基于“痰瘀互结”理论论治糖尿病肾病*

赵碧莲，霍晶晶，于世家

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110000

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是一种由糖尿病（diabetes mellitus，DM）导致的一种慢性肾脏疾病，它是在 DM 晚期时演化出来的一种较为严重的并发症，也是导致DM 病人死亡的最主要原因之一[1]。在临床中，DN 一般指的是由DM 引起的肾小球基底膜增厚，系膜扩张及胞外基质增生，使肾小球内高灌注、高滤过压，从而导致出现蛋白尿、高血压、水肿等症状。它的诊断依据是将其他原因引起的慢性肾脏疾病排除在外，尿白蛋白/尿肌酐比值升高或预计肾小球滤过率下降[2]。

祖国医学对DN 有了丰富的临床经验，刘完素在《三消论》中提出”若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”。在传统中医学理论体系中，DN病属“脏腑亏虚”为本，“痰瘀毒”为标，“痰瘀毒”为标实的核心，是“消渴病”的继发性“尿浊”“水肿”“肾劳”“关格”等范畴。有研究表明以标实为主证的DN患者中，痰瘀为主证者出现的频率最高，并且发现早期的DN 患者共有的特征就是痰瘀互结[3]。可见痰瘀互结是DN 的病机关键，本文从”痰瘀互结”角度出发，探讨DN 的病机及治法。

基于“痰瘀互结"分析DN 病机的根本原因

1 痰瘀互结的理论来源

痰、瘀是机体津、水代谢紊乱所致的一种病理性现象，也是多种疾病发生的重要原因。《黄帝内经》首次提出了“痰”与“瘀”的对应关系，并提出了“津血同源”，认为津液、血液均属于阴精，为痰瘀同源、痰瘀互结提供了理论基础。《灵枢营卫生会》提到：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，在这里，我们提出“津、血”都源于三焦之水、谷精，津、血同出一源。《灵枢百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，指出津液和瘀血之间可相互胶结成有形之积，明确阐述了痰瘀相因为病的观点。朱丹溪认为“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”揭示了“痰瘀并存”“痰瘀同治”的本质[4]，唐容川在《血证论》中云:“血瘀既久，亦能化为痰水”[5]，提出瘀血生痰生湿的观点，进一步丰富和发展了痰瘀互结之理论。

2 脾肾亏虚是DN 痰瘀互结的根本原因

DN 大多是消渴病日久不愈，控制不佳，加之先后天多种病因所致，而脾肾亏虚则是造成DN 痰瘀互结的根本原因。脾脏为后天之本，属土，主运化，为人之血、血之生化之源；肾脏为先天之源，水属性，主封藏，主气运。“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，DN 患者大多先天禀赋不足，五脏柔弱，再加之后天不予以养护，或饥饱无常，或过食肥甘，或房劳过度，或情志失调，肝木克脾土，中焦受损，肾失气化，使水湿停滞，气血不畅，积聚而内生痰瘀，相互搏结致病[6]。可见，脾胃运化失职，肾脏封藏失司，二者对水谷精微的运化摄纳出现异常，水液潴留，化液成痰，痰阻气血，血气郁结，痰瘀互结是DN 病机的关键。沈欣教授[7]认为内生痰浊，痰浊壅肺，致肺气不能通过宣发将津液上乘于口，出现口干口渴症状，而脾失健运，精不能运，痰湿郁结，肾虚则封藏不利，精则下泄，则为蛋白尿。故认为，“脾肾亏虚”会导致痰瘀互结，从而出现DN 的主要临床症状。

基于“痰瘀互结”探析DN 的病因病机和疾病发展过程

1 “痰瘀互结”与DN 的病因病机

1.1 痰浊致DN 痰浊是津液的气化失常所致，使得水液湿浊停聚于机体的某些部位，继而出现病变[8]。刘越等[9]认为人体内出现痰浊的原因主要有体质因素，饮食不节，情志失调等。病机则为脾胃损伤，酿湿生痰，肝气郁结，气郁化火，热灼津液，化生痰浊。《诸病源候论》中有言“水病者，由肾脾俱虚故也故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。[10]”张景岳认为“故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。可见脾肾虚损会导致水液代谢失常而生痰浊，同时，痰浊又会加重对脾肾血络的损伤。中医认为久病入络，微型症瘕积聚，使肾体受损，肾用失司，故而出现水肿、蛋白尿等与DN 相近的临床症状[11]。

1.2 瘀血致DN 血液停滞也就是属于淤血，具体包含了离经之血存于体内、血运不畅阻滞经脉以及脏腑内的积血，而气滞、气虚、痰浊、寒邪、热邪、外力等原因都可以导致瘀[7]。对于DN 来说，瘀血是主要致病因素，又是其病理产物[12]。《灵枢五变》载：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，提出了“气滞生瘀，瘀则为热”，“血瘀不化”的病机。瘀血内生，津液不畅，输布无章，瘀血会阻碍气机，使津液停滞，不能输布于口中，故致消渴，又名血渴。唐容川最早提出“血渴”，指出瘀血致渴，瘀血去除，则消渴得愈，提出“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴”[5]。

此外，瘀血还会导致水肿，《金匮要略》的“血不利则为水”及《血证论》中的“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，可见淤血阻塞了经络，导致了血液循环不畅，水液代谢的紊乱，从而导致了水肿。现代血瘀学还认为，如果血液循环不畅，特别是微循环不畅，就会引起水肿[13]。从西医角度看，DM 的病理基础是血流动力学变化和毛细血管内皮损伤使外周血中缓激肽水平降低，随后激活内源性凝血途径，诱发充血状态，这从现代医学角度解释了DN 患者充血的高发率[14]。长期的血液高凝状态和肾脏微循环受损也会导致肾脏纤维化、肾功能障碍和水肿[15]。

1.3 痰瘀互结致DN 瘀血与痰浊可共同致病，又可相互转化。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水”，从这一点可以看出，瘀血内阻，气机阻塞，久之则会生痰；而痰湿内生，久之则会生瘀。明代王纶《明医杂著》曰：“津液者，血之余，行乎脉外”，故有说法为“津液为血之余，其留滞于脉外，化为痰饮之邪”。《金匮要略》曰：“血不利则为水”[16]。痰瘀结于中焦则困脾，阻于肾络则伤肾。脾肾作为先后天之本，为人体精血阴阳之根本，若久病入络，损伤脾肾，运化失职，气化功能紊乱，阴阳失调，加重本虚证[17]。故疾病过程中痰浊与瘀血相互搏结致病，导致津液不能正常地输布和代谢，从而出现水肿和口渴等DN 相似的症状。

2 痰瘀贯穿于DN 的整个发展过程

DN 是因为肾脏先天不足，再加上饮食、情志、劳倦、外感等多种原因，导致了五脏虚损，导致了功能紊乱，气血阴阳均亏虚，并与由正虚而产生的病理产物瘀血、痰浊、水湿、郁热等邪毒交互于肾体和肾络，最终导致了DN 的发生[18]。在早期，消渴阴虚热结日久，会导致气阴两损，使经络失去滋养，使经络不畅，使经络淤积，阴虚内热，使津液受累，使痰湿内生。，且津血同源，津亏血少，内生痰瘀。在中期，痰瘀互结使气血逆流，血络不活，久而久之，阴虚不化，气阴两虚更重;阴阳同伤，阳虚水泛，中焦脾胃受损，清气不上，精气不下，痰浊、瘀血，损害肾脏。到了晚期，由于气血阴阳两亏，精微流失增加，就会出现小便浑浊，肾元亏虚，气血逆行，痰、瘀血，淤积于络，肾气衰败，三焦受阻，五脏受累，中焦失去了平衡[4]。

基于“痰瘀互结”剖析DN 的治法

DN 以“气阴两虚，阴损及阳”为基本病机，而后出现脾肾亏虚，痰瘀互结，肾络损伤，甚则五脏亏虚，阴阳两虚。针对DN 的治疗，陈雅燕等[19]总结了各家所长，并提出在调补肝脾肾三脏的基础上，化痰活血化瘀。故DN 的防治应以“标本兼顾，补虚泄实”为治疗原则，在“培补脾肾，滋肾健脾”的基础上，注重“活血通络，祛痰除瘀”，从而达到“正气存内，邪不可干”的效果。

1 培补脾肾，滋肾健脾

由于DN 的根本病机为脾肾亏虚证，故以培补脾肾、标本兼治为主。肾为先天之本，为人体精气之根本，而脾是后天之本，故以肾为先。明代赵献可《医贯消渴论》曰：“故治消渴之法，无分上、中、下，先治肾为急”，提出补肾是正本求源之大法。《医学衷中参西录》曰：“消渴一证古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下”，强调中焦脾胃在该病发病中的作用。同时，“痰之所生，其所生在脾，其所生在肾”和“肾脏是‘痰’的根源，脾是‘痰’的源头，肺是‘痰’的储存器官”等阐明了痰浊内生因脾肾亏虚的原理，故若脾肾亏虚内生痰瘀，则应标本同治，攻补兼施。苏秀海[20]根据他多年的经验，总结出了经验方“健脾固肾化瘀方”。苏秀海认为，DN 的主要病机是脾肾亏虚，并伴有痰、瘀血、热毒，因此，对于这种疾病，必须要注重脾肾的共同滋养，这个方子是由参芪地黄汤、当归补血汤、芡实合剂、水陆二仙丹等组成，根据尿蛋白的出现，需要用到黄芪，以增强脾胃的作用。芡实，金樱子，有涩精之效，可与山楂，牡蛎，龙骨等相配，具有收敛之效。刘洪陆[21]指出，DN 为脾肾亏虚，肾虚为本，痰浊瘀血，痰瘀胶结，邪热毒瘀为本，其病机演化可归纳为“虚、热、瘀、痰”四个字，“虚”为基础病机，肾气虚为本，肾精亏为主要内因。顾颖杰等[22]通过多年的临床实践，将DN 的中医辨证分为四种类型，即：气阴两虚证，痰瘀互阻证，肝肾阴虚证，阴阳两虚证，其中补虚占主导地位。

2 通络化痰，活血化瘀

DN 的病性为虚实夹杂，痰浊和瘀血作为疾病的病理产物和疾病的病因，祛除痰瘀才是治疗DN 的关键。前期的DN 若未及时诊治，病情就会持续进展，久病入络，痰瘀互结阻于络中，此时DN 的症状明显加重，临床诊治应痰瘀同治，运用活血化瘀，祛痰通络的方法祛除络中之邪，以此来治疗并延缓疾病的进展。研究表明，在临床上，活血化瘀药物的应用不仅能够抑制患者血液中的高凝血会改善病人的症状，也会延迟肾脏功能的退化[13]。王哲[23]认为“痰瘀互结”者，当化痰通络，根据血瘀的不同阶段，辨证论治：如果在疾病的初期阶段，这是一个络气郁滞的阶段，可以使用越鞠丸来理气化痰，并酌情添加一些理气畅络、辛香活血的药物；在这个阶段，则是一个瘀阻痰凝期。此期临床常见水肿、眩晕等症状，治疗上，以二陈汤、桃红四物汤为主；当病情发展到后期，也就是络伤痰瘀解毒的时候，可以服用王清任的“逐瘀汤”，同时还可以适当的加入一些蝎子、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲等药物。贾建营等[24]认为“痰瘀”与DN 有着密切的联系，在DN 的发展中，痰浊、瘀血是DN 发展的必经之路，而且会造成一种恶性循环，从而影响肾脏的血液、血液、津液输布。化痰通络汤的组成成分是当归、川芎、赤芍、白术、土茯苓、制大黄健脾利湿泄浊，再辅以瓦楞、僵蚕、海藻等消痰软坚散结，葫芦巴温阳泄浊，整体效果是活血通络、化痰泄浊[25]。有研究表明[26]，祛痰药能降低DN 大鼠肾组织中转化生长因子-β1（TGF-β1）的表达，减少DN 大鼠肾组织中的内质网应激，从而保护DN 的肾脏损害。刘贻如[27]研究化瘀解毒汤可以有效改善肾小球滤过率，减少尿液中的微量白蛋白，提高肾的微循环和保护肾的功能。李仁柱[28]课题组前期研究发现，消渴肾病的发病机制为“浊毒内生，毒瘀相交，损害肾脉”，提出“益气化瘀，益肾解毒，利水温阳”。其认为化瘀重在行气，通络重在化瘀，临床多采用焦白术、山药、菟丝子、桑椹子、山萸肉以健脾益肾，并运用桂枝、黄芪来以温阳化气，配伍丹参、桃仁、赤芍等药以活血化瘀，配伍大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、白茅根、车前子等药物以利水，而李仁柱教授则认为，这几种利水药对延缓疾病进程、控制或逆转疾病进展、改善肾脏功能、减轻蛋白尿都有一定的效果。

总结与展望

目前，对于DN 的临床治疗方法还不够完善，有待进一步研究，所以如何有效地防治仍是临床亟需解决的问题。祖国医学对于DN 有丰富的辨证经验，从中医四大经典对消渴的认识，再到历代医家对该病的辨证论治逐渐系统和全面，无一不体现了中医学术思想的魅力。本文从“痰瘀互结”的角度出发探讨如何论治DN，总结了古今各医家对DN 病机及治疗的特点，且该病的病机可以归纳为脾肾虚、痰瘀互结，并采取脾肾同补，化痰祛瘀并用的方法。治疗DN，重本治标，标本同调，以期为中医治疗和防治DN 起到指导作用。但仍存在不足之处，首先，DN 作为DM 的并发症，其中医诊断标准、分期、分型等均存在差异性，从而导致各文献观点不一，可比性不足；其次，DN 在文献古籍中的记载也不够充足和全面，不能系统地进行研究。不过，在临床中也多以痰瘀互结来论治DN，但必须以中医辨证为中心进行研究和运用。