运用到日常生活中、康复锻炼依从性较差、康复资源不足、缺乏多学科协助等问题,导致TKA术后患者居家康复效果不理想[5]。因此,亟需寻求解决患者居家康复期间的自我管理、监测、医患精准双向反馈的平台管理模式。信息平台作为一种新兴的数字化工具,为TKA患者延续护理中的管理和交流提供了新的解决方案[6]。链式管理是指以各个环节为管理对象,以保持每个环节的有效性和连续性为管理目标的管理活动,强调各部门间横向管理和各部门内部纵向管理相结合,为患者提供连续、动态的交流管理[7]。本研究旨在探究基于信息平台的链式管理在TKA术后患者居家康复中的作用,以期为TKA术后患者的延续护理提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1-12月在浙江省某三级甲等医院行单侧TKA的患者为研究对象。按照入院时间先后顺序,将2022年1-6月的患者设为对照组,2022年7-12月的患者设为试验组。本研究经医院伦理委员会批准(批件号:K20220611)。纳入标准:膝关节骨关节炎符合《骨关节炎诊疗指南(2018 年版)》的诊断标准[8];初次行单侧TKA的患者;患者意识清楚,能正常沟通交流;有智能手机(或家庭照顾者有智能手机)并会使用手机软件。排除标准:合并有心、脑、肝、肾等重要器官严重疾病或恶性肿瘤者;同时行髋关节置换者;伴有精神疾病或认知障碍者;患有影响肢体活动疾病者,如帕金森综合征、脑卒中后遗症伴有偏瘫者;同时参与其他课题研究者。脱落标准:因各种原因失访者;中途主动要求退出者;因其他疾病再次入院者。所有参与研究的患者均知情同意、自愿参与,并签署知情同意书。样本量计算:使用G*Power 3.1.9.2软件计算样本量,使用两样本均数比较的样本量计算方法,效应量0.8,误差率0.05,功效0.95,计算对照组样本量为42例,试验组样本量为42例,总样本量为84例,考虑20%失访率,总样本量至少需105例。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规延续护理模式。主管医生或责任护士在患者出院当天对其进行饮食、服药、康复锻炼内容与方式指导及伤口换药、复诊、不良反应等情况的系统宣教,发放健康教育处方单及出院小结。嘱患者于出院后1周、1个月、3个月至骨科门诊随访复查,护士于患者出院后1周、1个月、3个月电话随访,随访内容包括功能锻炼、伤口恢复、饮食、服药等情况。

1.2.2试验组

1.2.2.1 组建基于信息平台的链式管理团队

由医院骨科为主导科室,基于信息平台及链式管理理念[7],组建管理团队。 由骨科护士长担任项目总负责人,参与人员包括1名骨科关节组主任、1名骨科专科护士、1名骨科康复师、1名门诊康复治疗师、1名信息平台维护及协调沟通工作人员、1名服务中心随访工作人员、1名药剂师和1名换药室工作人员。各人员职责见表1。

表1 信息平台的链式管理团队人员职责

1.2.2.2 基于信息平台的链式管理流程

根据链式管理理念[7],最高管理层通过主导工序对其相关各个工序实施横向“递次”的间接管理,即最高管理层→主导工序→其余工序。本研究的最高管理者为骨科护士长,主导工序为医务人员(包括医生、护士、康复师)及辅助科室人员,其余工序为TKA延续护理患者。评估与计划阶段:骨科医生、康复师及护士对患者进行全面评估,共同制定个性化延续护理方案。骨科医生在患者出院前对患者进行整体病情评估及关节功能评估,出院当天根据病情提供个体化健康教育处方及宣教出院注意事项,包括并发症管理、慢性病管理、功能锻炼方案等;康复师在患者出院前通过康复师手机或电脑端口上传患者膝关节的活动范围及伤口恢复情况,并根据患者关节功能恢复情况制定个性化的康复训练计划,发送康复训练方案;护士在患者出院前1 d为患者建立延续护理健康档案,制定TKA术后健康教育宣教包,内容包括疾病相关知识宣教、饮食指导、用药指导、术后功能锻炼、伤口管理、疼痛护理、并发症(关节僵硬、深静脉血栓等)护理及自我管理等。执行阶段:以居家康复信息平台为载体,实行线上线下结合的方式。所有患者于出院后1周、1个月、3个月进行线下门诊复诊,骨科随访门诊医生及护士准确评估患者的健康状况,并根据实际情况调整护理计划。由康复师进行线上康复训练指导,包括出院前、出院后每周定期发送康复训练视频至患者手机端口,患者根据康复训练计划及视频学习康复内容,患者每周录制自身的训练视频发回,康复师对不规范的动作及时纠正,并连线视频指导,实时跟踪康复锻炼进展。对于通过线上指导康复训练仍不佳的患者预约至线下骨科门诊及康复门诊指导训练。骨科专科护士于患者出院后1周、1个月、3个月电话随访,指导饮食、伤口换药、康复训练、服药等内容,对患者不良反应如肿胀、疼痛进行指导与健康教育。评估与调整阶段:通过基于信息平台的链式管理架构,建立闭环式的管理系统,确保康复治疗的连续性。医生、康复师评估患者膝关节功能及伤口,护士评估患者康复锻炼依从性、活动、服药等。医护人员实时了解患者康复治疗的进展,对功能锻炼效果不佳的患者及时调整方案,包括转诊门诊康复、增加线上指导频次等。

1.3 评价指标

1.3.1美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)

采用HSS评分评价患者的膝关节功能。HSS评分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)及减分项目。总分100分,分数越高,表示膝关节功能越好,≥85分为优,70～84分为良,60～69分为中,<60分为差[9]。该量表Cronbach's α系数为0.910。护士于出院后1周、出院后1个月、出院后3个月对患者进行评价。

1.3.2骨科患者功能锻炼依从性量表

采用谭媛媛等[10]编制的骨科患者功能锻炼依从性量表测量患者的锻炼依从性。该量表分为与身体方面相关的锻炼依从性、与心理方面相关的锻炼依从性、与主动学习相关的锻炼依从性3个维度,共15个条目。采用 Likert 5级计分法,1分表示根本做不到,5分表示完全做得到,总分75分,总分<20分为低依从性,20～<55分为部分依从,≥55分为高依从性,分值越高表明功能锻炼依从性越高。该量表Cronbach's α系数为0.930,内容效度为0.936。护士于患者出院后1周、出院后1个月、出院后3个月对患者进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入137例患者,因失访、中途退出或因其他疾病再次入院等原因排除20例,最终对照组共纳入59例患者,试验组共纳入58例患者。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者HSS评分比较

重复测量方差分析结果显示,两组患者HSS评分的时间效应、组间效应差异有统计学意义(P<0.05),但交互效应差异无统计学意义(P=0.310)。见表3。

表3 两组患者HSS评分比较

2.3 两组患者康复锻炼依从性比较

重复测量方差分析结果显示,两组患者康复锻炼依从性的时间效应、组间效应差异有统计学意义(P<0.05),但交互效应差异无统计学意义(P=0.425)。见表4。

表4 两组患者康复锻炼依从性比较 分

3 讨论

3.1 基于信息平台的链式管理应用于TKA术后延续护理能促进患者膝关节功能的恢复

对于如何提高TKA患者术后康复效果,目前已提出多种方案。李晓琴等[11]研究借助微信平台对照顾者进行基于视觉传达理论的思维导图式健康教育,能够显著提高患者出院后1个月、3个月的HSS评分。本研究为患者提供个体化、连续性、全方位的服务链,以信息平台为载体,通过多学科协作为患者提供线上线下融合的服务,以医生、护士、康复师的分目标管理,全方位为患者提供全链式服务,及时评估患者病情和康复需求,实时调整康复护理计划,通过优化护理流程、提高团队协作和个性化的康复指导,将延续护理的不同环节和部门护理任务进行衔接和协同,减少信息传递和执行环节的断裂,确保患者在延续护理过程中出现的不适症状及康复锻炼问题能够得到解决,为患者提供全方位、个性化的护理服务,并根据患者的实际情况和需求,量身定制康复指导方案。本研究结果显示,两组患者HSS评分的时间效应、组间效应差异有统计学意义(P<0.05)。这说明,通过基于信息平台的链式管理可以促进患者膝关节功能的恢复。

3.2 基于信息平台的链式管理应用于TKA术后延续护理能提升患者康复锻炼依从性

患者术后居家康复的依从性是康复师以及专科护士在患者康复护理方面的一个难题。顾洁等[12]的研究中链式管理由门诊部护士长、专科护士、心内科医生、神经内科医生和内分泌科医生、临床药剂师、检验师、放射科技师和心理治疗师组成的健康教育团队实施,提高了高血压患者服药依从性。本研究基于信息平台的链式管理为TKA术后延续护理提供了更加精细化、个体化的服务,通过个性化计划、实时监测、多方位的教育与指导以及沟通互动,结果显示,两组患者康复锻炼依从性的时间效应、组间效应差异有统计学意义(P<0.05),说明基于信息平台的链式管理提升了患者康复锻炼的依从性。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究仅评价了患者短期的膝关节功能,没有对患者1年及1年以后的膝关节功能进行评估,这是本研究的局限与不足。此外,本研究局限于一家医疗机构,对于更广泛地推广和应用基于信息平台的链式管理还需要更多的实践和研究支持。今后将进行多中心研究,并对纳入的患者进行持续随访,将基于信息平台的链式管理进行推广。