基于循证医学PICOS模式的CBL教学法在血液科临床教学中的应用*

吴晶晶,卫 彬

南京医科大学附属淮安第一医院:1.血液科;2.肿瘤内科,江苏淮安 223300

血液病学是一门专科性较强的内科三级学科,以血液和造血组织为研究对象,病种和亚病种分型较多,内容繁多、抽象且学科知识更新较快,与免疫学、细胞形态学及分子生物学等基础医学联系紧密,这些特点使得血液病学成为临床实习生带教的难点[1]。如何将枯燥晦涩的内容形象化,并调动实习生自主学习能力一直是血液科教学的主要难题。传统的以讲授为基础(LBL)的教学法是以教师为主,按照教学大纲及目的,全程灌输式教学,学生被动接受,其缺点是忽视了学生才是教学的主体,不利于学生自主学习及创新能力的培养,更不适用于当代医学生的培养[2]。以案例为基础(CBL)的教学法是以临床案例为基础,问题为导向,教师为引导,学生为主体的小组讨论式教学法[3]。尽管CBL教学法在医学教育中取得较好的应用效果,但如何进一步提高其实践效果仍有待进一步探索。循证医学PICOS模式是基于循证医学将临床问题结构化分解,即P(Patients,研究对象)、I(Interventions,干预措施)、C(Comparison,对照措施)、O(Outcomes,感兴趣的结局)、S(Study,研究类型),其特点是把分散的临床问题进行梳理及归纳,有目的地进行问题的收集[4]。杨萍等[5]报道CBL结合循证医学教学模式有助于提高血液科住院医师规范化培训的教学质量。本研究通过对血液科实习生采取基于循证医学PICOS模式的CBL教学法,探讨其在改善临床实习教学效果中的应用潜力。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年1-12月在南京医科大学附属淮安第一医院血液科实习的医学生共30名作为研究对象。为了临床教学法实施的连续性,将前15名入科的实习生作为对照组,接受LBL教学法;后15名入科的实习生作为试验组,接受基于循证医学PICOS模式的CBL教学法。对照组中男6例,女9例;年龄22～24岁,平均(22.78±0.74)岁;试验组中男7例,女8例;年龄22～24岁,平均(22.80±0.68)岁。两组实习生性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1LBL教学法 LBL教学法将教学过程分为课前准备、课堂讲解、课后总结3个阶段。(1) 临床带教老师结合教学大纲,划定学习范围,准备血液病临床病例,让实习生进行课前预习。(2)课堂上带教老师讲授基础知识,包括临床诊断、实验室检查影像学检测及治疗方案等,突出教学大纲的难点及重点,学生为被动学习模式。(3) 课后总结,带教老师对本次教学内容进行总结及布置课后作业。

1.2.2基于循证医学PICOS模式的CBL教学法 该模式基于循证医学PICOS模式对CBL教学法进行结构化分解,具体实施方法如下:(1) 基于PICOS模式的框架,带教老师选取血液病的典型病例,分别从P(包括病例特点、疾病症状及阳性体征)、I(采用的诊治方案,如实验室及影像学检查及治疗措施)、C(是否有潜在可替代的诊疗方案)、O(预期可取得的治疗疗效)、S(问题类型及解决方案)5个方面对教学案例进行结构化分解,并结合疾病特征和诊治重点设计问题,使问题针对性更强并且问题间的联系更为紧密。(2) 提前2 d将病例资料以文字及图片形式发给实习生,指导其根据PICOS模式进行针对性的文献或书籍资料检索与查阅,寻找最佳临床证据及解决方案并进行归纳整理。(3) 实习生对结构化问题的解决方案进行汇报并在教师引导下对案例或问题进行讨论。(4)讨论结束后,带教老师针对重点问题予以详细的解答。通过教学案例问题的结构化处理以期能够更好地帮助实习生理清疾病诊治思路,锻炼临床逻辑思维能力。

1.3评价指标

1.3.1迷你临床演练评估(mini-CEX)评价 随机选取一位在院的血液病患者,在取得其知情同意的条件下,实习生对患者进行病史询问、体格检查、疾病诊断及诊疗计划制订等。带教老师采用mini-CEX量表来评价实习生的临床综合实践能力。评估量表涉及7个方面的能力,包括病史询问、体格检查、人文关怀、沟通技巧、临床判断、组织效能、整体表现,每项满分均为9分。

1.3.2实习生出科考核 临床实习结束后,对所有实习生进行出科理论和技能操作考核。血液学理论知识从题库中随机抽取,以闭卷形式考试,时间60 min,总分100分;技能操作考核为随机抽取一项操作项目进行考核,满分100分。

1.3.3实习教学效果调查 采用问卷调查形式对两组教学法进行评价,以问卷星的形式发放问卷。所有实习生均使用同一问卷,以匿名的形式填写并提交。问卷涉及的内容包括探索问题能力、查阅文献能力、知识掌握度、临床思维及教学满意度5个方面,每项满分均为10分。

2 结 果

2.1两组实习生临床综合实践能力的比较 采用mini-CEX评估量表对实习生的临床综合实践能力进行考核,结果显示:试验组在mini-CEX量表7个方面的考核得分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组实习生mini-CEX评分的比较分)

2.2两组实习生出科考核成绩的比较 试验组在血液学理论知识及技能操作两个方面的出科考核成绩均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组实习生出科考核成绩的比较分)

2.3两组实习生对血液科临床教学效果评分的比较 问卷调查的结果显示,试验组实习生在探索问题能力、查阅文献能力、知识掌握度、临床思维及教学满意度5个方面的评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组实习生对实习教学效果评分的比较分)

3 讨 论

临床实习是医学生步入临床不可或缺的环节,实习的目的是将理论知识应用于临床,理论指导临床,两者结合可以真正了解疾病的诊治及转归等[6]。血液科是一门专业性及综合性较强的临床学科,疾病的诊断、分型及治疗高度依赖于实验室检查,实习生普遍觉得血液科内容抽象难懂,教学活动开展难度较大[7]。在LBL教学法中,学生被动接受,无法调动学生的积极性[2]。因此,探索一种科学、合理、高效的教学模式,并运用于血液科临床教学以提高实习生的教学效果显得特别重要[8]。

CBL教学法是从典型临床案例出发,学生为实习的主体,以病例为引导设计问题,带教老师全程引导讨论的教学方法,沿着提出问题→讨论问题→解决问题逐渐开展,能充分调动学生的积极性[3]。在此过程中,实习生通过独立思考或集体协作,提高了自身分析问题和解决问题的能力,达到提高创新和实践能力的目的。CBL教学法不再是以教师为主的单向灌输,而是一种双向的综合性互动;该教学法在临床教学过程中已被广泛应用[9-11]。杨志文等[12]将CBL教学法应用于血液科实习生教学,结果发现CBL教学组学生的临床操作考试成绩优于传统教学组,且在课堂氛围、学习兴趣、沟通能力、临床思维和解决问题能力等方面均较传统教学组显著提高。赵红丽等[13]在血液科的教学查房中应用CBL教学法,使得学生获得体验式的学习过程,并激发学生的学习兴趣及主动思考能力。另外,张剑等[14]在血液科住院医师规范化培训中采用CBL教学法,医师出科考成绩及对教学的满意度均获得提高。尽管CBL教学法在血液科教学中取得了较好的临床应用效果,但仍有一些不足需要重视,如临床案例难易程度和临床问题的设计,以及不同带教老师对教学重点的理解存在差异。总之,挑选高质量的临床病案并设计合理的问题是提高CBL教学法实践效果的一种方法。

循证医学是20世纪90年代提出的概念,是以解决临床实际问题为目的,通过资料查阅、数据收集及统计学分析等来解决问题的过程。循证医学推荐国际上通用的PICOS原则来解决实际问题[15]。PICOS 模式在临床教学中能够帮助医学生对高质量的临床问题进行深入的研究,有助于学生临床思维能力的培养[4,16-17]。此外,杨萍等[5]将CBL与循证医学相结合的教学模式应用于住院医师规范化培训,提高了规培医师对血液科的学习兴趣,并加深了其对疾病的理论知识和进展认识;此外还有助于提高血液科的临床带教质量。基于此,本课题试验组接受基于循证医学PICOS模式的CBL教学法,以PICOS模式将临床问题结构化分解,使教学案例中设计的问题目的明确、层次分明,实习生可有的放矢地查阅文献,自主学习及探索临床问题,更有助于对理论知识的理解及巩固,提高临床诊疗思维能力,由于在同一的框架下设计问题,即使带教老师不同,提出的问题方向仍保持同等水平,使教学过程更加规范及标准。本研究结果显示,试验组实习生临床综合能力较对照组显著提高;此外试验组在问题探索能力、文献查阅能力、知识掌握度、临床思维及教学满意度方面的评分均得到显著提升。可见,基于循证医学PICOS模式的CBL教学法使临床教学质量得到保证,并提高了实习生自主学习的兴趣及解决问题的能力,具有较强的实践性及实用性。尽管如此,在教学实践过程中仍存在一些不足之处。如实习生的文献检索能力不足,建议在本科教学阶段对医学生进行文献检索培训;讨论前教师与学生的交流较少,可在今后教学中建立一个相互学习的平台。虽然这种教学模式可以提高血液科实习生和规培住院医师的教学质量,但本研究并未纳入规培医师,故未探讨该模式对两组人群的影响是否存在差异。

综上所述,基于循证医学PICOS模式的CBL教学法不仅能有效提高血液科实习生的临床综合能力,而且可改善实习教学效果,值得在临床教学中推广应用。