偏头痛的中医辨证分型规律探讨*

罗晓明 李冠霖 徐东林

偏头痛,临床颇为常见,发病年龄日趋年轻化,多以儿童和青春期起病,中青年达到高峰,部分患者至老年发展为前庭性偏头痛,表现为反复发作性眩晕,有一定家族遗传倾向。发作前可有视觉先兆,严重者可伴恶心呕吐、畏光畏声,发作部位不固定,可一侧头痛,亦可出现双侧头痛,极大影响了人们的生活和工作。中医认为此病多因内伤杂病或外感六淫引起,根据部位、程度、性质有缓急轻重之分,中医辨证为“头痛”。《素问·风论》中称之为“首风、脑风”,凡六淫外袭,上犯巅顶;或脏腑机能失调,逆乱于上;或气血虚弱,不足以上荣,都可发生头痛。近年来偏头痛的发病率逐年升高,西医临床治疗以盐酸氟桂利嗪胶囊、曲普坦等药物为主,往往效果欠佳,易反复发作,而中医通过辨证论治,使用中药汤剂常可收效显著、效如桴鼓,配合放血疗法、针刺、艾灸等传统非药物疗法疗效更佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年1月—2022年12月威海市中医院脑病科门诊诊断为头痛,西医诊断为偏头痛的患者108例,其中男性36例(33.3%),女性72例(66.7%)。肝阳上亢型36例(33.3%),痰浊中阻型29例(26.9%),气滞血瘀型23例(21.3%),风寒侵袭型10例(9.3%),气血亏虚型5例(4.6%),其他分型5例(4.6%)。

1.2 诊断标准西医诊断参照《中国偏头痛诊治指南(2022版)》[1]中偏头痛的定义,中医参照《中医内科学》[2]头痛的诊断标准。

1.3 辨证分型

1.3.1 肝阳上亢型头胀痛而眩,太阳穴处疼痛为重,心烦易怒,失眠,口苦,面红赤,或兼胁痛,舌质红,苔薄黄,脉弦。共选取符合上述症状特点患者36例,治以平肝潜阳息风,方选天麻钩藤饮加减。处方:天麻15 g,钩藤30 g,益母草15 g,桑寄生15 g,炒栀子15 g,黄芩6 g,石决明30 g,杜仲15 g,牛膝15 g,茯神15 g,首乌藤30 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。每日1剂,水煎服400 ml,连用1周观察疗效。

1.3.2 痰浊中阻型头痛如裹,脘腹满闷,纳呆呕恶,舌质淡,苔白腻或黄腻,脉滑,共选取符合上述症状特点患者29例,治以健脾化痰、升清降浊,方选半夏白术天麻汤加减。处方:麸炒白术15 g,姜半夏12 g,天麻15 g,陈皮12 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,石菖蒲15 g,远志15 g,郁金15 g。每日1剂,水煎服,连用1周观察疗效。

1.3.3 气滞血瘀型头痛日久,痛处固定,多为刺痛、钝痛,可伴有头部外伤史,胸部满闷不适,舌紫暗,脉涩或细涩,共选取符合上述症状特点患者23例,治以活血化瘀止痛,方选血府逐瘀汤加减。处方:桃仁6 g,红花12 g,川芎12 g,熟地黄15 g,当归15 g,赤芍15 g,柴胡12 g,枳壳15 g,炙甘草6 g,全蝎3 g。每日1剂,水煎服,连用1周观察疗效。

1.3.4 风寒侵袭型头痛连及项背,有受寒史,避之不及,恶风寒,苔薄白,脉浮紧,共选取符合上述症状特点患者10例,治以疏散风寒止痛,方选川芎茶调散加减。处方:川芎12 g,荆芥12 g,防风6 g,细辛3 g,白芷6 g,薄荷15 g,羌活6 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服,连用1周观察疗效。

1.3.5 气血亏虚型头痛隐隐,时时昏晕,心慌少眠,面色萎黄,乏力疲惫,劳则加重,舌淡苔薄,脉细弱,共选取符合上述症状特点患者5例,治以益气养血滋阴,和络止痛,方选八珍汤加减。处方:当归15 g,熟地黄30 g, 白芍30 g, 川芎15 g, 党参15 g, 麸炒白术15 g,茯苓15 g,炙甘草9 g。每日1剂,水煎服,连用1周观察疗效。

1.3.6 随证加减头为诸阳之会,“高巅之上,惟风可到”[3],临证常用1～2味如白芷、防风、薄荷等风药,此类药辛香升散,取其轻清上逸,一则助气升阳,直达巅顶,使清阳之气灌注于脑,以壮髓海;二则醒脾助肾,以助化源;但不可过用,适可而止,以免耗气伤血。如遇血瘀较重,可加桃仁、红花、牛膝、赤芍活血化瘀,瘀久则化热,配合生地黄清热养阴,活血不伤阴,去瘀不伤正;如遇气滞较重,可加柴胡、枳壳,一升一降,气行则血行,调畅气血;表证明显,可加羌活、防风、白芷、细辛,解表祛风止痛,主要针对外感风寒湿邪头痛,配合僵蚕效果更佳;如遇病情胶着难愈,常加虫类药,如地龙、全蝎,“初为气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物松透病根”[4],疾病日久,邪入于络,寻常药物难达此处,虫类药物搜剔走窜,可以逐恶血、搜风邪、通经络,《中医方剂大辞典》[5]收集治疗头痛的虫类药方中,全蝎的使用频率最高,临床中也屡屡得到验证,加入全蝎可使疗效倍增。川芎为头痛之要药,此外,还需重视选用引经药,头为天象,诸阳会焉,手足三阳经皆循头面,厥阴经亦上会于巅顶,根据头痛部位可酌加引经药物:太阳经头痛部位多位于头后部,下连于项,选用羌活;阳明经头痛部位多见前额连眉棱骨,选用白芷、葛根;少阳经头痛多见于头之两侧可连及双耳处,选用柴胡、黄芩;厥阴经头痛多见于巅顶,连于目系,选用吴茱萸、藁本。引诸药上行头目,直达病所,审因施治,临证多有良效。

1.4 传统非药物疗法

1.4.1 放血疗法又称刺络放血疗法、刺血疗法,“刺络者,刺小络之血脉也”,是临床中治疗偏头痛最常用的中医适宜技术,有效率高,不良作用小,患者接受程度高,放血部位目前不固定、不统一,有以耳尖放血,有以局部阿是穴放血,有以少阳经取穴为主穴位放血,有以挑络刺络方法放血[6],更适合于气滞血瘀型头痛,通过改善脑血管微循环,疏通经络,调节气血,使气血通畅,达到通则不痛的目的。“菀陈则除之,出恶血也”,瘀血得除,头痛则消。

1.4.2 针刺疗法辨证取穴,针对外感头痛,张爱军等[7]以疼痛点阿是穴为主,合舒经通络的太阳、上星、太冲及止痛要穴合谷,配风池、外关、列缺;内伤头痛,多与肝、脾、肾三脏有关,头疼暴发,疼痛剧烈,可左可右甚则连及目齿。针刺治疗多选少阳经腧穴,体现“经脉所过,主治所及”[8],针刺百会、风池、悬颅、 太阳、侠溪、太冲、阿是穴等穴,收效显著。

1.4.3 艾灸疗法艾灸以其温热之气温经散寒、行气通络、补虚固脱,故适合于外感风寒和虚证头痛,王珊[9]采取艾灸结合耳穴压豆治疗气血虚弱型偏头痛的效果显著,试验组患者VAS、头痛积分量表及治疗安全性评分均低于对照组。陈文杰等[10]通过艾灸涌泉联合经颅刺激治疗风寒侵袭型偏头痛,临床疗效突出,既可降低总不良反应率,又可改善电生理指标。

1.4.4 其他疗法临床还应用热敏灸、推拿、头皮针透刺、足针、腹针、埋针等方法,均有一定疗效。

1.5 疗效观察比较患者综合治疗效果评分,根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]对患者治疗后每月头痛发作次数、头痛程度、持续时间及症状4种情况进行评定,分为临床痊愈、显效、有效、无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

临床痊愈10例(9.2%),显效29例(26.9%),有效24例(22.2%),总有效率58.3%(63/108)。

3 典型医案

案1:居某某,男,53岁。主诉:阵发性头痛1个月,加重3 d。就诊症见:患者于1个月前因与人争吵后出现头痛,以右侧颞部疼痛为主,为胀痛,与情绪波动有关,近3 d加重,伴恶心、呕吐,畏光畏声,手机铃响亦烦躁,伴面红目赤,持续时间不等,无头晕,无视物模糊,无肢体活动不利,纳可,眠差,二便调。舌红,苔黄,脉弦。查体无明显阳性体征,辅助检查:颅脑CT示基底节区腔梗。西医诊断:偏头痛;中医诊断:头痛(肝阳上亢)。治以平肝熄风,通络止痛。给予耳尖放血,每周2次,并予以中药处方:天麻钩藤饮加减。天麻15 g,钩藤30 g,石决明30 g,煅赭石30 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,葛根20 g,全蝎3 g,赤芍15 g,栀子15 g,黄芩15 g,炙甘草6 g。7剂,日1剂,水煎早晚分服。1周后复诊,头痛症状较前明显改善,发作频率较前减少,上方继服,双侧耳尖放血1次。1个月后电话随访,诉服药后偏头痛未再发作,情绪明显改善,纳可,睡眠质量明显好转,二便调。

按语:结合患者病史、疼痛特点及发病时间,诊断为偏头痛,“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。发病原因为过度恚怒,情志不畅,导致肝失疏泄,肝气上逆而化火并交于上,木火化风,上扰脑络,脑络瘀阻亦可引起偏头痛周期性发作,面红目赤、烦躁易怒、舌脉均为佐证,患者头痛部位为足少阳胆经循行部位,经络所过,主治所及,辨证从肝胆论治,且患者头痛性质为胀痛,考虑肝风上扰,针对患者病机予以平肝熄风法,标本兼治。急则治其标,立即予以耳尖放血,头痛十去其三,配予中药巩固疗效。方中天麻、钩藤平肝熄风为君,石决明、煅赭石、龙骨、牡蛎平肝潜阳,栀子、黄芩清肝泻火,合甘草又有解痉止痛之功,赤芍、延胡索活血祛瘀止痛,葛根升阳舒筋活络,全蝎活血而不留瘀,止痛。二诊患者服药后头痛程度较前减轻,心情、睡眠等情况较前改善。三诊患者头痛未再复发,诸症缓解,暂停治疗,定期随访。

案2:孙某,女,39岁。主诉:反复头痛10余年,再发3 d。患者10余年开始发作头痛,有偏头痛家族史,平时口服去痛片止痛,但症状反复发作,每月发作1～2次,3 d前出现眼花,继而头痛,以两侧太阳穴处隐痛,无视物重影,无肢体活动不利,平素乏力懒言,无恶心、呕吐,纳少,眠可,二便调。语声低微,面色少华,月经量多,舌质淡,苔白,脉细弱。查体无明显阳性体征。西医诊断:偏头痛;中医诊断:头痛(气血亏虚)。治以益气养血滋阴,和络止痛,嘱患者回家后灸,采取温和灸的方式,灸关元、气海、足三里(双侧)、三阴交(双侧),以温热舒服为度, 时间15～20 min。并予以中药处方:八珍汤合逍遥散加减。黄芪15 g,党参15 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,当归15 g,熟地黄15 g,炒白芍15 g,川芎15 g,柴胡9 g,黄芩6 g,佛手15 g,郁金15 g,牡丹皮15 g。7剂后痛减,2周后复诊症状明显改善,继续艾灸,中药方加大党参、白芍之量,继服。

按语:诊断患者为偏头痛明确,患者为女性,女子血常不足,加之患者平素月经量偏多,肝体阴而用阳,精血亏虚,水不涵木,导致虚风内动,上扰清阳,发为头痛;患者头痛隐隐,面色少华,神疲乏力,舌质淡,脉细弱,均提示气血亏虚,不足以上荣头目,不荣则痛,予以补气养血止痛法,虚实并用,标本兼顾。方中黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾,使气血化生有源,当归、白芍、川芎、牡丹皮补血养血活血,佛手、郁金解郁行气,二诊患者服药、艾灸后头痛程度较前减轻,处方在原方基础上加量党参健运脾胃、调理气血,同时加大白芍用量,以养阴扶正,缓急止痛。

4 讨论

通过108例偏头痛患者的证型分析、临床观察,肝阳上亢型36例(33.3%)居首位,其次是痰浊中阻型29例(26.9%),再次是气滞血瘀型23例(21.3%),女性发病率远远高于男性,女性∶男性占比为2∶1,最终临床痊愈10例(9.2%),显效29例(26.9%),有效24例(22.2%),总有效率58.3%(63/108)。

肝阳上亢型位居首位,考虑为现今人们生活节奏加剧,频繁熬夜,精神紧张,压力较大,恼怒忧思,以致肝气内郁,郁久化火,肝火上炎或阴虚阳亢发为头痛。头为清阳之腑、诸阳之汇,五脏六腑之精皆上注于头,因此头部最易受邪而致头痛。《素问·至真要大论》载:“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问·脉要精微论》载:“厥成为巅疾”,可见头痛与肝之一脏关系密切,肝失条达而致肝阳偏亢,肝经循行于巅顶,肝火循经上扰清窍从而会引起头痛。痰浊中阻型次之,也与现代人过食肥甘或饮酒过度而活动减少有关,饮食不节损伤脾胃,脾失健运,或致痰湿内生上蒙清窍,或致气血生化失源不能濡养清窍而致头痛。《素问·通评虚实论》曰:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”。指出头痛与胃肠有关,脾主升清,胃能降浊,脾胃功能失调会导致清浊不分,浊气上冲而致头痛;《脾胃论》[12]载:“胃者十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危”。脾胃是内燃机,脾胃既病,不能鼓动胃气上传津液,浊阴不降反升,闭阻九窍之源,阻滞清阳之气升发引起头痛。

关于女性偏头痛发病率远远高于男性的报道很多,很多人为此做了专题研究。Sances 等[13]研究表明,女性偏头痛与雌激素变化有关,在妇女妊娠期头痛症状缓解,分娩后多又再次发作偏头痛,说明偏头痛与怀孕期雌激素水平的升高及产后雌激素水平的急剧下降有明显关系。张青青等[14]研究表明,心脑血管病、家族史、睡眠质量、情绪是引发女性偏头痛的危险因素。从中医角度认为女子生理上以阴为主,以血为本,以肝肾为先天,需经历经、带、胎、产等生理过程,易耗气伤血,气血不足,血海空虚则脑转头痛,其次女子情志多郁,肝为风木之脏,主疏泄而藏血,肝失条达,气机不畅,气滞日久化瘀发为头痛。故女性偏头痛患者应注意调畅情志,经期、产褥期尤其要保持心情愉悦,避免受风受寒,降低偏头痛的发作。

总之,偏头痛的病因较为复杂,临床上辨证是关键,首先分清阴阳,再分外感、内伤,再辨别虚实。外感中又分为风寒、风热、风湿,根据不同证型,或解表散寒、或疏风清热、或祛风除湿。辨治论治:内伤则辨在气在血,在气则疏调气机,在血则活血化瘀;辨在何脏腑,若为肝阳上亢则平肝潜阳,若为脾虚痰盛则健脾升清、化痰祛湿;再辨别虚实,若为虚证则培补气血,实证则泻实清邪。因此临床必须辨别内外虚实,找到病因,结合患者整体情况进行治疗,除口服中药外,要养成良好生活习惯,善于正确宣泄自身情绪,从而防患于未然,再者配合放血疗法、针刺、艾灸等非药物治疗,也可收到较好疗效。