国医大师周仲瑛守法守方辨治三叉神经痛反复发作案经验管窥*

2024-03-30 16:57刘颖江珊补娟娟周崇怡叶放
中医药临床杂志 2024年1期
关键词:风火龙胆草周老

刘颖,江珊,补娟娟,周崇怡,叶放

南京中医药大学国医大师周仲瑛传承研究工作室 江苏南京 210029

三叉神经痛是临床最常见的脑神经疾病之一,属中医学“面痛”范畴,以面部三叉神经分布区反复发作性、阵发性、剧烈性疼痛为主要表现。其疼痛呈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样,多数为单侧发病、少数为双侧,严重影响患者生活、工作以及社会交往能力[1-3]。

周仲瑛(1928-)为南京中医药大学终身教授,主任医师,首届国医大师,国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人,悬壶济世70 余载,擅长在医教研实践过程中探索新理论,主张审证求机、活化辨证,首创中医病机辨证学[4],开拓中医新的理法方药诊疗体系。针对复杂难治疾病,周仲瑛教授(以下称“周老”)擅长抓住其复合病机特点,采用复法立方[5],验之临床,屡获佳效。本文撷取周老治疗三叉神经痛验案1 则,9 年之间4 个阶段的主要治法始终未易,皆获取佳效,兹介绍如下,以飨同道。

病历摘要

潘某,男,1921 年生。第1 阶段诊疗:1994 年11月17 日初诊。患者三叉神经痛,右侧颜面部最为严重,头角、下颌亦有牵连,痛处有火热感,肿胀不舒,口干欲饮,脉小弦滑。病机当属寒痰瘀阻,风火内郁。处方:制白附子10g,制南星10g,全蝎6g,僵蚕10g,细辛4g,川芎15g,玄参10g,白芷10g,生石膏30g(先煎),天花粉15g,龙胆草6g。7 剂,水煎服。

1994 年11 月24 日二诊。右侧下颌疼痛无明显改善,但发作次数减少,火热感存在,吹风加重,得温则舒,脉细弦滑。病机当属风火交煽,客寒包热。前方加桑寄生10g,制川草乌各5g(先煎),炙蜈蚣3g,白薇12g。21 剂,水煎服。

1994 年12 月15 日三诊。右侧颜面痛势略有减轻,齿龈肿胀,吹风受寒加重,口干欲饮,咽喉不适伴痰多,舌质紫苔淡黄腻,脉细弦滑。病机当属风火上炎,客寒外束。11 月24 日方加炙全蝎5g,炒白芍15g。14 剂,水煎服。

1994 年12 月29 日四诊。右侧面部疼痛一度基本控制,停药1 周,日来稍有反复,咽喉痰多,脉细弦滑。治以温清并施,搜风通络。前方有效,不施更章。12 月15 日方继服7 剂。

第2 阶段诊疗:1997 年2 月20 日初诊。患者右侧三叉神经痛,病在颜面,阵发性刀割样刺痛,多言加重,口干欲饮,舌苔黄腻,脉细弦滑。病机当属肝风冲击阳明,痰火上炎。处方:生石膏50g(先煎),细辛5g,龙胆草10g,制川草乌各6g(先煎),制南星10g,炙全蝎6g,炙蜈蚣3 条,制白附子10g,白芷10g,玄参15g,川芎15g,制大黄6g,防风10g。14 剂,水煎服。

1997 年3 月6 日二诊。患者三叉神经痛,以右颜面疼痛为甚,火热烧灼感日来有所减轻,伴有抽掣感,口干,舌体稍胖质紫苔淡黄腻,脉小弦。病机当属风火上炎,痰瘀阻络。前方加炙僵蚕10g,大白芍15g,细辛5g,天花粉15g,羌活10g,黑栀子10g;去制草乌。7 剂,水煎服。

第3 阶段诊疗:2002 年7 月1 日初诊。患者三叉神经痛病史九年,近发半月,暴聋,痛在右侧头角、目眶四周,面部肌肉有跳痛感,或如触电,稍有麻感,大便尚调,饮水较多,舌质淡紫苔淡黄腻,脉弦滑。病机当属寒凝热郁,风火上炎,痰瘀阻络。处方:制白附子10g,制南星15g,制全蝎6g,制川草乌各5g(先煎),细辛5g,生石膏30g(先煎),龙胆草10g,川芎15g,白芷10g,炒延胡索15g,炙僵蚕10g,苦丁茶15g,玄参15g。7 剂,水煎服。

2002 年7 月8 日二诊。患者面痛稍减,下颌部位仍有痛感,心悸,两耳鸣声如潮,口干苦,舌质淡紫苔厚腻底白罩黄,脉细滑。前方加炙磁石25g,葛根15g,丹参15g。7 剂,水煎服。

第4 阶段诊疗:2002 年10 月21 日初诊。患者最近三叉神经痛发作,疼痛部位从右侧头角连及下颌,但较前减轻,双腿酸软无力,耳鸣,曾发眩晕,查有颈椎病,血压不高,口干,舌质紫苔淡黄腻,脉弦滑。病机当属风火挟痰上扰,瘀阻清空。处方:天麻10g,川芎10g,白蒺藜10g,葛根15g,龙胆草10g,制南星15g,炙僵蚕10g,炙全蝎5g,白芷10g,制白附子10g,苦丁茶10g,生石决明30g(先煎),川石斛10g,桑寄生15g,怀牛膝12g。7 剂,水煎服。

2002 年10 月28 日二诊。患者右三叉神经痛较前加重,咽喉发炎疼痛,咳嗽痰多,口干,舌质偏红苔中部黄腻,脉弦滑。病机当属风火上炎,痰瘀阻络,寒凝热郁。处方:制白附子10g,炙僵蚕10g,炙全蝎5g,制南星10g,细辛5g,生石膏30g(先煎),川芎15g,白芷10g,制川草乌各6g(先煎),龙胆草10g,苦丁茶10g,炒延胡索15g,玄参12g,知母10g。7 剂,水煎服。处方之后周老告诉随诊弟子:“颜面隶属阳明,故用石膏”。

2002 年11 月4 日三诊。患者右侧颜面肌肉抽痛时作,麻木酸痛,部位不定,手麻,畏寒,纳少,舌体胖大有齿印苔黄浊腻,脉小弦滑。病机当属风火上炎,痰瘀阻络。10 月28 日方加炙蜈蚣3 条。7 剂,水煎服。

2002 年11 月11 日四诊。患者右侧颜面疼痛减而未尽,部位不定,呈跳痛,口舌干燥,左侧咽痛,舌质暗红苔中部薄腻,脉小弦滑。11 月04 日方加大麦冬10g,生石决明30g(先煎)。7 剂,水煎服。2002 年11月18 日五诊:经治右颜面酸痛基本缓解,咽喉干燥,遇刺激时呛咳,口干欲饮,食纳平平,昨日大便溏,日5 ~6 次,舌质偏红苔中后部腻,脉弦。11 月11 日方加炒六曲10g。14 剂,水煎服。

患者根据前方加减调治,病情趋于稳定,此后未再复诊。

讨 论

三叉神经痛属中医学“面痛”范畴,其病因可分内外。外因以风邪为主,兼挟寒、热、湿诸邪阻遏清阳之气,头面经络气血运行不畅,不通而痛。内因分正虚及邪滞两面,正虚多为气血亏虚,脉络失养,清阳之气无以上荣而发;邪滞多由痰浊、瘀血等内阻,致经气不利,逆上而发;或由情志内伤,肝胃之火循经上炎,上扰清窍,清窍不利而发[3-6]。故风火痰瘀痹阻为其重要病机。中医各家运用经典方如“川芎茶调散”“通窍活血汤”“芍药甘草汤”等;验方如“柴芩蝎僵附子汤”“息风通络止痛汤”等;中成药如“天麻素胶囊”“黄连上清丸”等。中医外治方面,常选用针刺疗法、小针刀疗法、艾灸疗法、放血疗法等[7]。

本病案患者9 年之间先后4 度来周老门诊就诊,4 个阶段的诊疗思路及处方用药基本一致,均按照“风火上炎,痰瘀阻络”为主要病机论治,4 个阶段均获效,体现了同一病症的核心病机的相对稳定性,据此辨证论治的临床疗效具有可重复性,为中医临床的可实践性提供可靠依据。

1 病机以风火痰瘀为要

周老初诊时根据患者右侧颜面部疼痛间作,发病急骤伴有火热感,肿胀不舒,口干欲饮,结合舌脉将病机归纳为“寒痰瘀阻,风火内郁”,其核心病理因素不外风、火、痰、瘀四者。

风性轻扬,为病多犯上焦,首犯肺卫,易于侵犯人体的上部和卫表[4],如《素问·太阴阳明论篇》云:“伤于风者,上先受之”,故风邪常伤及人体头面部。《素问·风论篇》云:“风者,善行而数变”,风邪致病来去疾速、变化无常,与本病疾发骤停、痛感多变的特征相似[8]。与此同时,根据中医经络理论,头为诸阳之会,手足三阳经皆上行于头面,汇集于此,其中手足阳明经在面部循行分布最广泛,也恰与三叉神经分布部位吻合[9]。阳明经为多气多血之脉,感受风邪之后气血郁闭,更易化火。正如张景岳所云:“火邪头痛者,虽各经皆有火证,而独惟阳明为最,正以阳明胃火盛于头面而直达头维,故其痛为甚。”火热郁阻,气机不利,则津液停聚生痰、血停成瘀[10]。风火痰瘀终成。风火挟痰瘀阻滞窍络,互为胶结,经气不利,不通则痛。

2 治法恒常,随症增减

病程久且难治的疾病往往更需要准确辨证和坚定治疗,治疗之初成效或缓,但抽丝剥茧终起沉疴。此患者4 个阶段来诊,每诊之初周老均辨其病理因素为风、火、痰、瘀复合为患,治疗上坚定“祛风清热,化痰消瘀”,各个阶段均见成效,证明辨证准确无误,直抵病源。周老初诊选用牵正散(《杨氏家藏方》)、芎芷石膏汤(《金鉴》卷十三)为基础方,方中白附子辛温燥烈,入阳明经而走头面,以祛风化痰,尤其善散头面之风;全蝎、僵蚕均能祛风止痉,其中全蝎长于通络,僵蚕擅能化痰,合用既助白附子祛风化痰之力,又能通络止痉;白芷、石膏均入阳明经,同时疏风泻火;羌活再合用制南星、细辛祛风解表、化痰散结;玄参、天花粉、龙胆草清热散结。

在此基础上,周老坚定判断,抓住主要矛盾,长达九年未改变主要治法方药,随症增减解决次要矛盾,出现吹风加重、得温则舒,加用制川乌、制草乌等以祛风散寒、通络止痛;因火热内郁,阳不外达,寒热杂见,则生石膏、玄参、天花粉与制川草乌等寒热并用;口干欲饮加炒白芍、白薇以助清热生津;疼痛剧烈加炙蜈蚣、炙全蝎等虫类药增加搜剔通络止痛之功;疼痛呈抽掣感、风邪致病症状加重,加用防风、羌活祛风散寒止痛;出现目眶疼痛、暴聋,加入肝经之延胡索、苦丁茶以清头目止痛;眩晕加用天麻钩藤饮平肝制眩;病情稳定之后加怀牛膝、桑寄生等补肝肾之药,固本培元以防病情反复。

3 透析病机,用药精准

周老在辨治此病例时不仅抓住其病理因素为风、火、痰、瘀,还考虑到肝主筋藏血、主疏泄,筋脉失养或疏泄失常均易致疼痛,再者大部分止痛的中药入肝经,因此从肝论治颠扑不破。故周老在治疗第1 阶段开具的处方中已使用龙胆草,而后的2、3、4 阶段诊疗更是增量至10g。

龙胆草具有清热燥湿,泻肝胆实火之效,主治肝经实火之胁痛口苦、目赤、耳肿、耳聋,以及肝经湿热下注之小便淋浊、阴痒、阴肿、便毒、囊痈等[11],据文献记载诸多医家使用龙胆草治疗胃痛、风火牙痛、三叉神经痛[12-13]。此患者虽年高体弱,但依据其症见痛处有火热感且肿胀不舒、脉弦,为肝火上炎之象。周老使用龙胆草不仅取其清实火之能,更旨在用其入肝经之功,坚持“有斯证用斯药”,体现出医者的心思缜密、用药精准。除三叉神经痛以外,周老还常用龙胆草治疗带状疱疹及带状疱疹后遗痛。

总 结

本案处方结构较为复杂,药物剂量偏重,对此,周老常谓:“临床制方或大或小的关键在于病情。如治外感病,用方不宜大,取其效专力宏,如张仲景、叶天士以轻灵小方为长;对于内伤杂病,尤其是疑难重证病机杂丛者,则不可偏执一端,而应多法数方并用,复法制方。临床不能以方之大小论优劣,而应以机圆法活,适事为故”。同时强调:“复法大方并非药物简单地杂凑或堆砌,而是要通过辨多重复杂病机、组合运用数种治法,以针对患者复杂病情的治疗方法”。本文所举案例,周老针对相对稳定的病机复法制方,坚定基本的治法方药,再在病情变化之时灵活增减,故能终起沉疴,这也是周老医术到达炉火纯青地步的具体体现。

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