弯角经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

何祥乐,魏林文,黄建军,吴贤良,黄聿峰

(宁德师范学院附属宁德市医院脊柱外科,福建 宁德 352100)

骨质疏松症是一种代谢性骨病,其特征是骨量减少,导致骨脆性增加和骨骼微结构破坏[1]。低能量创伤引起的椎体骨折称为骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF),被认为是老年性骨质疏松症最常见的并发症。由于椎体高度丢失和脊柱变形并伴有矢状位失衡,OVCF导致多种相伴的症状和并发症,主要包括顽固性下腰痛、脊柱后凸、神经功能障碍和精神抑郁等[2]。目前,经皮椎体后凸成形(percutaneous kyphoplasty,PKP)分为单侧经皮椎体后凸成形术(unilateral percutaneous kyphoplasty,UPKP)和双侧经皮椎体后凸成形术(bilateral percutaneous kyphoplasty,BPKP)两种,前者易发生骨水泥弥散分布不均,但在手术时间、创伤、X线放射暴露等方面优势明显;后者骨水泥分布更均匀,但存在创伤大、手术时间长及X线放射暴露多等缺点,最佳的手术策略仍然存在争议。目前,越来越多的研究集中于提供一种新的手术策略——弯角经皮椎体后凸成形术(percutaneous curved kyphoplasty,PCKP),试图兼顾UPKP和BPKP的优点[3-5]。Cui等[6]报道了UPKP在缩短手术时间和骨水泥渗漏方面优于BPKP,且PCKP和UPKP均为单侧椎弓根穿刺入路,研究对比性较强。因此,本研究选择2021年1月至2022年3月宁德师范学院附属宁德市医院脊柱外科收治的64例单椎体OVCF患者,前瞻性地评估和比较PCKP和UPKP的临床疗效,旨在评价PCKP治疗OVCF的安全性和有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)骨质疏松脆性骨折或骨密度T值≤-2.5;(2)患者年龄≥60岁;(3)MRI确认为新鲜椎体压缩性骨折;(4)T9～T12椎体或腰椎压缩性骨折;(5)无脊髓或马尾神经压迫症状;(6)无手术禁忌证,能耐受手术的患者。排除标准:(1)全身情况差,无法耐受手术者或拒绝手术者;(2)肿瘤、结核或感染导致的病理性骨折;(3)严重后凸畸形或伴有神经压迫症状者;(4)多阶段胸腰椎骨折,或高于T9水平的椎体骨折。本研究经本院伦理会审核通过,所有患者及其家属知情同意。

本研究共纳入64例单椎体OVCF患者,其中胸椎35例,腰椎29例;PCKP组34例,UPKP组30例。两组患者性别、年龄、骨密度T值等比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 PCKP组 在C型臂透视引导下,将穿刺针以10 °～20 °的倾角插入椎弓根外上象限前后轴,经单侧椎弓根入路推至椎体后1/3;一旦建立了工作通道,就利用可偏转的弧形骨钻构建横跨椎体中线的弯曲骨道,其尾部在透视下显示达到对侧椎弓根投影;然后取出弧形骨钻,将可偏转的气囊附着并弯曲到对侧,通过注射造影剂进行支撑和重新定位;C型臂透视证实球囊超过棘突,骨腔大小合适;使用侧孔或直孔套管推注适量骨水泥;同时C型臂透视密切监测骨水泥在椎体内的分散情况,以避免骨水泥的渗漏(见图1)。发现有骨水泥接近椎体后缘或骨水泥渗漏时停止推注骨水泥,拔除穿刺针局部压迫止血,穿刺切口不予缝合,无菌敷料覆盖。

a 穿刺针定位穿刺 b 穿刺针至椎体后1/3 c 弯角弧形骨钻越过骨折椎体中线

1.2.2 UPKP组 对于接受UPKP的患者,采用传统的单侧椎弓根入路PKP系统。在透视引导下,穿刺点稍偏外,适当扩大外展角,使穿刺针尖端侧位位于椎体前中约1/3,正位靠近中线处,通过注射造影剂使球囊充分扩张以获得满意的骨腔后,退出球囊,C型臂透视下注入骨水泥,发现有骨水泥接近椎体后缘或骨水泥渗漏时停止推注骨水泥,拔除穿刺针局部压迫止血,穿刺切口不予缝合,无菌敷料覆盖。

所有患者术后在医院接受至少24 h的严密监护,同时辅以抗骨质疏松治疗和康复锻炼。

1.3 观察指标 评估两组患者术前、术后1 d、术后6个月的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),记录手术时间和X线暴露次数,观察骨水泥渗漏和术后并发症情况,术后复查X线及CT评价骨水泥分布优良率和渗漏率(对于骨水泥分布优良的统计,参照椎体二十四分区法[7])。

2 结 果

患者均顺利完成手术,术后均获随访,随访时间6～9个月,平均(7.40±1.30)个月。两组患者VAS和ODI,术后1 d较术前均有显著改善(P<0.05),术后6个月较术后1 d均有显著改善(P<0.05);术前、术后1 d、术后6个月两组间的VAS和ODI比较差异无统计学意义(见表2)。

表2 两组患者ODI指数及VAS评分比较

术后及随访期间,两组患者均未观察到如肺栓塞、神经损伤或硬膜外感染等严重和危及生命的并发症。PCKP组总手术时间和术中C型臂透视次数少于UPKP组,PCKP组骨水泥分布优良率高于UPKP组,PCKP组骨水泥渗漏率低于UPKP组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。9例骨水泥渗漏患者均未出现脊髓和神经压迫症状。

表3 两组患者手术情况比较

3 讨 论

1984年,Galibert等[8]首次证明了椎体成形术可以在微创条件下通过向椎体内注射骨水泥来实现,这显著缓解了骨质疏松性骨折引起的疼痛,增加了骨折的稳定性。PKP的主要目的是快速止痛和部分恢复椎体高度,以减少脊柱后凸,并防止椎体进一步塌陷[9]。目前PKP已广泛应用于OVCF的临床治疗[10]。PKP分为UPKP和BPKP,均已被证实是相对安全有效的手术方法。以往研究表明,UPKP和BPKP各有优缺点,BPKP的优势为更均衡和对称的骨水泥扩散和分布,更低的穿刺损伤[11];与BPKP相比,UPKP具有手术时间短、辐射暴露少、组织创伤小等优点[12-13]。

近年来,PCKP作为一种创新的单侧手术方法,结合了UPKP和BPKP的优点,为OVCF的治疗提供了一种新的方法。OVCF患者早期手术治疗的主要目的是提供快速持久的缓解疼痛和恢复活动能力,以减少并发症。疼痛和功能评分的标准包括疼痛VAS评分和ODI指数,一项前瞻性研究显示,PCKP和UPKP在VAS改善方面差异无统计学意义[14];有多中心研究报告显示,在短期和长期随访中,两种方法术后患者ODI差异无统计学意义。这与本研究一致,在术后各时间点PCKP组和UPKP组的VAS和ODI差异无统计学意义;且单因素方差组内检验显示,两组的VAS和ODI都有时间依赖性的改善,这表明两种手术方式的短期和长期临床疗效均稳定且可靠。

相较BPKP,UPKP为达到椎体中央骨水泥更均匀的分布,通常需要增加穿刺角,这可能会增加手术风险,包括内侧壁破裂、脊髓和神经根损伤。这和本研究类似,在UPKP手术穿刺时,为了在保证手术安全的情况下增大内倾角,增加了术中透视次数;而PCKP选择了与BPKP相似的常规穿刺点和穿刺角度,更容易和安全,术中透视次数也相应减少,因此PCKP组术中C型臂透视次数和手术时间均低于UPKP组。

PKP可以通过向塌陷的椎体内注入骨水泥来实现椎体的强化,稳定骨折端和重建椎体刚度,达到缓解疼痛的效果。然而,患者骨水泥灌注方法、分布模式和渗漏等多种因素可能共同影响PKP的生物力学评估[15]。骨水泥在椎体内的分布规律与生物力学的相关性一直是椎体成形术的重要关注点。骨水泥椎体内的偏心分布可引起骨折椎体的受力失衡,导致骨折椎体术后再塌陷[16]。Chen等[17]的一项研究表明,在UPKP中骨水泥通常多局限于穿刺点的同侧,无法实现中心线对称分布,导致对侧椎体强度不足。本研究还发现,PCKP和UPKP的骨水泥分布模式明显不同,UPKP组骨水泥分布优良率明显低于PCKP,这与既往研究结果一致[18]。但仍有部分PCKP患者骨水泥分布不佳,作者认为与患者骨密度有关。椎体骨密度较高及椎体部分骨质钙化患者容易对可弯曲的骨钻和球囊产生更大的阻力,弧形骨钻到达不了预期的穿刺部位,导致穿刺出现偏差,球囊定位不佳[19]。

骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症,报道的渗漏率为4.8%～39.0%。本研究中UPKP组有7例骨水泥渗漏,骨水泥渗漏率相对较高,达到23.3%,作者认为是UPKP单侧穿刺时个别患者穿刺位置欠佳,为了达到骨水泥对侧弥散效果,骨水泥灌注过多,还有部分患者出现骨水泥渗漏才停止灌注。骨水泥可以渗入多个解剖部位,包括椎前软组织、椎管、椎间盘、椎前静脉和硬膜外静脉[20]。本研究中,两组都出现了单节段骨水泥渗漏,大部分为椎前或椎旁渗漏,PCKP组的渗漏率低于UPKP组,作者团队认为PCKP通过弯角骨钻穿刺至椎体对侧,顺着骨道置入扩张球囊后,骨水泥注入空间大,推注压力小,骨水泥获得良好弥散的同时降低了骨水泥的渗漏率。

本研究也存在局限性:(1)受试者数量相对较少,随访期较短,对长期预后的评估不充分;(2)这项对照试验是单中心研究,可能导致一定程度的选择偏差。

综上所述,PCKP在缓解疼痛、提高患者生活质量、重建椎体高度等方面与UPKP一样安全有效,且具有手术时间短、X线暴露次数少、渗漏率低等优点,是治疗OVCF的一种有效手术方式。