中西医治疗偏头痛研究进展

马文双 李作伟

据世界卫生组织(WHO)统计,全球每年有超过200万患者遭受偏头痛的折磨[1]。近年来,随着人们生活水平的提高及健康意识的增强,偏头痛逐渐引起重视。中西医结合治疗偏头痛可各自发挥优势,具有很好的临床应用前景。

1 西医治疗偏头痛

受限于发病机制不明,暂无能根治偏头痛的治疗手段或药物,目前临床治疗偏头痛以缓解症状为主要目的,西医临床用药分为急性期用药和预防性用药两大类[2]。

1.1 急性期用药①非甾体抗炎药(NSAIDs)是一种环氧化合酶(COX)抑制剂,其通过抑制花生四烯酸代谢中COX的活性,从而降低前列腺素(PGs)的合成,起到抗炎、止痛和解毒的作用,可以缓解偏头痛的症状[3]。目前,临床上主要使用解热镇痛药物,但是为了避免过量用药,患者在急性期的用药时间不能超过10 d。②曲坦类药物是一类5-羟色胺(5-HT)受体激动剂,主要作用于三叉神经感觉神经末梢及三叉神经颈复合体神经元[4],可收缩颅内血管,抑制三叉神经-颈复体系统,发挥镇痛作用。曲普坦可分为皮下注射、鼻喷剂和口服3种方式,一般患者都会选择鼻喷剂。因其收缩血管作用,不宜用于心血管病患者。 ③降钙素基因相关肽(CGRP)受体抑制剂,有前期研究发现 CGRP 可舒张脑血管,且 CGRP含量在脑缺血后明显升高,提示 CGRP可能参与偏头痛的发生发展[5]。有证据显示,偏头痛可藉由扩张的脑膜动脉恢复正常来减轻,且不会引起血管收缩。有Meta分析表明,75 mg的瑞美吉泮具有良好的治疗效果[6]。④麦角胺类药物:一项综合研究表明,双氢麦角胺的疗效虽然不及曲普坦,但是当与其他抗呕吐药(如酮洛酸氨丁三醇)合用时,双氢麦角胺可以作为一种新型的抗呕吐药,在曲普坦等药物不能有效治疗呕吐疾病时,双氢麦角胺可能成为一种新型抗呕吐药。

1.2 预防性药物治疗①β受体拮抗剂,已有理论认为,β-1受体可能通过抑制NE-肾上腺皮质激素分泌,降低Tyl-Lyn水平,发挥其预防和治疗作用[8]。还有一种可能性,那就是抑制5-HT,抑制视丘的活性,产生一氧化氮(NO)。普奈洛尔、美托洛尔在预防偏头痛上表现为正效应,但对于具有内源性交感效应的 β受体拮抗剂(如阿普洛尔)则不起任何效应,有哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史者不可使用[9]。②抗癫痫药物如托呲酯和丙戊酸。有前期研究发现, 托呲酯不仅能通过多种离子通道(如 Na+,Ca2+),还能通过谷氨酰胺(Glutamine)、γ-氨基酸(GABA)、GABA-A等通路抑制降钙素基因相关肽(CGRP)的分泌[10]。丙戊酸钠与托呲酯相似,可增加 GABA抑制,降低 CGRP水平,减少其表达[11]。③钙离子受体阻断剂,如氟桂利嗪,具有多巴胺D2受体拮抗剂的作用,除了影响钙离子通道活性外,还可以阻断门控离子通道[12]。④抗抑郁药物如阿米替林和5-HT重吸收抑制剂。研究表明,至于阿米替林预防偏头痛,其机制可能与抑制皮层扩张有关[13]。氟西汀可增加5-HT的浓度,且增加剂量时可抑制去甲肾上腺素的再吸收。⑤CGRP单克隆抗体,一项 Meta 研究发现, CGRP单抗与其他预防性药物相比,疗效相近,不良作用小[14],依瑞奈尤单抗(Erenumab)为美国 FDA首个批准上市的 CGRP单抗,可明显减少偏头痛每月发作时间,且对顽固性偏头痛患者同样有效;另一个批准上市的 CGRP单抗为瑞玛奈株单抗(Fremanezumab),仅需按月、按季节给药即可有效预防偏头痛,且可明显减少头痛发作次数及持续时间[15]。然而,其在临床上的应用尚处于起步阶段,目前尚无此类药物在国内上市。

1.3 预防措施急性期治疗后,要评价患者,根据欧洲神经科学界联合会的指导方针,当月度发作量下降超过50%时,可考虑采取预防措施[16]。教育患者保持健康的生活方式,规律作息,适度锻炼,避免劳累。教育患者学会避免各种诱发因素,饮食方面应避免摄入酒精、咖啡、巧克力,少吃味精和烟熏、腌制食物;情绪方面应保持心情舒畅,避免紧张、焦虑、抑郁等情绪;自然环境方面,避免高海拔、强光刺激。

2 中西医结合治疗偏头痛

目前并无对所有偏头痛患者都适用的西药,且偏头痛难以根治,所以患者应注意改正不良生活习惯、尽量规避可能诱发偏头痛的危险因素,重在预防。中医对偏头痛的认识深远,临床常根据患者的病因与体质用中药方剂、针灸、放血、音乐疗法等手段进行控制或治疗,标本兼治,很大程度上减轻患者痛苦。

2.1 中药汤剂李冬艳[17]在临床研究中,发现服用半夏白术天麻汤可减少脑电生理变化出现的概率。于茜楠[18]在一项临床研究中分析指出天麻钩藤饮合清震汤有助于降低患者血液黏稠度,并增加脑部血流量,以此来减轻临床症状。吴素素[19]认为柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝胃郁热、痰火上扰型头痛效果显著,可有效减少烦躁易怒、大便秘结等症状。纪传荣[20]研究表明,前庭性偏头痛肝胃不和患者采用小柴胡汤加减治疗,能够改善眩晕症状,缓解临床表现,提升治疗效果,发挥一定干预作用。朱玲玲等[21]对晕平方与盐酸氟桂利嗪治疗前庭性偏头痛(VM)疗效进行比较,认为晕平方可有效降低肝阳上亢型前庭性偏头痛患者的中医证候积分、眩晕评定量表(DHI)积分、眩晕视觉模拟评分、每4周眩晕发作次数及眩晕持续时间、偏头痛症状积分。张利等[22]认为偏头痛是内外风相兼为病,发病时以肝风内动、痰瘀阻络为主要病机,将80例风邪上扰、肝阳上亢夹瘀证偏头痛患者分为2组,并分别给予头风汤与普奈生片治疗,表明头风汤治疗偏头痛在改善中医证候方面优势明显,且临床疗效与西药相当,总有效率高于西药组,可为临床治疗偏头痛风邪上扰、肝阳上亢夹瘀证提供用药思路。曹文博[23]临床观察发现,九味羌活汤治疗寒瘀型偏头痛,在减少头痛发作次数、缓解头痛程度2个方面疗效优于氟桂利嗪胶囊,在缩短头痛时长、减少伴随症状上二者疗效相当。曾荣莉[24]研究表明祛风活血通络方在治疗偏头痛(瘀血阻络证)疗效优于盐酸氟桂利嗪,以风、虫二药配伍协同增效,根据经颅多普勒(TCD)血流速度、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标的变化,证明祛风治血通络方通过降低炎症反应及颅内血流速度,减少头痛发作频率及持续时间,改善剧烈程度,缓解焦虑、畏光声等伴随症状,提高患者生活质量。马爱玲等[25]认为顽固性偏头痛是由于脑部经络阻滞,气血失衡导致,由钩藤、防风、川芎、全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣组成的钩防四虫汤搜风活血通络、平肝熄风,疗效显著。

2.2 中医外治法对于偏头痛的中医外治法,近年来取得了较大的进展,在鼻疗法与针灸等方面均取得了较大的突破。鼻疗法相比针灸、外敷等起效快并且安全简捷,擅长治疗偏头痛急性期,郝同等[26]对偏头痛使用鼻疗法治疗的现代中医文献进行了整理并总结归纳,发现鼻疗法给药对人体肝脏损伤很小,且药物起效十分快速,对于急性发作期的偏头痛疗效显著。李薇等[27]对于偏头痛采用鼻疗法治疗的文献进行了Meta分析,经研究发现比起口服药物治疗偏头痛,鼻疗法的短期有效率更高且不良反应更少,可作为紧急止痛与短期治疗的有效手段。

针灸作为一种十分重要的非药物治疗方法,一直是治疗偏头痛的讨论热点。崔硕等[28]认为针灸作为一种长期的治疗手段,对于预防偏头痛的发作起到了十分重要的作用。韩鹏等[29]对于针灸采取何种腧穴配伍治疗偏头痛疗效更优进行了文献检索研究,发现临床大多使用五输穴治疗,而风池、太阳两穴是临床配伍使用最多的。王京京等[30]对于针灸治疗偏头痛进行了临床对照研究,发现五行针灸在治疗偏头痛的同时,可在一定程度上缓解焦虑,改善失眠等并发症。曾静等[31]将180例肝阳上亢型偏头痛急性发作期患者分别给予静听自制乐方天麻钩藤乐曲、常规针刺以及音乐结合针刺治疗,治疗后24 h, 3组血清5-HT水平均明显升高,血清CGRP水平均明显降低,血清5-HT和CGRP水平比较,差异均无统计学意义。结果表明自制中医五音乐方天麻钩藤乐曲结合针刺治疗肝阳上亢型偏头痛急性发作期的临床效果优于单纯针刺和单纯天麻钩藤乐曲治疗。刘霁颉[32]对比刺络放血拔罐(患侧太阳穴)联合针刺疗法与单纯针刺疗法治疗偏头痛的疗效差异,发现前者在即刻镇痛疗效和近期及远期疗效方面都更具优势。

3 小结

中西医治疗偏头痛疗法多样,秉承着急则治其标、缓则治其本的原则,偏头痛急性发作期可适量应用非甾体抗炎药等止痛药或针灸、鼻疗法等外治疗法,缓解期常用盐酸氟桂利嗪等钙离子受体阻断剂或对证应用中药汤剂、针灸等中医疗法。