闫可可,张鑫,李崇慧
1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
2 长春中医药大学附属医院 吉林长春 130000
宫颈癌是全球排名第4 的女性恶性肿瘤,每年新增病例53 万例,死亡27 万例,是导致妇女癌症死亡的主要原因之一[1]。早期筛查和注射宫颈癌疫苗尤为重要。但我国目前接种宫颈癌疫苗人群较少,患此病人群基数较大,且患者人群逐渐趋于年轻化,严重威胁着广大女性的生命健康。中医药在治疗宫颈癌术后,能够补充患者损耗的气血,促进机体恢复。以往医家多认为其病机为湿热蕴结,治疗以清热利湿为法,但疗效尚不能令人满意。徐经世先生是第二届国医大师,安徽徐氏第3 代传人,“中医药传承特别贡献奖”的获得者,第2 ~6 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师[2]。先生从事中医临床60 余载,在对肿瘤的调治上,结合现代医学认识,根据肿瘤表现的中医病证特点,对恶性肿瘤的辨治有自己独到的见解,认为正虚邪实乃宫颈癌病机之核心,采用扶正祛邪法治之屡获奇效。
《医宗必读·积聚》指出:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”人体正气虚弱,邪气易侵袭机体,日久则生积聚。目前已经明确宫颈癌前病变及宫颈癌主要是HPV 持续感染所致,七情内伤、饮食失调、房劳多产、久居湿冷环境等导致机体正气不足,感受外邪,邪进则正虚,久致肝、脾、肾功能失调,气血失和,而生湿、热、瘀、毒秽浊之邪,侵犯胞宫,客于子门,日久不愈,血败肉腐,渐成癥瘕[3]。因此徐经世认为,治疗宫颈癌的关键在于恢复机体正气,畅调气血。根据宫颈癌正虚邪实的病机,治疗以扶正祛邪为法,顾护太阴、扶助阳气,祛除水湿之邪,使人体正气功能复常则行有序。
1.1 扶正化源,脾胃为本 李东垣提到:“手厥阴为十二经之领袖,主生化之源;足阳明为十二经之海,主经营之气,诸经皆禀之。”张景岳言:“善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也。能治脾胃,而使食进胃强即所以安五脏也。”《素问·玉机真藏论篇》:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本也。”诸多医家均论述了脾胃的重要性,脾胃居中主土,气血化生源于此,气机升降之轴,后天之本,故扶正之关键在治脾胃[4]。
叶天士《临证指南医案》云:“最虚之处,便是容邪之所。”徐经世认为正气虚损,肝、脾、肾三脏功能失调,水湿运化受阻,湿日久郁而化热致湿热互结,瘀滞下焦,损伤任带二脉,为宫颈癌的发病机理,正气不足则是宫颈癌发生发展的根本原因。对于早期患有宫颈癌的患者,手术是其首选的治疗方案,切除肿瘤、清扫淋巴结等人体组织,会耗伤人体气血,损伤人体正气,且术后的化疗药物乃攻伐之物,相当于中医的热毒入侵,日久定会耗气伤津,损伤气血,脾胃虚弱,加重正气的损伤[5]。因此,扶正化源,顾护脾胃,以减缓肿瘤的进展,预防肿瘤的复发转移,是调治宫颈癌的关键。
张元素《医学启源》云:“盖积聚癥瘕,必由元气不足不能运化流行而致之,欲其消散,必借脾胃气旺,能渐渐消磨开散,一收平复之功。”徐经世临证多年,强调调理脾胃应循“理脾宗东垣,和胃效天士”之旨,在诊治肿瘤患者时,从中焦入手,调节脾胃运化功能,使正气化源有路[6],并根据肿瘤的病理特点创扶正安中汤,方中以黄芪为君。《本草汇言》:“补肺健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也”,大补元气、化气回津、扶正祛邪解毒等功效[7]。其临床治疗肿瘤患者时,强调黄芪宜生用而不宜炙用,黄芪炙则易滞,有碍脾胃,生用则可补而不滞。仙鹤草养血调血,与黄芪相配,顾护患者正气;石斛滋阴润肺、生津止渴、补虚除烦、厚理肠胃之功,可有滋而不腻、补而不滞之功;酸枣仁宁心安五脏;谷芽补脾胃、疏肝郁,振奋五脏;山药、灵芝、无花果益气健脾,竹茹、橘络、绿梅花开郁化痰,诸药合用以达扶正安中、调肝和胃之效,若其人腹胀,气滞较甚,在扶正安中汤的基础上加延胡索、木香;阴中涩痛,手足心热,阴虚加沙参、麦冬;湿阻加藿香、佩兰;阳虚加黄精 、补骨脂;便秘加火麻仁、熟地黄以滋阴润燥。
1.2 温阳益气,补助阳气 《素问》中云:“邪之所凑,其气必虚”。持续感染HPV 病毒,邪毒搏结宫颈,加之术后放化疗,耗损阳气,肾阳为一身阳气之本,日久肾阳虚衰伤及脾阳,使温运无力,则温运失常,气化失司、水湿下注[8],湿胜则阳微,寒湿进一步损伤阳气,脏腑失温,疾病迁延。证候多见带下腥臭味,量多,神疲,崩中漏下,腰酸背痛,颜目浮肿,纳少乏味,四肢不温,小便清长,便溏[9]。徐经世认为宫颈癌发展至后期,加之手术、放疗、化疗等综合治疗措施导致机体正气出现进一步的亏损、阳气不足,脏腑功能失调,故治疗时扶正首当“固护中气,扶助阳气”[10]。黄芪、白术甘温补脾健脾益气,仙灵脾、仙茅补肾壮阳,气力柔润,温而力缓,肉桂温通经脉,引火归原,附子温肾助阳,艾叶温经行血,亦可稍用补品之品,如生地,当取“阴中求阳”之效。
1.3 滋补阴精,以资化源 张璐在《张氏医通·诸血门》中提出“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而为清血。”肝藏血,肾藏精,两者皆为水谷精微转化而来,相互滋生转化[11]。《素问·阴阳应象大论篇》中记载:“年四十,而阴气自半也。”年过40,肝肾之阴精渐亏为自然规律,而手术切除子宫、宫颈及其周围组织,易耗伤精血,伤肾伤精,尤伤肾阴,且术后放化疗加重耗伤机体阴血,气血阴精受损,致机体失衡、脏腑功能损伤,易出现见白带量多,味腥臭,色黄或杂色,阴道呈不规则出血,颧红盗汗,手足心热,腰腹疼痛,便秘溲赤等症状[12]。
《素问·四气调神大论篇》载“春夏养阳,秋冬养阴”,秋冬之时,万物收藏,需守护阴精,使阴气内敛,以润养五脏。故徐经世常在秋冬之季嘱宫颈癌患者进食膏方,阿胶、鹿角胶、蜂蜜等血肉有情之品可填补肾精,补阴精之不足;生地黄、石斛清热滋阴;熟地、枸杞子、女贞子、菟丝子补肾填精、滋补肝肾。
2.1 清化湿毒,以祛外邪 《傅青主女科》 曰:“夫带下俱是湿症。”湿邪是带下病的主要致病因素[13]。脾主运化水液,平素嗜食生冷,过食肥甘厚味;或手术,放化疗后,均易损伤脾阳,脾阳受损,失其温运,水谷精微转化无力,致水湿不运,流注于经络脏腑,阻碍气机,气机郁滞,升降失司,久之成痰成瘀,痰瘀酿毒[14]。土茯苓《本草正义》中载“治一切恶症”,《本草备要》谓土茯苓云:“通祛湿热,补脾胃……土茯苓能制轻粉之毒,去阳明湿热。”其味甘淡,气平和,擅长濬浚,最能治湿,清脾胃湿热,痈疽疮毒可愈。《神农本草经》中有“薏苡味甘、性微寒,久服轻身益气,利肠胃,消水肿。”能健脾祛湿,清热排脓。苦参可破癥消积,祛湿退黄,利水,消痈肿等。《神农本草经》书中云:“主治心腹结气,癥瘕积聚,黄疸,溺有余沥,逐水,除痈肿”。除外,白茅根凉血解毒,黄柏、苦参解毒除湿,滑石芦根清热利湿解毒。
2.2 行气开郁,注重调肝 叶天士 《临证指南医案·淋带门》云:“女科病,多倍于男子,而胎产调经为主……女子以肝为先天。”指出女子以肝为重,肝主疏泄,若气机调达,经带胎产任正常。《丹溪心法》曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”指出肝喜调达而恶抑郁,情志是宫颈癌发生发展的重要因素。如情志不舒,肝气郁滞,肝郁日久,则肝郁乘脾[12];或妇人忧思伤脾,脾土不及,而木乘之,两者均易出现肝郁脾虚证;或感邪日久,因恐患癌多生抑郁;或已患病,而生恐惧;或病后治疗(手术、放化疗),心生焦虑等负面情绪,均易致肝病,使肝失调达,气血失和,损及任、带二脉加重宫颈癌的进展。故刘完素云“应从厥阴论之”,柴胡能疏肝解郁,条畅气机,助一身之气机升降出入恢复正常[15]。
肝体以阴为用,肝阴不足,则肝气难以调达,故应以柔养为主,当归养血和血,白芍敛阴柔肝,则肝阴调和,血充则肝柔,佛手、青皮、香橼皮等舒肝理气[16];此外,《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”砂仁,陈皮,枳壳,入脾经且可理气,扶脾土而疏肝郁,减少肝郁乘脾之虑。《灵兰要览》云:“治积之法,理气为先”,柴胡、郁金,能疏肝理气,柔肝缓急止痛,有引经之效,亦可助化痰湿、消癥积之功[17]。
2.3 活血消癥,化痰散结 痰、瘀为肿瘤最重要的两种病理因素,其贯穿疾病发生发展的始终[18]。任脉为阴脉之海,精血旺盛,胞宫居于下焦,冲任二脉感受外邪,邪气壅滞经脉,气血不利,瘀于胞宫;或化疗后寒饮入脉,滞凝为痰;或放疗以放射热邪灼血成瘀,均是生痰生瘀的主要因素[19]。
《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》中记载:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”。肿瘤之邪性质胶着,迁延难愈,其邪气深聚体内,留滞脏腑经络,深入脏腑,阻碍气机运行,形成痰、瘀之证。人至老年,脏腑日渐衰竭,五脏俱虚,故气血津液输布失常,易生痰浊,气机运行不畅、气不行血不运,易生瘀血,痰瘀交阻,痰凝血瘀日久形成肿物,发为“癥瘕”[20]。
对于“带瘤生存”的患者,《素问·举痛论篇》中云:“血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。”论述了肿瘤和瘀血的关系。带瘤维持治疗阶段,毒邪易伺机而发,且痰邪致病广泛,变化多端,可流行于身体各处,造成肿瘤的复发及转移。故徐经世在治疗时加用活血、化痰之品。朱丹溪云:“百病皆由痰作祟”,肿瘤亦不例外,故临床治疗常用药有山慈菇、夏枯草、牡蛎、僵蚕、天南星、白芥子、猫爪草、半夏等。
《素问·至真要大论篇》中有言:“瘀血不去,新血不生。”故化瘀是治疗宫颈癌不可缺少的环节。临床使用药如莪术、片姜黄、土鳖虫、蜈蚣、郁金、姜黄、王不留行、鸡内金、焦山楂、水蛭、刺猬皮、蒲黄、桃仁、仙鹤草、鳖甲等。肿瘤患者多癌毒深陷,非攻不克,虫类药物性善行走,有攻性,有破瘀血、消癥瘕、攻毒散结之功;郁金、姜黄两药相配,郁金偏于降泄,姜黄长于行散,且祛瘀之力专,一寒一温,去性存用,达行气活血、祛瘀止痛之效[21];莪术为气中之血药,善破气中之血,有破气消积之效;药食同源食物,炒鸡内金、焦山楂,可化瘀消积。中晚期肿瘤病情复杂,证型多变,需根据患者症状,审证求因,标本兼顾,灵活以对。
戴某,女,53 岁,已婚,2018 年12 月20 初诊于安徽中医药大学第一附属医院肿瘤科门诊。患者于2016-10-25 行“腹腔镜下广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除”,术后病理提示:子宫颈外口非角化鳞状细胞癌(差分化鳞状细胞癌),肿块4.5cm×3.0cm×2.5cm 大小,垂直浸润深度约1.6cm,侵及宫颈达全层,多条脉管内见癌栓形成;另送(盆腔左侧)淋巴结3 枚,均未见癌转移;(盆腔右侧)淋巴结6 枚,均未见癌转移。术后行辅助放化疗(2018 年12月24 日行放疗)。
患者自2019 年6 月自感乏力,日间汗出明显,右侧大腿根部水肿,无阴道流血流液,有异味,饮食睡眠可,小便频数,大便正常,查肿瘤标记物SCC 为:5.0ng/ml,舌质暗红,苔白,根部略腻,脉弦涩。中医诊断为宫颈癌,辨证当属正气虚弱,湿瘀互结,病性本虚标实。予中药扶正安中汤加减,方药如下:黄芪30g,北沙参20g,仙鹤草20g,山药30g,蛇舌草15g,覆盆子15g,蒲公英15g,女贞子15g,预知子10g,木瓜15g,谷芽30g,川芎9g,甘草5g,郁金9g,桂枝12g,茯苓12g,针对右下肢水肿,考虑患者淋巴回流障碍,给予局部微波热疗。
6 月21 日二诊。患者经治疗2 周后乏力较前好转,日间汗出减少,右下肢水肿减轻,饮食睡眠尚可,小便次数减少,大便正常。停微波热疗,继予以口服中药,上方去川芎、木瓜、覆盆子加生薏仁30g,石斛15g,续服14 剂并且结合饮食,畅达情志后,患者症状基本消失,纳寐可,二便调,复查肿瘤标记物SCC 为:1.5ng/mL。
6 月5 日三诊。患者乏力明显改善,下肢转温,余症皆除,纳寐可,二便调,脉细较前有力,继服二诊方药7 剂。该患者平素性急,肝郁化火,夹脾湿下注,病邪损伤任带二脉,故术前出现阴道出血、异味等症状。因正气亏虚,湿热瘀毒蕴结于宫颈,日久形成癥瘕。久病必伤阴耗气,故此病本虚标实,予以扶正安中汤加减,方中黄芪为君,补气化源;仙鹤草养血调血,配黄芪有相使之功;山药、覆盆子、女贞子固肾益肺;北沙参补阴益气,川芎活血化瘀患者平素性情急躁,郁金、谷芽以梳理肝气,解除郁结;蛇舌草清热解毒利湿,亦有抗癌之效;蒲公英,金银花以清热解毒;桂枝温经散寒,活血通络;茯苓益气养心,能利腰脐间血;甘草调和诸药。治疗取其缓消症积而不伤正,功效显著。
以往医家多以清热利湿为法治疗宫颈癌,通过长期的临床实践,徐经世不囿陈法,根据宫颈癌患者当前之病因病机特点,运用扶正祛邪法治疗宫颈癌,通过顾护脾胃、扶助阳气、滋补肝肾,祛除痰瘀,行气解郁,清利湿毒为宫颈癌的治疗提供新思路。