郭志强教授基于“阴常不足，阳非有余”理论辨证论治多囊卵巢综合征合并痤疮的经验

张珺洁 包晓霞

1.北京中医药大学东直门医院中医内科，北京 100000；2.北京中医药大学东直门医院中医妇科，北京 100000

多囊卵巢综合征目前已经成为妇科常见疾病，在多囊卵巢综合征中国诊疗指南中显示我国育龄人群患病率为5.61%[1-2]。此病为妇科临床最常见的慢性代谢性疾病，目前有研究指出其病因与个人基因和不健康的生活作息有较大关联[3]。多囊卵巢综合征会导致女性月经紊乱、月经推迟甚至闭经，严重者会影响生育。该病患者全身内分泌系统也会受到影响，导致面部皮肤出现痤疮问题，严重影响女性的心理健康（焦虑、担忧）。现代医学多常使用短效类避孕药如达英-35、屈螺酮炔雌醇（优思明），但临床上副作用和不良反应较多（体内血栓生成、肝肾损伤、肠胃不适、阴道点滴出血等），并且停药后症状容易复发，故治标不治本[4-5]。本文主要从中医理论角度探讨多囊卵巢综合征合并痤疮的病因病机及阐述郭志强教授基于“阴常不足，阳非有余”理论辨证论治多囊卵巢综合征合并痤疮的经验，供临床参考。

1 病因病机

1.1 历代中医对于多囊卵巢综合征合并痤疮的认识

古代并没有此类疾病的具体名称，但因此类患者临床常表现为月经周期推迟、闭经甚至不孕。于是把此类疾病归属于中医妇科疾病的“闭经”“不孕”“月经后期”的范畴。痤疮在中医外科学角度称为“粉刺”，是一种在面部、胸背部毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。古代中医把痤疮称为“肺风粉刺”“面疮”“酒刺”等名称。历代医家认为痤疮的发病原因包括肺经风热、脾胃痰湿郁热和阴虚内热[6]。

1.2 现代中医认为多囊卵巢综合征合并痤疮的病因病机

中医认为，多囊卵巢综合征合并痤疮是与肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调有关。现代中医认为，肾阴虚、肾阳虚、肝郁气滞和脾虚痰湿都是造成此病的主要原因，其中肾虚、肝郁是本质，痰瘀火是病理产物。本病属于虚实夹杂[7]。

1.3 郭志强教授对于多囊卵巢综合征合并痤疮的认识

1.3.1 肝血不足，虚火偏盛 郭教授认为此类疾病的病因关键在于患者本身肝血虚。根据陈锦明等[8]对多囊卵巢综合征患者体质的数据分析显示，此类患者的体质表现为阴虚质。郭教授认为，妇女以肝为先天，肝也主藏血和气机疏泄，体阴而用阳。妇女月经可以调节体内阴阳的变化，在正常生理状态下，月经前胞宫因冲任二脉下注而按时充盈，此时体内阴阳俱盛；月经期，血海胞宫由盛转虚、体内阴阳水平也因月经来潮出现变化，转化为阳长阴消，此属正常现象。但由于多囊卵巢综合征的患者肝藏血不足，血海不能按时充盈，月经不能按时而至，造成体内阴阳水平出现波动，出现阴虚阳亢的情况。体内郁热之邪不散，久而熏蒸于肌肤，腠理不得开泄，循肝脉循行部位在面部产生痤疮[9-10]。因而郭教授认为，肝血不足，虚火偏盛的状态是多囊卵巢综合征合并痤疮的关键病因。

1.3.2 肝气郁结，气血郁滞 现代社会生活节奏快，人际关系复杂，妇女不仅要面对生活的巨大压力，同时还需兼顾家庭，此类生活习惯增大了女性出现负面情绪（焦虑、愤怒、抑郁）的概率，加上女性本身的生理特质也会导致其情绪出现较大的波动，更容易出现肝气郁结、气血郁滞的情况[11]。《素问·玉机真藏论》指出“五脏皆受气郁其所生”，由此可见肝气郁结是导致疾病的主要病因。妇女日久肝气不舒，气机不调，气郁情况日渐加重，郁火在体内堆积过久，继而导致冲任不调，气血失和，出现月经推迟，月经紊乱，并且由于体内有郁热之邪，久之熏蒸于肌肤，肝失疏泄气机凝滞，腠理不得开泄，循肝脉绕行部位在面部产生痤疮[12]。

1.3.3 阴常不足，阳非有余 郭教授认为，阴阳两虚是此类妇科疾病的病因根本，女性需要经历经、带、胎、产等过程，往往容易耗伤体内阴血，造成妇女“阴常不足”。除此之外，现代快节奏的生活习惯也为女性带来了许多耗伤阴血的因素，例如用眼过度和熬夜，导致肝血耗伤，肝阴不足，还有在饮食上过度食用辛辣油腻也会造成体内阴液亏损，加重阴血亏虚。这都会导致妇女出现“阴常不足”的情况[13]。

郭教授还认为，妇女“阳非有余”也是造成此类疾病的关键。朱丹溪提倡“阴常不足，阳常有余”的理论，但郭教授在此基础上，指出女性“阴常不足”也会导致“阳非有余”。《黄帝内经素问·生气通天论》提到：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”可见阴阳是互根互用，当体内阴常不足时，有形之阴不能够化生阳气，久而久之就会导致体内阴不足，同时阳也不足，出现阴损及阳，阴阳两虚的情况。他还提到，现代女性喜食生冷食物，长期处于空调房内，此类生活习惯都是不断攻伐体内的阳气，最终出现“阳非有余”的情况。

当妇女体质出现“阴常不足，阳非有余”时，会造成胞宫不能按时充盈，月事延迟；体内阴液不足，虚火循经上扰，导致面部痤疮产生；体内阳气不足，不能够推动气血运行，气血凝滞，胞宫失于温煦濡养，月经不能按时而至；阳虚不能使水液正常代谢，水液不能得到气化，体内痰湿堆积，上攻于面部，导致痤疮。而体内阴阳两虚也会导致病情加剧，迁延不愈[14-15]。故本病应为虚实夹杂，本虚标实之证。

2 郭教授治疗多囊卵巢综合征合并痤疮经验

2.1 “柔肝胜于疏肝”

由于“柔肝胜于疏肝”临床上此类患者有肝郁、肝血不足的问题，常表现为月经推迟、色暗红伴有血块、量少、痛经、带下色黄质稀有异味，月经前常出现乳房胀痛不适、小腹坠胀、情绪波动较大等症状；痤疮则好发于面颊左右两边，暗红为主合并疼痛；还会伴有急躁易怒、善太息、口苦咽干、小便色黄、大便秘结，舌红、苔黄、脉弦细数的情况。所以郭教授认为在治疗上应该以“柔肝胜于疏肝”的方法治疗此类疾病。

郭教授认为临床上使用的疏肝类中药大部分药性都是偏向温燥，容易耗伤阴液，加重患者肝阴虚、肝郁的症状。其实对于肝病的治疗，早在《黄帝内经》就明确提出了甘缓、辛散、酸收三大治疗原则，并且中药学中也提到“酸甘化阴，辛甘化阳”等理论。可见在治疗肝阴虚时需要使用甘缓的药物，其中以酸味、甘味为重。故郭志强教授认为在治疗时应该多使用柔肝法，而柔肝法是指在补肝体的基础上助肝用，以滋补肝阴的方法达到柔养肝木的效果[16]。

临床上对于肝阴虚、肝郁患者，郭教授常使用滋养肝阴的方剂一贯煎（生地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子）[17-18]。方中川楝子可以清泄肝火；生地黄、沙参、麦冬可以滋肝柔木；当归、枸杞子益精养血。达到柔肝养血的作用。郭教授还认为，任脉的通畅与肝主疏泄的功能关系紧密，所以在滋养肝阴的同时，也可以加入一些疏肝的中药，例如月季花、玫瑰花、白梅花、柴胡、芍药、炒枳壳等。其中柴胡、白芍作为对药应用，白芍主柔肝，柴胡主疏肝，达到体阴而用阳的功效；并且还以花类疏肝药为主，因花类疏肝药的药性比较轻浮平和，在疏肝的同时也不会过于攻伐耗伤阴血[19]。

2.2 “阳中求阴，引火归元”

在治疗此类疾病时郭教授还强调使用引火归元、以火制火的方法，此类患者临床上常表现为月经推迟稀发、色暗淡红、量少、质清稀，经前还会出现全身浮肿、泄泻的症状；痤疮多出现在口周，质地坚硬结成片，表面凹凸不平，伴有色素沉着[20]。同时全身会伴有头晕耳鸣、腰膝酸冷、易疲劳、四肢怕冷、小便清长、便溏、舌淡暗、苔白、脉沉细弱等症状，反映出其实此类患者整体是属于肾阳虚的情况，《景岳全书·火证》提到：“寒从中生，则阳气无所依而泻散于外。”人体内的阳气虚衰，体内的阳气太少，会导致阳气不能固守于内，令阳气处于一种脱离、涣散的阶段，阳气浮游无根，继而上越于腠理产生痤疮[21]。所以郭教授在治疗上经常会使用一些补阳之品，以到阳中求阴，引火归元的功效，在滋阴养血的药物中，加入少量温暖胞宫中药，如肉桂、附子、小茴香，另加入补充肾阳之品如巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等，这样能使虚浮无根的阳气回归于体内，对于体内的水湿痰饮消散、温煦胞宫等都有较好的效果。从病因根本上治疗此类疾病[22]。

2.3 “四诊合参，重视整体”

痤疮在皮肤科属于常见疾病，皮肤科在治疗此类疾病时通常都是以清热解毒，散瘀化结为主。临床在治疗时多使用苦寒清热类的中药例如大黄、黄连、黄芩、丹参、紫花地丁等[23]。虽然治疗后痤疮会消失，但是对于多囊卵巢综合征的患者并不能从根本上解决问题，甚至还会加重月经推迟的症状。

郭教授认为，痤疮的发病原因在临床上有很多种，在辨证时应该从患者整体情况出发治疗，不能单纯只治疗痤疮，应该要从调整患者的月经周期着手治疗。所以郭教授在此理论基础上创立了中药序贯疗法，此法遵循妇女月经周期中阴阳气血变化的规律立法。月经周期分为经后期、经间期、经前期和行经期。经后期，血海空虚，治疗以调养冲任为主，方用育胞汤（菟丝子、女贞子、枸杞子、当归、熟地黄、酒黄精、党参、牛膝、续断、益母草）；经间期血海由阴转阳，治疗以滋补肝肾为主，方用促排卵汤（当归、丹参、菟丝子、枸杞子、党参、羌活、牛膝、续断、益母草）；经前期为阳长期，治疗以温补脾肾为主，方用两固汤（熟地黄、枸杞子、覆盆子、菟丝子、当归、山药、续断、淫羊藿、牛膝）；行经期，血海由藏转泻，治疗以养血活血通经为主，方用养血调经汤（党参、莪术、熟地黄、川芎、白芍、当归、丹参、益母草、泽兰、川牛膝）。可见郭教授考虑到妇女月经不同时期阴阳气血水平的不同，从而选取更适合的方剂，从整体出发来治疗此类疾病[24]。

郭教授还认为临床上还要抓住痤疮的不同形态和部位，才会达到更好的辨证治疗效果，肾阴阳虚证的痤疮形态多为闭口结节，还伴有色素沉着，好发于口周部；肝郁痰瘀证的痤疮多有红肿热痛，并且有脓头，好发于面颊两旁。针对不同类型不同部位的痤疮进行辨证分析，能够进一步对于处方进行加减用药[25-26]。另外，痤疮上有“白头”是合并有湿邪，需加入健脾利湿之药如炒薏苡仁、冬瓜皮、炒白扁豆、茯苓、炒白术等。

除此之外，郭教授还十分重视从整体思维治疗此类疾病，认为可采用“提壶揭盖”的方法[27]。原本此治疗方法多用于治疗下焦癃闭等疾病，但是郭教授认为不能局限思想，应该视人体为一个整体，治疗时采用宣发肺气的方法，使上下焦之气能够通降，所以在治疗多囊卵巢综合征的月经推迟时，常常在补肾方剂中加入麻黄，使上焦得以宣发，下焦得以通顺，加上痤疮形成与肺气不能宣发有关。此治疗方法也是基于整体思维理论，治疗疾病病机根本。此外，郭教授认为治疗痤疮时也应加入浮萍、芦根等清托中药，先令痤疮得以透托出表，后再以消法治疗痤疮，在治疗时也需要避免用升麻之类的中药，防止痤疮因过于升发而加重病情。

3 验案举隅

患者，女，39 岁。初诊（1993 年12 月9 日）于北京中医药大学东直门医院。主诉：面部痤疮5 个月。现病史：5 个月来面部痤疮频发，经行尤甚，近月余满脸布满痤疮，羞于出门。月带沉滞40～60 日1 行，量少，色淡夹有血块，经期便溏，素日心烦易怒，双目干涩，午后腹胀较甚，便秘2 日1 行，形体肥胖，面目虚浮，面色白光白，脉细弱，苔薄白。末次月经日期为1993 年12月3 日。诊断：痤疮。中医辨证：脾肾阳虚、湿瘀互结证。治法：健脾除湿，养血调经。方药：生黄芪10 g、党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、菟丝子15 g、当归10 g、枸杞子15 g、川芎10 g、淫羊藿10 g、赤芍12 g、泽泻12 g，6 剂，水煎服。

二诊（北京中医药大学东直门医院，1993 年12月16 日）：面目肿胀减轻。前方白术改为炒白术25 g，去川芎，加皂角刺10 g。

三诊、四诊患者症状同二诊大致相同，效不更方。

五诊（北京中医药大学东直门医院，1994 年1 月13 日）：末次月经日期为1994 年1 月11 日，2 d 即净（用卫生巾6～7 枚），色红，少量血块，腹胀，便溏，脉细弱。将二诊方中白术改为炒白术25 g，去泽泻，加炒山药15 g，巴戟天10 g。

六诊患者症状同五诊大致相同，效不更方。

七诊（北京中医药大学东直门医院，1994 年3 月3 日）：末次月经日期为1994 年2 月18 日。量少，2 d净，痤疮明显减少减退，仅新发2 粒，经行便溏，脉细弱，苔白。药同前。

八诊、九诊患者症状同七诊大致相同，效不更方。

十诊（北京中医药大学东直门医院，1994 年4 月7 日）：末次月经日期为1994 年4 月2 日，经量稍增，色红，2 d 净，近1 个月痤疮无新发，且无特别用药。

随访后无复发。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审批（2023DZMEC-388-01）。

按语：患者初诊时见面部痤疮，并且还伴有月带沉滞40～60 日1 行，量少，色淡夹有血块，经期便溏，素日心烦易怒，双目干涩等一派肾阳虚之象；午后腹胀较甚，便秘2 日1 行，形体肥胖，面目虚浮，面色白光白，脉细弱，苔薄白夹杂着脾阳虚之象，最后判断此例患者的痤疮问题主要是由于其月经不调所导致。诊断疾病为痤疮，辨证为脾肾阳虚、湿瘀互结证。整体以健脾除湿，养血调经为主，用以火制火的方法从解决疾病根本治疗痤疮，本方君药为菟丝子、枸杞子、党参、白术、茯苓，整体起到健脾补肾，温阳除湿的效果。菟丝子、枸杞子能够补肾壮阳，益精填髓；党参、白术、茯苓能够健脾化湿，同时生白术还能起到润肠通便的效果，解决患者便秘症状；两组君药相配合能在补肾阳的同时补益脾气，更加针对患者主要症状。方中臣药为生黄芪、当归、川芎、淫羊藿。生黄芪与炙黄芪比较，更能够增强补气利水的效果；当归、川芎增强养血活血调经之效；淫羊藿能助君药菟丝子、枸杞子，进一步增强温补肾阳的功效，整体达到补气养血调经的作用。佐药为赤芍、泽泻。赤芍有散瘀止痛、清泄肝火的作用，能够增强方中疏肝活血的功效，改善患者月经量少有血块、心烦易怒、双目干涩等问题；泽泻有利水渗湿的功效，能够增强君药健脾化湿的功效，改善患者面部浮肿、面色白光白、腹胀等症状。因患者有腹胀、便秘等症状，所以全方用药中并没有使用过于滋腻的中药例如熟地黄、生地黄等，以避免加重患者腹胀、便秘等症状。二诊时患者月经正常来潮，面部肿胀减轻，整体症状改善，初诊时使用的生白术改为炒白术，加强其健脾利湿的效果，并且将初诊时的川芎改为皂角刺，达到行气散结消肿的功效，令面部痤疮能够更快消脓除退。五诊时患者诉月经色红，少量血块，腹胀，便溏，脉细弱。于是改前方泽泻换为炒山药，因患者伴有便溏的问题，所以炒山药比泽泻更能够补气健脾，解决患者便溏的症状；同时加入巴戟天，加大补肾壮阳的效果，令其月经周期能够继续正常巩固，促进排卵。七诊至十诊疾病基本痊愈，随访后无复发。

5 小结

随着多囊卵巢综合征发病率越来越高，女性除了月经紊乱还会产生痤疮这一困扰生活和学习的症状，严重者会导致抑郁症和焦虑症，而现代医学用短效口服避孕药虽然暂时能控制一部分患者症状，也会产生相应的副作用如体重增加、肝肾损害等让患者不能长期服用，因此病情容易反复。在传统中医理论及郭教授“阴常不足，阳非有余”理论指导下能更加针对痤疮的症状和患者情况四诊合参，更好地改善妇女月经情况和减少痤疮的发生，达到治病必求于本的目的。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。