妊娠妇女运动状态的纵向调查及其与围产结局的关联分析

金 颖,张雪松,沈 妤,张 乐,刘宁宁,冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006

妊娠期是女性特殊的生理时期及重要阶段,做好妊娠妇女健身运动管理是保障母婴健康,推动健康中国的重要环节[1]。研究[2]显示,国内妊娠妇女的运动现状并不乐观,且随着我国经济的快速发展,人们的生活方式不断发生改变,以及二孩、三孩政策的实施,高龄、营养过剩或运动缺乏引起的不良妊娠结局与日俱增。妊娠期适当的运动作为预防不良妊娠结局的可控因素,受到越来越多的国内外学者关注。因此,探讨妊娠妇女不同阶段运动状况与妊娠结局的相关性,寻找适宜的干预措施至关重要。本研究旨在探讨妊娠妇女不同阶段运动变化规律,并探究其与围产结局的相关性,为进一步实施科学的、精准的运动管理,制定针对性的干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法,选取2020年1-8月在浙江大学医学院附属妇产科医院门诊就诊的妊娠妇女作为研究对象。纳入标准:妊娠10～13+6周,单胎妊娠。排除标准:因精神或身体原因正常活动受限的妊娠妇女;妊娠期合并有心脏、肝脏、血液系统等严重疾病的妊娠妇女;语言沟通障碍者。剔除标准:研究过程中失访、自动退出的妊娠妇女,因妊娠期合并疾病/并发症导致活动受限的妊娠妇女,提前终止妊娠者,临床资料收集不完整者。依据样本量粗略估计法[3],样本量取研究变量个数的5～10倍,本研究共25个变量,加上随访过程中预估20%的样本流失率,计算样本总量为157～313例。本研究已通过医院伦理委员会批准(批件号:IRB-20200043-R)。纳入研究的患者均知情同意,自愿参加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷

一般资料调查问卷由研究者自行设计并通过专家审核,内容包括研究对象的一般人口学资料与产科相关资料,主要包括年龄、居住地、家庭月收入、职业类型、文化程度、妊娠前身体质量指数(body mass index, BMI)、孕次、分娩史、受孕方式、不良孕产史等。

1.2.2妊娠期身体活动问卷(Pregnancy Physical Activity Questionnaire,PPAQ)

PPAQ是Chasan-Taber等[4]开发的测量妊娠妇女活动的问卷,张燕等[5]对此问卷进行汉化,结合我国国情最终形成中文版PPAQ。中文版PPAQ具有良好的信效度,其共31个条目,涵盖家务及照护活动(14个条目)、职业活动(5个条目)、运动锻炼(8个条目)和外出交通(4个条目)4个维度。活动强度依据各条目的赋值代谢当量(METs)分为静坐(<1.5 METs)、轻度强度(1.5～2.9 METs)、中等强度(3.0～6.0 METs)、重度强度(>6.0 METs)。各项活动根据持续时间长短、频率高低分为6个等级,并有相对应的权重系数。根据参加不同活动的频率及时间的权重系数乘以每项活动能量消耗值,计算出研究对象在该项活动上的能量消耗值,各项活动的能量消耗值之和即为总的能量消耗值,活动总能量消耗值越大表示妊娠期妇女身体活动量越多。

1.2.3围产结局指标情况记录表

围产结局指标情况记录表内容包括妊娠期体重增长、妊娠期并发症/合并疾病、分娩孕周、分娩方式、产后出血量、新生儿出生体重、新生儿窒息等。依据2009年美国国家科学院标准[6],根据妊娠前不同BMI制定单胎妊娠妇女妊娠期体重增长推荐范围,即妊娠前低体重者增重12.5～18.0 kg,体重正常者增重11.5～16.0 kg,体重超重者增重7.0～11.5 kg,体重肥胖者增重5.0～9.0 kg。妊娠期体重增长低于推荐范围为体重增长不足,超出推荐范围为体重增长过度。

1.3 资料收集方法

采用现场问卷填写的方式收集资料,调查前对2名调查员进行统一培训,明确研究对象及调研职责。调查时由调查员对每名符合纳入标准的研究对象进行解释,说明研究的背景、意义、目的。调查员使用统一指导语,说明填写问卷的方法和注意事项,填写过程中,若研究对象对问卷条目有疑问,调查员在不影响作答的前提下,给予解释。问卷填写后当场回收并检查完成情况,及时补漏和纠正错误,以保证问卷的质量。分别于妊娠早期(妊娠第10～13+6周)、妊娠中期(妊娠第14～27+6周)、妊娠晚期(妊娠第28周及以后)门诊产前检查时进行问卷调查。根据研究对象预产期,由调查员从医院信息系统中收集其妊娠结局相关信息。

1.4 统计学方法

所有资料采用Excel双人录入,用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析。对于服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述,计数资料用例和/或百分率进行描述;采用2检验或Fisher精确检验或方差分析进行运动状态与围产结局的差异性分析,以P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。两两比较采用Bonferroni法,以P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访完成情况

本研究在第一阶段(妊娠早期)共调查285例妊娠妇女;第二阶段(妊娠中期)脱落18例,随访267例;第三阶段(妊娠晚期)脱落24例,随访243例;第四阶段脱落3例,收集240例围产结局资料。研究对象全程参与240例,脱落45例,脱落率为15.8%。脱落原因包括:提前终止妊娠18例,妊娠妇女要求退出研究14例,失去联系4例,妊娠期并发症、合并疾病导致活动受限3例(宫颈机能不全2例,胎膜早破1例),错过随访时间3例,围产结局资料不全3例(外院分娩)。

2.2 研究对象妊娠期运动达标情况

240例妊娠妇女每日身体活动总能量消耗在妊娠早、中、晚期分别约为20.55 METs-h/d、20.76 METs-h/d、17.19 METs-h/d。依据美国妇产科医师协会的妊娠期运动指南即妊娠妇女每周进行至少7.5 METs-h/w(每周至少5 d,每天30 min)中等强度及以上的运动锻炼视为运动达标。对妊娠早、中、晚3期妇女运动达标的动态观察,妊娠早、中、晚期至少有1个时期达标的有85例(35.4%),妊娠早期达标59例(24.6%)、妊娠中期达标68例(28.3%)、妊娠晚期达标65例(27.1%),3个时期持续运动达标的妊娠妇女为44例(18.3%),分别在妊娠早、中、晚期运动达标妊娠妇女群体中占比74.6%、64.7%、67.7%。

2.3 妊娠期运动状态与围产结局的关系

根据妊娠早、中、晚期运动量是否达到指南推荐标准以及达标期数,将研究对象分为3组:运动未达标组(妊娠早、中、晚期运动量均未达到指南推荐标准,n=155)、运动部分达标组(妊娠早、中、晚3期中运动量有1期或2期达到指南推荐标准,n=41)、运动全程达标组(妊娠早、中、晚期运动量均达到指南推荐标准,n=44)。探讨3组妊娠期运动状态与围产结局的关系。

2.3.13组妊娠妇女一般资料比较

3组妊娠妇女在年龄、居住地、家庭月收入、职业类型、文化程度、妊娠前BMI、孕次、分娩史、受孕方式及不良孕产史方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组妊娠妇女一般资料比较(n=240) 例(%)

2.3.2妊娠期运动状态与孕母围产结局的关系

3组妊娠妇女妊娠期体重增长、产后出血量、妊娠期糖尿病发生率、妊娠期高血压发生率差异有统计学意义(P均<0.05),妊娠期运动状态与孕母围产结局的关系见表2。进一步两两比较,全程达标组妊娠期体重增长、产后出血量及妊娠期糖尿病发生率均低于未达标组和部分达标组,且全程达标组妊娠期体重增长过度、妊娠期高血压发生率、剖宫产发生率低于未达标组(P均<0.017)。

表2 妊娠期运动状态与孕母围产结局的关系(n=240)

2.3.3妊娠期运动状态与围产儿结局的关系

3组新生儿出生体重、巨大儿发生率、早产儿发生率差异有统计学意义(P均<0.05),妊娠期运动状态与围产儿结局的关系见表3。进一步两两比较,全程达标组新生儿出生体重低于未达标组和部分达标组,且全程达标组巨大儿、早产儿发生率低于未达标组(P均<0.017)。

表3 妊娠期运动状态与围产儿结局的关系(n=240)

3 讨论

3.1 妊娠妇女运动达标率有待进一步提高

随着运动医学和妇产科学的发展,妊娠妇女适当运动的必要性及意义已得到普遍认同。《“健康中国2030”规划纲要》强调,保障母婴健康是推动健康中国的重要环节,提倡妊娠期在无运动禁忌的前提下进行合理的体育锻炼[1]。本研究对258例妊娠妇女运动水平进行纵向调查,最终240例完成随访,结果显示妊娠早、中、晚3期运动量达到指南推荐标准的妊娠妇女分别有59例(24.6%)、68例(28.3%)、65例(27.1%)。其结果与杨红梅等[7]对广州市274例妊娠妇女的调查结果约有22.6%运动达标率相近,但与Aljehani等[8]的调查发现有45.9%的妊娠妇女在妊娠期达到指南推荐的运动水平有较大差异。这可能与近年来对妊娠期运动的重视和健康知识普及的程度提高有关,但与国外相比仍有较大差距。此外,本研究对妊娠妇女运动达标的动态观察发现,3个时期持续运动达标的妊娠妇女有44例(18.3%),分别在妊娠早、中、晚期运动达标妊娠妇女群体中占比74.6%、64.7%、67.7%,说明妊娠早期运动达标的妇女在其后的不同阶段仍旧维持着较高水平的运动量,运动达标的可能性更大。这提示妊娠早期是妊娠妇女建立运动意识与习惯的重要时期,医护人员指导与辅助其在此时期建立良好的运动习惯,更大可能地将运动习惯延续至整个妊娠期。

3.2 妊娠期运动状态与孕母围产结局的关系分析

3.2.1妊娠期运动状态与妊娠期体重增长及妊娠合并疾病的关系

妊娠期体重增长是评估母婴在妊娠期营养健康状况的重要指标。现有研究[9]显示,在我国育龄女性群体中其平均体重与妊娠期体重呈逐年递增的趋势,约有50%的妊娠妇女妊娠期体重增长过度。妊娠期体重增长过度会导致机体脂质代谢异常、胰岛素抵抗等不良现象,从而加剧妊娠期并发症和不良妊娠结局的风险[10]。本研究结果显示,全程达标组妊娠期体重增长低于未达标组,且妊娠期体重增长过度发生率低于未达标组,与一项成都地区的妊娠中、晚期妇女运动水平调查结果相似[11]。这证实了妊娠期维持适量的运动是保持正常妊娠期体重的重要手段。本研究显示,妊娠期糖尿病发生率为13.8%(33/240),运动全程达标组妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生率低于未达标组,这与既往研究结果相似[12]。研究结果进一步佐证,妊娠期有效的运动锻炼可降低妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生率。

3.2.2妊娠期运动状态与剖宫产的关系

在本研究中,妊娠期运动全程达标组剖宫产率为25.0%,低于未达标组的45.2%,差异有统计学意义;且全程达标组的产后出血量低于部分达标组和未达标组,这与彭检妹等[13]提出妊娠期有效的运动锻炼促进自然分娩,降低剖宫产率和减少产后出血量的结论相符。分析原因:其一,妊娠期有效的运动锻炼影响分娩机制,规律的运动使参与分娩的肌群得到科学、有序锻炼,增加肌群及其韧带的张力与弹性,改善血液循环,有助于胎儿顺利通过产道,缩短产程,减少产后出血量[14];其二,妊娠期有效的运动锻炼可减少妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、肥胖、巨大儿等并发症/合并疾病的发生率,从而减少医学剖宫产因素[13];其三,运动锻炼可增加妊娠妇女大脑兴奋性,调节其情绪,减少抑郁、焦虑、恐惧等不良心理问题,同时,运动锻炼可提高妊娠妇女在产程中的疼痛阈值,增加其阴道分娩的信心,减少因不良心理及疼痛等因素所致的呼吸紊乱、宫缩乏力和产程延长问题,在分娩时更好地配合助产人员指导,促进自然分娩[15]。

3.3 妊娠期运动状态与围产儿结局的关系分析

现有的医疗条件已使早产儿存活率得到提升,但存活的早产儿在生长发育过程中所面临的疾病和健康问题远多于足月儿,如认知障碍、视听损害、脑瘫、神经发育迟缓等,不仅给家庭和社会带来巨大的经济压力,同时增加医疗救治资源的成本投入[16]。因此,预防早产、降低早产儿的发生率是保障母婴健康的重要环节之一。Hoffmann 等[17]在调查2 286例妊娠妇女的研究中发现,与运动不活跃的女性相比,在妊娠期运动活跃的女性早产的可能性较小(OR=0.66,95%CI为0.44～0.98)。本研究也得出一致结论,即妊娠期进行有效的运动锻炼可降低早产儿发生率,这提示无运动禁忌的妊娠妇女进行运动锻炼是安全、可行的。此外,本研究发现,相较于未达标组,全程达标组巨大儿发生率降低,且全程达标组的新生儿出生体重低于未达标组和部分达标组。Bisson等[18]提出妊娠妇女身体活动能量消耗与新生儿出生体重呈负相关性,妊娠期运动锻炼水平每增加1 METs-h/w,新生儿出生体重降低2.5 g。一项对1 348例妊娠妇女进行妊娠期及产后随访的研究也发现,妊娠期适量运动对巨大儿的发生具有潜在的保护作用,且降低新生儿出生后1年发生超重或肥胖的风险(OR=0.20,95%CI为0.06～0.63)[19]。因此,医护人员应鼓励和引导妊娠期妇女积极参与运动,避免久坐,这有利于控制新生儿出生体重,降低巨大儿发生率,促进新生儿近期及远期身体健康。