我国儿童青少年抑郁防治进展、问题及对策

王晓东,刘 志,钱 鹏

(1.青岛大学附属心血管病医院,山东 青岛 266071;2.国家卫生健康委卫生发展研究中心,北京 100044;3.泰州市人民医院,江苏 泰州 225300)

抑郁症是儿童青少年常见且危害严重的心理健康问题之一[1,2]。世界卫生组织报告显示,在全球范围内抑郁症是导致10～19岁儿童青少年患病和致残的主要原因,也是导致青少年伤残调整寿命年损失的第三大常见原因[3,4]。我国政府始终高度重视包括抑郁症在内的儿童青少年心理健康事业发展,党的二十大报告特别强调“重视心理健康和精神卫生”,对做好新时代心理健康和精神卫生工作提出了明确要求。近年来,各部门积极合作协同推进,先后出台了一系列政策文件和采取了一揽子具体措施,儿童青少年抑郁防治能力得到有效提升,防治效果进一步显现。但也要看到,我国儿童青少年抑郁的发病率及因抑郁自杀数量快速上升势头尚未有效扭转[5],在当下及今后一段时期内仍将是我国需重点关注和应对的主要公共卫生问题之一。本研究旨在系统梳理我国儿童青少年抑郁防治工作存在的问题和面临的挑战,提出进一步完善我国儿童青少年心理健康服务体系的措施建议,为儿童青少年的健康成长保驾护航。

1 我国儿童青少年抑郁防治取得的积极进展

1.1 儿童青少年心理健康干预方面

多部门协同合作的儿童青少年心理健康教育与服务体系初步建立,儿童青少年心理健康干预顶层制度设计日趋完善[6]。2019年国家卫生健康委会同中宣部、教育部等11个部门印发《健康中国行动—儿童青少年心理健康行动方案(2019-2022年)》,从心理健康宣教、健康环境营造、健康促进、健康关爱、健康服务能力提升和健康服务体系完善6个方面提出促进儿童青少年心理健康的预防干预措施。2023年5月,教育部等17部门联合印发《全面加强和改进新时代学生心理健康工作专项行动计划(2023-2025年)》,把学生心理健康工作摆在更加突出的位置,推动建立集“健康教育、监测预警、咨询服务、干预处置”为一体的学生心理健康工作体系,以及“学校-家庭-社会-相关部门”协同联动的学生心理健康工作格局。各部门积极采取支持措施以及开展具体活动促进儿童青少年心理健康[7]。教育部门将心理健康教育贯穿教育教学全过程,并加大中小学心理健康教育骨干教师培养力度[8];民政部门支持儿童心理健康服务专业组织、机构在村(社区)开展儿童心理健康服务[9];人力资源和社会保障部门积极推动支持心理咨询专业技术人才队伍建设[10];全国妇联积极开展《家庭教育促进法》宣传活动,引导家长关注儿童心理健康[11]。

1.2 儿童青少年心理健康早期识别方面

儿童青少年抑郁早期筛查工作和试点建设推动进程显著加快[7]。2020年9月,国家卫生健康委印发《探索抑郁症防治特色服务工作方案》,要求社会心理服务体系建设试点地区各高中、高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容。2021年,教育部发文明确要求,将抑郁障碍筛查纳入学生健康体检内容。2021年,通过国家重大公共卫生服务精神卫生项目,安排专项经费支持各地开展抑郁症等常见精神障碍防治及儿童青少年心理健康促进试点。2022年,国家卫生健康委将儿童心理行为发育问题预警征象筛查纳入了国家基本公共卫生服务项目,并印发《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》。目前,湖南长沙、四川成都、河北保定、陕西咸阳、山东临沂等地已纷纷启动实施0～6岁儿童孤独症筛查干预服务试点项目[12]。

1.3 儿童青少年心理健康诊治服务供给和保障方面

2020年9月,国家卫健委会同国家发改委等多部门印发《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》,要求精神卫生医疗机构开展儿童青少年精神或心理门诊,为患儿提供药物治疗和心理治疗相结合的服务。同时,鼓励妇幼保健机构将心理健康服务融入儿童保健、青春期保健等工作中。通过积极推动心理(精神)科的建设、各类医疗机构心理健康诊治培训、专业人才规范化培训等,医疗机构的儿童青少年心理健康服务能力得到显著提升[13]。此外,医保部门推动将咪达唑仑口服溶液等儿童精神疾病药品纳入医保药品目录;北京、江苏、广东等地把儿童心理治疗等医疗服务项目纳入医保支付范围,有效降低了治疗负担[14]。

2 我国儿童青少年抑郁防治存在的问题

2.1 儿童青少年抑郁症综合防治体系尚未健全

我国现有的综合防治服务体系和社会环境对儿童青少年抑郁防治重视相对不足、行动力度不强[15]。主要表现在:①综合干预仍停留在理念层面,抑郁防治涉及的教育、卫生健康、共青团等部门间的协同联动还不够,特别是医教协同不够有力,尚未形成工作合力。②分级防治体系尚未健全,医疗机构内的儿童精神(心理)科数量严重不足,建设速度与快速增长的需求相比仍有一定差距,特别是基层医疗卫生机构的精神卫生服务能力不足,造成患者发现不及时、医院患者过度集中等[16]。③尚未形成全社会共同参与的群防群治氛围,社会对抑郁患者的歧视和偏见仍然存在,社会力量在儿童青少年抑郁防治参与度不高,未能发挥其有效补充作用[17]。

2.2 儿童青少年抑郁症状早期识别能力薄弱,筛查覆盖面亟待进一步扩大

抑郁症是儿童青少年常见的一种心理健康问题[18-20]。李玖玲[21]等通过对2000-2014年间公开发表的14项研究进行Meta分析发现,我国儿童青少年抑郁症状流行率的合并值为15.4%(95% CI:13.3%～17.8%,P=0.000)。房燕娜[22]等基于2018年中国家庭追踪调查数据,以9～15岁儿童青少年为研究对象,估算出我国儿童青少年的抑郁症状检出率为8.22%。近年来,有关部门和地方在抑郁筛查、预警等方面推出了不少办法。抑郁症早期识别工作取得一些进展,但总体进展不及预期,全国性的普筛尚未实现。同时,筛查的质量和标准存在一定不足,尚未制订适用于我国新时代中小学生心理健康统测筛查量表,仅有少数经济发达地区自行编制了心理统测量表,且不同学校使用的筛查量表种类、质量不一,有些本土量表并不完全适合新时代的儿童青少年,出现一定比例的“假阳性”;也有一些学校直接使用《流调中心抑郁量表》《贝克抑郁量表》等国际常见心理量表,其是否适用于中国儿童青少年仍存一定的争论和质疑[23]。因所用筛查工具的不同、评估标准的不统一,不同筛查的结构存在一定的差异性,结果尚不能准确反映我国儿童青少年抑郁的实际水平。

2.3 儿童青少年抑郁治疗存在一定风险和短板

在临床治疗方面:①非专业儿童精神医师开展儿童青少年抑郁治疗存在一定的风险。在没有儿童精神病医生的地区,患有精神疾病的儿童青少年由成年精神病医生进行诊断和治疗,可能存在因对儿童青少年的心理发展和心理问题掌握不足,在治疗中沿用成人治疗方式,可能带来一定的治疗风险。②在我国很多轻度抑郁症孩子也会予以药物治疗,且儿童青少年抗抑郁药用量呈快速增长趋势,对于是否应该使用药物、安全性、有效性业界一直存在争议[24]。③专门适用于儿童的精神类用药缺乏,超说明书用药问题普遍存在[25],成人精神药物平替存在一定的安全风险。

在心理治疗方面:①尽管心理治疗是轻度和中度抑郁临床首选治疗方案[1],但由于优质的心理治疗资源供给严重不足,且专业化程度普遍不高,往往难以获得有效的心理治疗。②在公立医院内,心理科面临收费少、时间长、收入低的“窘境”,经常被边缘化;在院外的心理治疗机构,则存在着收费昂贵、心理治疗师专业水平不一、服务质量层次不齐等问题。③当前我国儿童青少年抑郁的临床药物治疗与心理治疗彼此割裂现象十分严重,尚未形成团队协同治疗机制,阻碍了治疗效果和效率的提升。

2.4 儿童青少年抑郁防治专业人才缺口巨大

一方面,从事中小学心理辅导的专/兼职老师普遍数量不足,且专业水平不高,在欠发达地区尤甚[26]。另一方面,儿童精神卫生专业人才缺口较大。《2022年中国卫生健康统计提要》数据显示,2021年我国精神科执业(助理)医师合计4.69万人,其中儿童精神科医生占比很小,有调查显示我国儿童精神科医生总量不足500人,与发达国家具有较大差距[27],且分布不均,绝大部分儿童精神科医生集中在东部一二线城市的大三甲医院。造成我国儿童精神病医生极度短缺的主要原因是:缺乏相关认证、收入普遍低于临床其他科室人员、精神病学教育和住院医师培训少、医务人员对儿童心理健康的了解不足等。

3 推动我国儿童青少年抑郁防治的对策建议

3.1 进一步健全儿童青少年心理健康服务体系

可借鉴英国的“社区-基层精神卫生服务机构-针对特殊儿童青少年服务的机构-专业的医疗机构”四级防治体系的一些做法[27],进一步健全我国儿童青少年抑郁症综合分级防治体系。打通现有各部门各行业心理健康服务网络、基层心理健康服务平台、社会化的心理健康服务机构、医疗机构之间的联结,明确责任与分工,促进平台间的交流互动,实行全链条管理[13]。一是深化医教协同,倡导建立家庭、学校和社区联动的早期识别体系,切实推动心理健康教育进校园、进社区,提高抑郁早期识别能力,树立正确的疾病诊疗观,做到早预防早发现早治疗,筑牢抑郁防治的第一道屏障。二是筑劳医疗机构中儿童青少年精神科诊疗的主阵地,加快落实精神专科医院、二级及以上综合医院、儿童医院、妇幼保健院等的儿童青少年精神(心理)科建设有关要求,既要增加数量更要提升诊疗能力,为儿童青少年提供更加专业、规范、优质的诊疗服务。同时,鼓励通过互联网+、远程心理健康服务等形式,将有限的优质心理咨询与治疗资源延伸到落后地区[28]。三是搭建国家级心理健康科普网站与求助平台。组织专业团队建设有关抑郁、自杀等青春期高发心理问题的科普网站,利用互联网的便捷性向青少年及其家长普及心理健康知识,构建畅通的网络求助与预警通道。

3.2 进一步完善儿童青少年心理健康筛查和分级管理制度

首先,应充分认识到儿童青少年抑郁症状早期识别筛查的重要性和必要性,进一步制定和完善相关筛查工作要求,建立定期筛查机制,依托学生体检、国家基本公共卫生服务项目中的有关儿童青少年抑郁筛查安排,并严格监督筛查工作的完成进度和质量,逐步实现儿童青少年抑郁筛查全覆盖,动态掌握我国儿童青少年抑郁症流行态势。其次,进一步丰富筛查技术和手段,提升筛查的精准性和灵敏性。加快适用于我国新时代儿童青少年特点的筛查量表的研制和推广应用;同时,结合日常心理测评和情绪观察等,动态跟踪儿童青少年心理变化情况;并探索大数据分析等方法在抑郁发展监测和研判中的应用,提高早期抑郁苗头的识别水平。最后,对具有抑郁风险的儿童青少年建立分级管理制度,按照抑郁风险等级和发展趋向,关口前移,尽早介入,及时提供必要的心理咨询、健康教育、诊疗建议等服务支持,避免抑郁症状加重发展[29]。

3.3 进一步提高儿童青少年抑郁诊疗水平和优化服务模式

抑郁的治疗需要药物和心理治疗协同发力。在药物治疗方面,要加大儿童抑郁用药的安全性、有效性研究力度,积极收集抗抑郁药物用于儿童青少年患者的临床证据,由卫生健康部门牵头研究出台精神药物儿童青少年超说明书用药相关规定,鼓励学术界积极开展研究形成专家共识,指导、规范抗抑郁药物在治疗儿童青少年患者中的应用[30]。在心理治疗方面,通过加强公立医院心理科建设,适度提高心理治疗收费标准和治疗师薪酬水平,增加心理治疗的服务供给能力,提升心理治疗在抑郁早期的比例。在诊疗模式上,鼓励探索试点“精神科医生+护士+心理治疗师+社工+职业指导师”等的团队式协同治疗模式,推动药物和心理治疗联合使用。此外,中医药在防治儿童青少年抑郁有着独特的优势,已有研究显示,中西医结合治疗效果更优[31],应进一步发挥好中医药的作用。

3.4 多途径培养儿童青少年心理健康服务相关人才

首先,要加强学校心理教师队伍建设,在教师继续教育培训中应加入心理健康相关专题培训内容,并鼓励和支持有条件的学校设立专职心理教师,做好学生心理健康筛查和健康教育,提高对高风险学生的抑郁识别和早期干预能力。其次,要进一步扩量提质专业精神(心理)专业人才队伍,在医学教育方面加大精神医学、临床与咨询心理学等专业人才培养力度;同时,可采取推进精神科住院医师和专科医师规范化培训、心理治疗师规范化培训、精神科医师转岗培训等措施填补儿童青少年精神科医师的缺口,并通过提高薪酬待遇、完善资格认证制度等,留住和吸引更多的人才。此外,对儿童医院、妇幼保健院、综合医院等机构中为儿童青少年提供医疗服务的医师开展心理健康知识和技能培训,提高对抑郁等心理健康问题的识别敏锐性。最后,积极发挥现有心理咨询队伍和社会心理服务组织的作用,以儿童青少年心理问题的需求与干预特点为导向,开展必要的心理干预专项技能培训,将其补充到我国儿童青少年心理健康服务体系中。