缓和医疗在老年医学硕士研究生培养中的整合探究

张小波 李大鹤 赵园园 陈洪叶 宋安琪 李继光 朱 虹

1.哈尔滨医科大学附属第四医院老年病科，黑龙江哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学附属第二医院学生工作部，黑龙江哈尔滨 150086；3.哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨 150081

我国自2000 年始进入老龄化阶段，老年人口数量及比重逐年增长[1]。截至2020 年末，我国60 岁及以上人口数量为2.64 亿人，占比高达18.7%，而80岁及以上高龄人口占比已达13.56%[2-3]。在我国人口老龄化过程中，老年人口高龄化趋势也在不断发展，慢性疾病对老年人生活质量影响日趋严重，因此急需大量从事老年医学专业的应用型医学人才。作为老年医学专业未来的骨干力量，老年医学硕士研究生承担着积极应对人口老龄化的社会责任。随着老年医学诊疗模式逐渐由“以疾病为中心”向“以全人为中心”模式转变，老年缓和医疗近年来得到发展[4]。老年缓和医疗是老年医学与缓和医学的交叉专业，实施完善的缓和医疗照护及会诊，在有效控制患者症状外，同时应进行心理、社会等全面评估，了解患者及照护需求，从而更全面地为患者及照护提供帮助，老年患者对缓和医疗的需求日益增加。因此在当前积极应对人口老龄化的形势下，在老年医学硕士研究生培养过程中注重提升临床诊疗能力同时，需整合缓和医疗知识，培养适应时代需求的新型专业人才[5]。本文就老年医学硕士研究生培养过程中缓和医疗知识的整合作如下探讨。

1 积极老龄化对老年医学硕士研究生培养提出挑战

当前我国老龄化严重，高龄化凸显，全民健康理念深入人心，在养老领域对医疗卫生需求与日俱增[6]。随着年龄增长，人体组织及器官各项生理功能逐渐减退，躯体运动功能也逐步下降，部分老年人甚至出现日常活动能力受损而丧失独立生活能力[7]。1999 年世界卫生组织提出积极老龄化的理念，应当以积极的态度、完善的保障体系，全面应对社会老龄化，提高老年人口生活质量，促进社会和谐发展。积极老龄化内涵更丰富，更尊重个人选择，同时更能体现人的终身成长和发展的理念[8]。积极老龄化包括“健康老龄化”和“成功老龄化”等内容，老年人可根据自身需要、意愿及能力参加社会活动，需求帮助时可以获得充分照护。我国老年医学发展相对缓慢，医学生对老年医学专业认知尚存不足，导致老年病科医师数量相对缺乏。积极应对人口老龄化已成为我国较长一段时期内所面临的重要问题，老年人健康需求越来越复杂及多元化，以“全人为中心”的诊疗模式更适用于当代老年人的健康发展，老年医学专业硕士研究生作为学科领域未来的主力军，正面临严峻挑战。目前，我国老年医学专业对硕士研究生的培养尚在进一步探索，培养全面发展的专科人才是老年医学硕士研究生培养的主要目标[9]。党的十九大报告提出“实施健康中国战略”的号召，明确建设“健康中国的路线图”，特别是为“积极应对人口老龄化”提出了构建老年健康体系建设的目标[10]。全面应对人口老龄化，为老年人提供合适的医疗服务，老年医学专业队伍建设，尤其硕士研究生的培养更是队伍建设的重中之重。因此，医疗系统需重视老年医学学科发展，培养具有新医疗理念的老年医学专业人才，为积极应对老龄化提供医疗储备。

2 缓和医疗的内涵与积极应对人口老龄化

缓和医疗起源于英国，又称“姑息治疗”，是一种整合性全方位照护，旨在通过早期识别与系统评估，预防和减轻对治愈性治疗无反应或获益的终末期疾病患者的身心痛苦，从而提高患者及家属的生活质量[11]。随着我国经济发展及人口老龄化进程加速，老年慢性疾病及终末期患者日趋增多，患者生活质量急剧下降，患者及家属面临来自生理、心理及社会等多方面压力，这一时期缓和医疗的治疗作用尤为凸显。心理、社会、宗教层面等综合评估和处理是缓和医疗实践的关键和难点内容，其有效实施可以弥补当今医学最缺乏的人文关怀的内容[5]。缓和医疗与现代老年医学全人医疗目标一致，在全面评估老年终末期疾病患者同时，积极处理患者多维度问题和困扰。我国老年缓和医疗起步较晚，临床知识体系尚不健全，医疗实践也不能完全满足患者需求，同时临床医师缓和医疗知识相对缺乏，开展缓和医疗实践也存在较多问题。此外，仅仅关注老年病评估的传统领域也可能会错过一些关键的缓和医疗问题[12]。因此，面对当下积极应对人口老龄化形势，在老年医学专业临床诊疗中应整合缓和医疗知识，有助于对老年患者提供有效的关怀和治疗，实现健康老龄化。

3 缓和医疗实施现状及其在老年医学专业硕士研究生培养中的应用

2017 年美国国家老龄化研究所发布了一项研究计划，重点推进老年缓和医疗科学，2019 年51 个国家321 名专家报告表明，在教育方面，13 个国家50%以上的医学生与9 个国家50%以上的护理学生将缓和医疗课程设置为必修科目[13-14]。Kam-Magruder 等[15]研究发现将老年医学与缓和医疗知识整合，采用多学科联合授课方式，可改善教学效果，并提高住院医师的临床实践能力。Schelin 等[16]报道整合缓和医疗与老年医学综合治疗，对多病体弱老年人具有实质性益处，患者满意度显著提高。目前在全球范围内缓和医疗接受度不断提高，且不再仅用于临终患者，现已被纳入疾病诊疗早期阶段[17]。

我国缓和医疗起步较晚，北京协和医学院是开设缓和医疗课程较早的医学院校，2019 年将缓和医疗课程设置为临床型硕士研究生的必修课程[18]。解放军总医院南楼肿瘤内科在临床教学过程中，采取多学科联合教学查房等多种形式，进一步明晰缓和医疗概念，增强对缓和医疗认知，提高缓和医疗技术水平，取得良好效果[19]。王孟等[20]研究发现，全科住培医师增加缓和医疗教学能够丰富缓和医疗知识，提高医学技能，增设缓和医疗教学效果明显优于单纯全科住培医师规范化培训。老年患者由于生理功能衰退、多种慢病共存等因素，面临一系列医疗挑战及社会、心理等问题，治疗复杂性增加，老年医学与缓和医疗整合可以帮助解决老年患者疾病负担。现阶段我国在老年医学专业硕士研究生培养过程中增设缓和医疗课程的医学院校较少，随着我国人口老龄化加剧，缓和医疗知识在老年医学临床诊疗中需求日趋增加。

4 老年医学硕士研究生培养过程中缓和医疗知识的整合

老年医学应与缓和医疗进行整合，为患有多种慢性疾病、残疾及痴呆症状的老年患者提供多维照护[21]。老年医学专科医师需要具备全面的临床技能和整合式的医学理念，老年医学专业学位硕士研究生的培养也应当体现这一特点[22]。因此，老年医学专业研究生应加强缓和医疗知识学习。临床通过实践探索发现，在老年医学硕士研究生培养过程中整合缓和医疗知识，可以从如下5 方面进行。

4.1 加强缓和医疗师资队伍建设

目前我国缓和医疗发展缓慢与缺乏具有缓和医疗教育资质的指导教师密切相关。有研究通过对244名临床医师调研发现，71.72%的医师知晓缓和医疗，表示“了解一点”占42.62%，“听说过，但不了解”占26.64%，“十分了解”仅占2.46%[23]。一项针对我国379名临床医师调研结果发现，只有66.8%的医师参加过两次以上缓和医疗培训；66.8%的医师当治疗终末期患者时感到无助[24]。在研究生基础教育中，指导教师作为学生学习的引领者，扮演着不可替代的角色。因此，加强缓和医疗师资队伍建设具有重要意义。作为老年医学专业导师，首先自身应积极参加缓和医疗知识的课程培训，提升对缓和医疗的全面认识，而导师组师资也应加强缓和医疗知识的学习与实践，只有这样才能够指导学生，将缓和医疗知识融入、贯穿于整个临床实践中。与此同时，在研究生缓和医疗教学培训中也需要精神心理科医师、肿瘤科医师及营养师等相关专业师资参与，开展团队式教学，共同制订照护清单。只有加强缓和医疗师资队伍建设，才能保障缓和医疗知识在老年医学研究生培养中顺利整合。

4.2 增设研究生缓和医疗知识课程教学

现阶段我国多数医学专科院校在本科阶段开设缓和医疗课程相对较少，或与其他相关课程进行融合来介绍缓和医疗，本科生很少能在这一时期对缓和医疗作全面认识。医学研究生教育作为本科教育后重要的继续教育阶段，目前亦缺乏缓和医疗课程的系统学习。由于老年医学专业研究生对缓和医疗知识的需求增加，因此应完善研究生课程体系，增设缓和医疗课程。在老年医学硕士研究生教学中增加缓和医疗知识，可使老年医学课程体系与人口老龄化程度相协调，同时也为研究生在临床实践中运用缓和医疗知识奠定坚实基础。

4.3 临床实践中增加缓和医疗模式体验

教学与临床实践紧密结合并趋向临床转化，是医学教育的属性和必要性[25]。现阶段我国大多数医院还未开设缓和医疗病房，而每个临床科室都存在终末期疾病患者，尤其在老年医学科高龄失能、半失能及疾病终末期的患者很多，其长期经受躯体症状的折磨及精神心理等多方面压力，照护者同样承受各种困扰，对缓和医疗的需求更显著。老年医学硕士研究生在临床实践中需重视缓和医疗的实践体验，应当从两方面进行，首先进行同伴模拟实践教学，通过临床案例带教教师指导学生同伴角色扮演而进行模拟教学，在此过程中需缓和医疗指导教师共同参与制订照护清单，并通过模拟死亡等情节使学生更好地理解人文关怀等服务，在教学过程结束后进行反思、问卷调查等，以此完善并促进教学实践模式发展；其次在带教教师指导陪同下将缓和医疗知识运用在临床实践中，不断提高医学人文素养，在临床实践中加强与患者及照护沟通，满足其心理需要，提高其生活质量，最后再从实践回到理论，更好地掌握缓和医疗知识。

4.4 指导研究生向患者及照护者宣教缓和医疗知识

在临床实践中带教教师应指导研究生注重选择适宜的方式、地点及人群，有效开展患者及照护者缓和医疗理念的宣教，提高公众认知度，激发其共同参与决策的主观能动性，促进缓和医疗推广实施。随着医学模式转变，“全人医疗”已成为现代老年医学核心理念，在维持、改善患者机体功能状态同时，也包含患者终末期照护等，与缓和医疗目标一致。研究表明，超过80%的群体在未来愿意接受缓和医疗帮助，而在医疗机构类型选择时更倾向于综合性医院[26]。缓和医疗之所以能够在实务中被逐渐接受，离不开整个社会医疗服务水平的提高和人们观念的进步[27]。通过开展宣教，有利于构建良好的医患关系，提高患者及家属共同参与治疗的依从性，为有效治疗疾病、避免过度医疗等奠定基础。

4.5 健全缓和医疗考核评估体系

在专业研究生考核过程中，应当全面客观地开展缓和医疗相关理论及实践技能临床操作评估，应不断健全考核评估体系。由教研室主任组织，研究生指导教师、缓和医疗实践教学经验丰富的带教教师共同组成考核小组，并邀请教务科成员进行监督，将考核重点内容融入考核中，以“临床胜任力”为导向，针对“患者接诊+技能实践操作+诊疗照护清单”的多站式多维度临床诊疗思维建立考核体系进行顶层设计，以老年患者慢性疾病综合管理及疾病终末期临终状态等为牵引，考核学生综合素养，运用缓和医疗的临床胜任能力，达到“以考促学”的目标。

总之，培养合格的老年医学硕士研究生对积极应对社会老龄化问题具有重要意义。随着老年患者对缓和医疗需求日益增加，通过加强缓和医疗师资队伍建设、增设研究生缓和医疗知识课程教学、临床实践中增加缓和医疗模式体验及指导研究生向患者及家属宣教普及缓和医疗知识、健全缓和医疗毕业考核评估体系等，可在老年医学硕士研究生培养过程中有效整合缓和医疗知识。目前我国已全面进入老龄化社会时期，加强老年医学研究生对缓和医疗知识的整合学习，可有效治疗疾病、避免过度医疗及医患纠纷发生。为此，医学教育工作者将在今后的研究生培养中继续积极探索总结，为在老年医学专业研究生培养体系中有效整合缓和医疗理念提供更多依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。