单侧双通道内镜与双侧椎旁肌间入路腰椎间融合比较

裴少保，杜怡斌，尹宗生

（1.安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽合肥 230061；2.合肥市第一人民医院南区骨科，安徽合肥 230061）

腰椎间盘突出症是中老年患者常见的疾病，与青年时期不同，该部分患者多合并椎间盘、小关节退变，单纯的髓核切除术，术后仍可能存在长期慢性腰痛、脊柱不稳定、髓核再次突出的风险［1］。椎体间融合可有效地避免残留症状和复发，传统后路开放式融合手术去除了后方椎板和小关节，导致后部脊柱稳定结构的广泛破坏，术后需要长时间恢复，部分患者仍会出现慢性腰痛等不适［2，3］。随着脊柱微创技术的发展，人们提出多种不同的微创融合术式，如前腰椎间融合（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）、斜外侧椎体间融合（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）、侧腰椎间融合（lateral lumbar interbody fusion,LLIF）、后路融合技术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、经椎间孔融合（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）等［4］。

单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopic,UBE）技术是在关节镜基础上发展而来，Heo 等［5］于2017 年报道了该技术治疗的69 例患者的临床结果，随后获得广泛应用［6，7］。近年来该技术在脊柱外科获得广泛开展［8］，甚至有学者将之用于椎体骨折或椎管内肿瘤的手术治疗［9，10］。但UBE 的学习曲线较长，Xu 等［11］报道UBE 手术至少需要54 例的学习曲线。双侧椎旁肌间隙为常用开放式椎间融合入路，能够保留后方稳定结构［12］。临床尚罕有UBE 与椎旁肌间隙入路椎间融合的对照观察的研究。本文报道了本院前瞻性比较两种术式治疗腰椎间盘突出的临床和影像资料。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄55～75 岁；（2）腰痛合并单侧下肢放射痛或神经源性间歇性跛行；（3）经保守治疗3 个月后无明显减轻；（4）术前影像学表现与临床症状相符；（5）随访资料完整。

排除标准：（1）腰椎存在多节段狭窄或退变性侧弯；（2）腰椎不稳及II 度以上滑脱；（3）既往有腰椎手术、肿瘤及感染病史；（4）存在脑血管病变或上位脊神经病变；（5）随访资料不完整。

1.2 一般资料

本研究为前瞻性研究，选择2019 年1 月—2021年12 月本院脊柱外科收治的符合上述标准的67 例腰椎间盘突出症患者。按照随机数字表法将患者两组。34 例采用单侧双通道内镜（UBE 组），33 例采用经双侧椎旁肌入路（肌间组）。两组患者一般资料见表1，两组患者年龄、性别、BMI、病程、节段等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者和家属均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of the two groups in perioperative general data

1.3 手术方法

术前检查腰椎前屈、后伸位、正侧位X 线片、CT、腰椎MRI，明确病变节段和程度（图1a,1b;图2a,2b）。

图1 患者，女，51 岁。1a: 术前MRI 检查显示L4/5 髓核脱出，硬膜受压，椎管狭窄；1b: 术前横断位MRI 检查显示为L4/5 椎间盘突出、黄韧带肥厚，椎管狭窄；1c: 行UBE 椎间盘切除PLIF，内镜下置入融合笼架；1d: 末次随访，正位X 线片显示融合器居中，内固定无松动；1e: 末次随访，侧位X 线片显示椎间融合良好。Figure 1.A 51-year-old female.1a:Preoperative sagittal MRI revealed L4/5 nucleus pulposus prolapses,with dural compression,and spinal canal stenosis; 1b:Preoperative transversal MRI revealed L4/5 disc herniation,with hypertrophy of ligamentum flavum and spinal canal stenosis;1c:UBE discectomy PLIF was performed and the fusion cage was placed under endoscope; 1d:Anteroposterior X-ray at the last follow-up showed that the fusion cage was centered in the space without internal implants loosening; 1e: Lateral radiographs at last follow-up showed good interbody fusion.

图2 患者，男，48 岁。2a: 术前MRI 检查显示L4/5 椎间隙狭窄，硬膜受压；2b: 术前横断位MRI 检查显示L4/5 右侧隐窝狭窄，神经根受压；2c: 肌间入路椎间盘切除融合术，术中置入融合器；2d: 末次随访，正位X 线片显示融合器居中，内固定无松动；2e: 末次随访侧位X 线片显示椎间融合良好。Figure 2.A 48-year-old male.2a:Preoperative sagittal MRI revealed L4/5 disc herniation with dural compression;2b:Preoperative transversal MRI showed stenosis of the right recess of L4/5 and nerve root compression; 2c:Intermuscular approach for discectomy and fusion,a fusion device was placed intraoperatively; 2d: Anteroposterior radiographs at the last follow-up, showed that the fusion cage centered properly without loosening of the implants;2e:Lateral radiographs last follow-up presented good interbody fusion.

UBE 组：气管插管全麻，俯卧位，C 形臂X 线机透视标记病变节段。分别双侧上下两个椎弓根投影点行小切口，斜向两切口中心做穿刺，逐级扩充软组织通道。置入关节镜镜头和等离子刀头，打开灌注盐水，等离子清理上下椎板、关节突上的软组织和黄韧带，明确切除骨质范围，凿除浅层骨质，椎板咬骨钳去除深层骨质，保护神经根位。切开纤维环，去除髓核，刮匙清理软骨终板，直视下冲洗椎间隙，检查是否残留髓核，直视下将植骨的融合笼架置入椎间隙（图1c）。于责任椎间隙上、下节段分别置入双侧椎弓钉，再置入双侧连接棒，调整紧固钉-棒系统。放置引流管，缝合切口。

肌间组：麻醉、体位同上。C 形臂X 线机透视标记病变节段，后正中7 cm 左右纵行切口，于肌间隙分离，暴露关节突外侧，打入椎弓根定位针，透视满意后打入椎弓根钉。于症状侧向中线剥离，去除部分关节突、上下椎板和全部黄韧带，完成侧隐窝减压。游离保护神经根，显露椎间隙，完全切除椎间盘，置入植骨椎间融合笼架（图2c），确认椎间融合器位置满意，连接双侧棒，加压固定钉-棒系统。放置引流管，逐层闭合切口。

两组患者均在围手术期使用抗生素24 h，低分子肝素5 000 iu/d，皮下注射。引流管在术后72 h 或24 h 引流量＜10 ml 后拔除。术后72 h 在腰围保护下下地活动，术后3 个月避免弯腰或体力劳动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、下地时间、住院时间及早期并发症。采用完全负重活动时间、腰痛和腿痛的视觉模拟评分量表（visual analogue scale, VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI） 评价临床效果。行影像学检查，测量硬膜囊面积、椎间隙高度、腰椎前凸（Cobb 角L1～S1），评价融合器位置变化及融合程度［13］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行数据统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利手术。两组围手术期资料见表2，UBE 组切口长度、术中失血量、下地行走时间及住院时间均显著优于肌间组（P＜0.05），但UBE 组的手术时间、透视次数显著大于肌间组（P＜0.05）。术中出现神经根损伤3 例，均为牵拉伤，术后残留下肢局部麻木，给予神经营养治疗后恢复，两组术中神经根损伤的差异无统计学意义（P＞0.05）。出现硬膜撕裂8 例，均为早期开展过程中出现，给予局部明胶海绵覆盖、术后抬高床位降低椎管内压力，UBE 组硬膜撕裂发生率显著高于肌间组（P＜0.05）。术后深静脉血栓5 例，其中肌间组3 例，UBE 组2 例，均经溶栓抗凝治疗后复通。两组均未出现切口愈合不良或感染者。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访资料

所有患者均获随访，随访时间14～16 个月，平均（15.2±1.0）个月。两组随访结果见表3，UBE 组恢复完全负重时间显著早于肌间组（P＜0.05）。随时间推移，两组患者VAS、ODI 评分均显著减少（P＜0.05），术前两组患者的VAS、ODI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月UBE 组的腰痛VAS 评分显著优于肌间组（P＜0.05），术后1、3 个月，UBE 组的ODI评分显著优于肌间组（P＜0.05）。其他相应时间点，两组VAS、ODI 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of the two groups regarding follow-up documents( ±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of the two groups regarding follow-up documents( ±s)

指标完全负重活动时间(d)腰痛VAS 评分(分)时间点P 值＜0.001 0.290 0.029 0.313 0.588腿痛VAS 评分(分)0.779 0.499 0.461 0.075 ODI 评分(%)0.756 0.012 0.014 0.129术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值UBE 组（n=34）32.9±3.8 5.7±1.1 2.7±0.6 1.9±0.7 1.1±0.8＜0.001 4.6±1.3 1.8±1.1 1.1±0.5 0.8±0.4＜0.001 71.9±7.4 30.5±4.6 21.5±3.7 10.3±3.1＜0.001肌间组（n=33）39.6±4.2 5.4±1.2 3.0±0.5 2.1±0.9 1.2±0.7＜0.001 4.7±1.6 2.0±1.3 1.2±0.6 1.0±0.5＜0.001 71.3±8.3 33.6±5.2 24.1±4.7 11.5±3.3＜0.001

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，两组患者术后6 个月及末次随访时硬膜囊面积、腰椎椎间隙高度、腰椎前凸Cobb 角均显著增加（P＜0.05），Lenke 分级显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。椎间融合时间为10～18 周，平均（12.4±3.0）周。未见椎间融器下沉或移位。两组术后典型影像见图1d,1e;图2d,2e。

表4 两组患者影像资料比较Table 4 Comparison of radiographic measurements between the two groups

3 讨 论

腰椎椎体间融合技术可以恢复腰椎生理前凸和稳定重建，被广泛应用于中老年患者的退行性腰椎疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎不稳等［14］。为避免传统后路手术带来得的椎旁肌肉损伤和继发的肌肉萎缩引起慢性腰痛，人们研究出多个方向的椎间融合入路，如ALIF、OLIF、LLIF 等，但这些入路与传统脊柱后侧入路比较均存在很大差异和解剖学陷阱，较少得到开展［15］。近年来，随着UBE 技术的发展，使得全镜下融合成为可能，相比于Mis-TLIF，ULIF 更加微创、视野更加清晰［16，17］。

虽然各种微创椎间融合术能够显著减少医源性因素对腰椎后柱稳定结构的破坏，但因为改变了术者的操作习惯，不仅学习曲线长，而且存在各种其他结构损伤的风险。如ALIF 中的血管损伤发生率高达3.4% ～15.6%［18］，OLIF 节段性动脉损伤率为2.6%［19］，XLIF 易对腰骶丛神经损伤［20］，并且这些入路需要术者熟练掌握腹部解剖，这对骨科医师存在一定难度。UBE 是在关节镜基础上发展而来，虽然也需要一定的学习曲线，但只要术者熟练镜下操作，能明显缩短学习过程。Xu 等［11］报告UBE 单侧椎板切开双侧减压术或腰椎间盘切除术的学习曲线在54例。本研究术者均有近千例的膝关节镜基础，并且在开展镜下融合前，进行了40 余例的UBE 下椎间盘切除术，但在进行椎间融合操作的前21 例患者中仍出现6 例硬脊膜损伤，显著高于肌间组的1 例。笔者注意到硬脊膜损伤主要发生在黄韧带切除和游离神经根，黄韧带与硬膜之间存在网状的脑膜脊椎韧带，游离过程中，操作不够精细较易损伤。另外长期的炎性反应导致神经根腋部或肩部粘连，松解过程容易损伤神经根。文献报道UBE 术中硬脊膜损伤发生率为1.9%～5.8%［21］。为保持术野清晰，对能缝合的背侧损伤可镜下缝合，否则可适当提高灌注压，以减少脑脊液外渗［22］。

微创脊柱手术另一个需要关注是失血问题，术中持续渗血可导致视野模糊、手术时间延长。虽然UBE 组中术中失血量显著低于肌间组，但也给术者带来很大麻烦。特别是初期一些患者，完成骨质去除进入椎管后，面临着椎管内静脉丛及炎性组织的渗血，此时由于神经根尚未清晰暴露，无法用等离子进行止血。Dai 等［23］研究发现，封闭流出压力（37.4±13.1）mmHg 明显高于开放流出压力（24.6±12.6）mmHg。这就要求术中在进行减压和松解节段时，不要切太大的皮肤切口和软组织通道，仅够进入关节镜和等离子刀即可，待后期置钉时再扩大通道，从而形成一个相对封闭的空间，利用镜头的吸引器进行冲洗。另外，即使UBE 为微创手术，术后隐性失血仍不容忽视。Guo 等［24］回顾52 例UBE 患者平均总失血量为（434±212）ml，其中隐性失血量高达（361±217）ml，认为主要与手术时间和椎旁肌肉厚度有关。

本研究UBE 组切口长度、术中失血量、下地行走时间及住院时间显著小于肌间组，而手术时间、透视次数显著多于肌间组（P＜0.001）。术后1 个月UBE 组的腰痛VAS 评分显著低于肌间组（P＜0.05）。术后1、3 个月，UBE 组的ODI 评分显著低于肌间组（P＜0.05）。术后短期内的评分优势与腰背肌的恢复，充分显示了UBE 组微创的特点。而末次随访时两组间的VAS 和ODI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。影像学显示两组患者术后硬膜囊面积均显著增加，且未发生不融合的情况，可见UBE 组大量盐水冲洗并没有降低融合率。

本研究的局限性：首先，样本量相对较小，缺少Mis-TLIF 和其他相关对照组，下一步将增加样本量和分组对研究结果进行再评价；其次，随访时间较短，对术后相邻间隙稳定性的影响及椎间融合器的长期在体情况，有待于长期随访以观察远期疗效。

综上所述，UBE 和经双侧椎旁肌入路治疗中老年腰椎间盘突出症，均能够达到椎管减压和椎间融合的目的，但前者能够缩短住院时间、减少出血量，缓解术后腰背肌疼痛，促进患者康复。