陆氏针灸治疗肩关节脱位致臂丛神经损伤案1则*

代金玲 金 珠

陆氏针灸是中国现代针灸学术界的一大流派,2011年被列入国家级非物质文化遗产名录,临床治疗善用多样针具,长于温针。陆李还老先生从事临床工作长达 60 余年,虽已耄耋之年,温针仍迅捷灵活,有双手上艾绒之绝技,效率极高。陆老不仅很好地继承了家传针灸绝学,还将古法针灸与现代解剖学相融合,形成了以经络为主导,参以现代医学的中西医结合辨治方法。现将其治疗肩关节脱位致臂丛神经损伤案 1 例分享如下。

1 医案

患者,男,42岁。就诊日期:2022年9月22日。主诉:右肩关节酸痛伴右上肢麻木、活动受限1个月余。现病史:患者3年前滑雪时右肩部撞击伤,治疗后痊愈。1年前运动撞伤后导致右肩关节脱位,复位后好转,且至华山医院行肌电图检查未见异常。1个月前再次运动后右肩关节脱位,辗转两家医院治疗后终于复位,复位后,右肩关节酸痛伴右上肢麻木,活动受限,在外院诊治后,服用药物止痛消炎、营养神经,亦自己在家进行低频脉冲理疗,效果不显著,遂来上海中医药大学附属第七人民医院针灸科就诊。刻下:患者肩关节各个方向活动度明显受限,神清,胃纳可,二便调,夜寐可,舌质黯,苔薄白,脉细涩。查体:患者右肩及右上肢麻木,抬举,前屈,背伸活动均受限,肘关节不能屈曲,前臂旋转障碍,腕关节虽能屈伸但肌力减弱,手指活动尚属正常;肘部上10 cm开始至手指处感觉麻木及减退;肌力(三角肌3级、肱二头肌2+级、肱三头肌3级、桡侧腕伸肌1+级,屈腕肌4+级,旋前肌4级,旋后肌2级);右侧肱三头肌、肩胛骨周边肌肉外视有轻微萎缩。2022年9月1日华山医院肌电图报告:右侧臂丛神经束支部损伤之电生理表现,累及外侧束、后束受损较明显,其中桡神经、肌皮神经严重损伤,腋神经部分损伤。西医诊断:臂丛神经损伤;中医诊断:痿病(肩痹)经络瘀阻型。治则:活血行瘀、益气养营。取穴:主穴取患侧中府、云门、肩髃、肩髎、肩贞,配穴取患侧天府、侠白、臂臑、阳溪、合谷,双侧足三里。操作:患者取侧卧位,局部皮肤常规消毒,采用 0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针,中府、云门与皮肤呈 90°刺入25～30 mm,得气后轻轻均匀捻转数次,以患者有较强的酸胀感为宜;肩贞取透天凉之法,直刺进针后快速进入深层(30 mm)得气,行捻转泻法 6 次,再慢提至中层(18 mm)得气,行捻转泻法 6 次,后慢提至浅层(6 mm)得气,行捻转泻法 6 次,最后快进至深层,反复操作3次,以患者穴区有凉感为宜,浅层留针;曲池、合谷同用透天凉手法;臂臑、阳溪直刺 15～20 mm,得气后留针;足三里取烧山火之法,直刺进针至浅层(6 mm)得气,行捻转补法 9 次,再慢进至中层(18 mm)得气,行捻转补法 9 次,后慢进至深刺层(30 mm)得气,行捻转补法 9 次,最后快退至浅层,反复操作3次,以患者穴区有热感为宜,深层留针;然后进行温针,取如枣核大小艾绒1壮置于针尾,待其燃尽后,去灰。经过10次治疗后,患者肩关节各个方向活动度显著改善,肘关节能屈曲,肘部至手指处麻木感觉明显好转,肌力(三角肌4级、肱二头肌4级、肱三头肌4级、桡侧腕伸肌3级,屈腕肌5级,旋前肌5级,旋后肌4级)。2022年10月24日华山医院肌电图报告:与前次肌电图(EMG)比较:腋神经功能趋正常范围;桡神经三头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌募集反应增加,诱发之动作电位(CMAP)改善;桡神经深支尚未见新生征像;肌皮神经—肱二头肌募集反应及诱发之CMAP改善。患者后因工作繁忙,未按疗程治疗,仅工作之余前来诊治,半年后,患者肩关节活动度大部分恢复,仅遗留轻度肌肉萎缩,穿衣不显。

2 讨论

本案患者肩部多次外伤,末次损伤后出现疼痛、麻木以及严重活动障碍伴肌肉萎缩,故治疗应活血行瘀、益气养营。对于臂丛神经损伤,陆老喜用手太阴肺经的云门、中府,二穴下方有腋神经分布,深刺二穴,患者有很强的酸胀感,但二穴在解剖位置上与肺脏非常接近,要求医者有扎实的解剖学理论基础和精湛的针灸操作技术才能做到安全针刺,故不宜采用过强的行针手法;患者疼痛感主要集中在肩关节附近,《证治要诀》云:“痛则不通,通则不痛”,在肩贞处行透天凉之大泻手法,可大力活动肩关节气血,疏通局部瘀阻的经络,缓解疼痛;另外,《血证论》谓:“旧血不去,则新血断然不生,瘀血之去,则新血日生”,透天凉手法疏通经络后,局部气血运行得以增强,肌肉得养,亦有助于恢复肩部肌肉力量,促进肩关节功能恢复。陆老认为患者上肢麻木为气血瘀滞、肌肤失养所致,故上肢疼痛缓解后,以麻木感为主时,针刺曲池、合谷结合透天凉的操作手法可起到行气活血、散瘀通经的作用,且二穴解剖位置位于关节附近,有“通关过节,飞经走气”之意,陆式针灸创始人陆瘦燕老先生在《金针赋增注》一文中将“退针至人之分,待气沉紧,倒针朝病,进退往来,飞经走气,尽在其中矣”,进一步申述指出可将三才补法或三才泻法与飞经走气调气法结合进行操作[1]。《素问·痿论》曰:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”。阳明为多气多血之经,故陆老在足三里处行烧山火之大补手法,温补全身气血,气血充足,则筋脉柔软,关节滑利,运动灵活。现代解剖学理论已经证明手阳明经循行路线上有桡神经分布,肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌均由桡神经支配[2],因此,陆老重取手阳明经穴,与足三里配合,亦有上病下取,增强全身气血运行之意。肩髃、肩髎辅助促进肩关节局部气血活动;天府、侠白下方布有肌皮神经分布,肌皮神经支配肱二头肌。配合小巧的艾绒温针,产生温热作用,患者感觉舒适,较容易接受,亦可以加强针刺的治疗效果,起到四两拨千斤之效。

3 小结

中医学无“臂丛神经损伤”这一病名,但是根据其受损肢体萎软麻木疼痛,功能部分丧失甚至完全丧失的临床表现,应归属于古代医籍中记载的“痿病、痛痹”范畴。痿病在《黄帝内经》的含义是不荣及不用,不荣就是机体毛发等组织未得到充分的气血濡养而显现出萎缩枯槁的状态;不用则是肢体及局部组织器官功能减退甚至达到废弛不能发挥作用。继《黄帝内经》后,东汉张仲景《伤寒杂病论》中写道:“阴阳气血俱虚,不能濡养筋脉乃至成痿”,亦表明痿病为气血虚弱,无以濡养肌肤腠理、四肢百骸所致。肢体筋脉弛缓、软弱无力,长时间不能自如活动,致使肌肉萎缩的一类病证是现代《中医内科学》[3]为其所定义,按这个定义其与目前西医的“软瘫”近似[4]。

由 C5-C8 和 T1 神经根组成的臂丛神经是上肢神经的总源头,其为周围神经之一,主要分支在上肢,包括:腋神经、正中神经、桡神经、肌皮神经和尺神经等。这些神经为肩背、手臂、手腕及手指感觉以及运动提供了神经支配。肩关节脱位占四肢关节脱位的 95%[5],臂丛神经走行于肩关节附近,多次肩关节脱位将导致臂丛神经损伤的风险增加。臂丛神经损伤平面高、神经再生速度慢,神经发生变性,损伤发生后是以上臂活动困难、手部功能下降、痛温觉均不同程度丧失等为主要表现,持续数十年乃至终身不愈[6]。从而导致患者无法从事生产劳动,个人日常生活也受到极大的影响,应该给予足够的重视。在现代医学中,臂丛神经损伤后虽然可以用精细的显微外科修复手术、细胞移植技术或使用激素、神经生长因子等药物促进神经再生[7],但患者同时要承担手术的风险和药物的不良作用。世界卫生组织推荐针灸作为替代疗法治疗神经损伤,针灸不仅能直接作用于穴位本身,还能产生弱电场,促进神经修复以及上肢功能恢复[8]。

“烧山火、透天凉”为陆式针灸常用的补泻手法,由呼吸补法、徐疾补法、提插补法、开阖补法综合组成的复式手法,具有行气活血、温经通脉之功。“烧山火、透天凉”之名最早见于《金针赋》说:“烧山火……先浅后深,用九阳而三进三退,慢提紧按,热至,紧闭插针……透天凉……先深后浅,用六阴而三出三入,紧提慢按,徐徐举针”[9]。但《金针赋》没有说明何谓“凡九阳而三进三退”和“用六阴而三出三入”,陆氏针灸创始人陆瘦燕老先生对该手法进行了长期的探索和研究,在多年临床经验的基础上,将提插次数明确规定为烧山火每部9次, 三部一度,共27次,反复三度,共81次;透天凉每部6次,三部一度,共18次,反复三度,共54次,并将进针深度按《周易》三才之说,明确分为天、人、地三部,使该针法趋于完善[10]。基于烧山火针剌手法的现代研究显示,运用此手法使上肢的血液循环量增加,能够诱发毛细血管的扩张[11],因此患者能够感觉到有热流在经脉中传导,这不是心理暗示,而是客观地对针刺的一种生理效应。查阅陆氏针灸医案中的经验结合陆老的讲解,笔者的体会是烧山火手法的技术要点在于操作时进退针的层次、频率的快慢和行针的幅度。此法施术部位以肌肉丰厚处的穴位较宜,对头部、四肢末梢、胸部等只能浅刺的腧穴,不宜应用;敏感的患者或针刺感应强的腧穴,施术时手法不宜太重;如刺达很强的感应点时,应稍退出一分许施术,否则容易晕针,或因刺激过重而使患者产生恐惧;经过3次操作后,患者始终无热凉感觉时,应考虑患者个体差异,即停止施行手法,否则容易引起针刺后遗感。

温针亦为陆式针灸临床常用的治疗手段,广泛用于治疗各类疾病。温针一般施以一壮,艾绒不需太多,取其温和之性以促针力,既可以温通经气,亦可以加强手法。当经气虚损时,用补法配合温针,可起温阳补益的作用;当经气为外邪所闭阻时,用泻法使邪气宣泄,经络通畅,配合使用温针,可加强气血运行,达到驱邪外出之目的[12]。热能主要沿针身、针体源源不断地传入体内,其传导速度比艾灸快,通过针刺的机械刺激和艾灸的温热刺激在针体上结合成一种复合刺激而发挥新的效应[13],可以起到事半功倍的作用。且刺激和缓、无毒副作用、患者舒适度更高,不会增加患者痛苦,对于外伤后体虚的患者更容易接受,因此,疗效优于其他单一形式的治疗,临床应用广泛且疗效显著。