缺血性脑卒中复发危险因素的Meta分析

王兆兰,李军文,郭雅乐,王 昆,曾 翔

1.成都中医药大学护理学院,四川成都 610075;2．成都市第一人民医院,四川成都 610041;3.成都医学院,四川成都 610500

脑卒中是一种急性脑血管疾病,是脑血管病变或血流异常所致的脑部血液循环障碍引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。研究[2]表明,2020年全球范围内有1 171万人发生脑卒中,其中缺血性脑卒中为759万人。随着科学技术的发展和医疗水平的提高,脑卒中的病死率明显下降,但复发性脑卒中病例相应增加,一项Meta分析结果显示,缺血性脑卒中复发率为5.7%～51.3%[3]。脑卒中是我国成人致死、致残的主要病因之一,具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率等特点,有效的二级预防是减少脑卒中复发和患者死亡的重要手段[4]。本研究采用Meta分析的方法,分析缺血性脑卒中复发的危险因素,旨在为预防缺血性脑卒中复发提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:实验设计为病例对照研究或队列研究;研究对象为基于严格的神经学检查,经CT或MRI证实的缺血性脑卒中复发患者,人群来源不限;原始数据提供OR值和95%CI。排除标准:重复发表、质量较低的文献;会议文献、综述、动物实验、病例报道等;数据不完整或无法提取数据的文献。

1.2 检索方法

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library,检索时限为建库至2023年3月。采用主题词与自由词结合检索,检索MeSH主题词以及其入口词,英文检索词为“ischemic stroke OR stroke, ischemic OR cryptogenic ischemic stroke OR acute ischemic stroke OR wake up stroke”AND “recurrences OR relapse” AND “risk factor OR health correlates”等。中文检索词为“卒中OR中风OR脑血管意外OR 脑梗死OR 脑梗塞OR脑血管疾病OR脑栓塞OR脑缺血OR腔隙性梗死OR脑血管障碍OR脑血栓” AND “复发OR再发” AND “危险因素OR影响因素OR相关因素”等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者严格按照纳入、排除标准独立进行文献筛选和数据提取,完成后交叉核对,有分歧时两人协商或与第三方讨论解决。文献筛选时,首先排除重复文献,然后浏览题目和摘要进行初筛,排除不相关文献后获取并阅读全文,筛选出纳入Meta分析的文献。提取文献第一作者、发表年份、地区、研究类型、样本量、危险因素、OR值以及95%CI、是否校正混杂因素等资料。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[5]对纳入文献进行评分,NOS分为3个维度,8个条目,除了“组间可比性”最高可评2分外,其余条目最高可评1分,量表总分为9分,NOS评价结果0～3分为低质量,4～6分为中等质量,7～9分为高质量。

1.5 统计学分析

利用RevMan 5.4软件进行Meta分析。合并效应量为OR值及其95%CI。研究[6]表明,在效应量较小且初始风险较低的情况下OR、RR、HR之间相似度较高。故本研究忽略效应指标之间的差异,文献报道的RR及HR均认为等同于OR。为保证结果真实可靠、避免混杂因素对结果的干扰,本研究选用倒方差法对结局指标进行合并分析。采用Q检验和I2检验确定各研究间的异质性,若各研究间异质性较低(P>0.1,I2≤50% ),采用固定效应模型合并分析,否则采用随机效应模型。当单个危险因素纳入文献≥10篇时采用漏斗图检验发表偏倚。采用逐篇剔除文献的方式进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程

共检索到文献3 791篇,其中中文1 459篇、外文2 332篇,经过剔除重复文献、筛除文献后,最终进行Meta分析的文献为18篇[7-24]。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本情况与质量评价

纳入的18篇文献中,7篇[7-13]为病例对照研究,11篇[14-24]为队列研究,共涉及10项危险因素,累计样本量为7 798例。纳入文献质量评分为6～9分,为中高质量文献。纳入文献基本特征及文献质量评分见表1。

表1 纳入文献基本特征及文献质量评分

2.3 Meta分析结果

对10项危险因素进行Meta分析,吸烟、阿司匹林抵抗、抗血小板药物服药依从性差具有同质性,使用固定效应模型进行分析,其余7项因素异质性强,采用随机效应模型进行分析。结果显示:冠心病和超敏C反应蛋白合并结果无统计学意义;高血压、糖尿病、年龄、吸烟、血脂异常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板药物服药依从性差合并结果具有统计学意义,其是缺血性脑卒中复发的危险因素。缺血性脑卒中复发危险因素的Meta分析结果见表2。

表2 缺血性脑卒中复发危险因素的Meta分析结果

2.4 敏感性分析

敏感性分析结果显示,逐篇排除文献后高血压、糖尿病、年龄、吸烟、血脂异常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板药物服药依从性差总体效应量未见明显改变。

2.5 发表偏倚分析

高血压、糖尿病分析纳入文献≥10篇,通过漏斗图检验发表偏倚,结果表明存在发表偏倚。高血压因素的发表偏倚漏斗图见图2,糖尿病因素的发表偏倚漏斗图见图3。

图2 高血压因素的发表偏倚漏斗图

图3 糖尿病因素的发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献质量与异质性结果分析

本研究纳入的18篇文献被评为中高质量文献,结果较可靠;虽然研究间存在异质性,且漏斗图分析显示高血压、糖尿病存在发表偏倚风险,可能会高估或低估对缺血性脑卒中复发的影响,但敏感性分析表明结果较稳定。因此,本研究的Meta分析结果对临床有一定指导意义。

3.2 缺血性脑卒中复发不可干预的危险因素

本研究结果表明,年龄是缺血性脑卒中复发的危险因素。熊文婧等[25]研究表明,年龄越大发生脑卒中的可能性越大,脑梗死复发的概率也越高。但年龄的增长,身体机能的衰退是不可逆的,因此,此项危险因素较难干预。

3.3 缺血性脑卒中复发可干预的危险因素

3.3.1高血压对缺血性脑卒中复发的影响

本研究结果表明,高血压是缺血性脑卒中复发的危险因素。在血压升高状态下,血液对血管壁的压力增加,引起血管内皮机械性损伤和功能异常,黏附因子表达增加,单核细胞黏附于血管壁,引发血管炎症反应,同时血管舒缩因子分泌失衡,引起血管舒缩功能障碍,影响脑部血液循环,促使动脉粥样硬化或形成血栓[26]。另外,高血压会导致脑部小动脉玻璃样变,导致动脉狭窄、闭塞或栓塞[27]。加拿大脑卒中最佳实践建议表明,对于缺血性脑卒中患者,急性期后建议进行降压治疗,以达到血压持续低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),从而帮助减少复发事件[28]。

3.3.2糖尿病对缺血性脑卒中复发的影响

本研究表明,糖尿病是缺血性脑卒中复发的危险因素。这可能与糖尿病并发代谢综合征时血脂异常、高血糖和胰岛素抵抗导致动脉粥样硬化及血管内皮功能障碍等一系列生理变化有关,糖尿病患者进行血糖管理能降低缺血性脑卒中复发的风险[29]。医护人员应加强健康教育,尤其是对老年糖尿病患者的健康宣教,强调积极控制血糖对预防缺血性脑卒中复发的重要性。

3.3.3吸烟对缺血性脑卒中复发的影响

本研究结果表明,吸烟是缺血性脑卒中复发的危险因素。既往研究[30]表明,吸烟会诱导促凝,烟草中的有害物质可能会导致血管壁狭窄、加速动脉粥样硬化,在缺血性脑卒中发生后6个月内戒烟可以降低未来4.8年内脑卒中复发的风险。医护人员应积极向患者宣讲吸烟的危害以及戒烟的益处,为患者以及患者家属讲解戒烟的方法,与患者共同制定具体的戒烟目标,联合患者家属参与到患者戒烟的过程中,创造良好的戒烟环境与家庭支持。

3.3.4血脂异常对缺血性脑卒中复发的影响

本研究结果表明,血脂异常是缺血性脑卒中复发的危险因素。研究[31]表明,总胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇水平与缺血性脑卒中相关,血脂异常引起动脉粥样硬化,继发血栓形成、血管管腔狭窄等,引起供血区域血流量减少甚至中断,导致缺血性脑卒中再次发生。一项Meta分析[32]结果显示,有效的降脂治疗以及改变生活方式可降低血液低密度脂蛋白胆固醇水平,对脑卒中复发具有保护作用。医护人员应该指导患者建立健康的生活方式以及饮食习惯,同时指导患者合理用药,提高用药依从性。

3.3.5高同型半胱氨酸对缺血性脑卒中复发的影响

本研究结果表明,血浆高同型半胱氨酸是缺血性脑卒中复发的危险因素。在脑卒中恢复期,持续较高的血浆同型半胱氨酸水平与缺血性脑卒中复发风险增加独立相关,在大动脉粥样硬化脑卒中亚型中尤为显著[33]。血浆同型半胱氨酸升高会损害血管内皮功能,从而导致血栓形成,通过降低血浆同型半胱氨酸水平抑制氧化应激反应,可能降低缺血性脑卒中后卒中复发风险[34]。医护人员需要关注患者血浆同型半胱氨酸水平,指导患者日常生活中注意合理饮食,同时明确病因,对症治疗。

3.3.6药物抵抗与用药依从性对缺血性脑卒中复发的影响

本研究显示,阿司匹林抵抗、抗血小板药物服药依从性差是缺血性脑卒中复发的危险因素。研究[35]发现,使用阿司匹林进行短期抗血小板治疗可减少血小板聚集和凝集,降低缺血性脑卒中复发风险。患者出现阿司匹林抵抗时,医生可能需要对患者用药进行调节,同时,告诫患者按时服用抗血小板药物的重要性,对于居家的老年患者或记忆力较差的患者,告知家属留意患者的用药情况,可以在每次服药后进行记录,或通过每日预定闹钟提醒患者服药等措施提高患者用药依从性。

3.4 本研究的局限性和展望

本研究纳入文献危险因素不全,一些危险因素的研究文献过少,未纳入本研究;本研究未对缺血性脑卒中各亚型,以及各个危险因素水平进行分析。未来可以进一步分析缺血性脑卒中各亚型复发的危险因素。