《傅青主女科》中从脾胃论治妇科疾病的学术思想※

南 楠 杜小利

(1.宁夏医科大学2021级硕士研究生,宁夏 银川 750000;2.宁夏区域高发病中西医结合防治研究重点实验室、宁夏医科大学少数民族医药现代化教育部重点实验室,宁夏 银川 750000)

傅青主(1607—1684),又名傅山,是明清时期著名的医学家,因其行医诊病,以妇科见,故其著《傅青主女科》对于后世妇科临床具有重要的指导意义。傅青主治病不拘学派,用药不泥方书,医名颇重。当时对于妇科疾病多以“肾为先天之本”“女子以肝为先天”进行论治,但多有偏颇,而疗效则每每不尽人意。傅青主针对这一弊端,大胆革新这一论点,在调理肝肾的同时,极其注重调治脾胃后天之本,以后天养先天,治后天以调先天。本文将通过《傅青主女科》对傅青主从脾胃治疗妇科疾病的学术思想进行探讨。

1 脾胃学术思想渊源

脾胃理论源于《内经》,其中有很多关于脾胃理论的专篇,这也对后世脾胃理论的发展奠定了基础。《灵枢·肠胃》中便论述有胃的解剖：“至胃长一尺六寸,胃纡曲屈,伸之,长二尺六寸,大一尺五寸,径五寸,大容三斗五升。”《经脉·别论》又记载到：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”指出胃主腐熟水谷,脾主运化水谷精微,生成气血精液充养脉管肌窍,维持人体正常生理活动,是机体气血生化之源。《素问·灵兰秘典论》又有：“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”脾胃运输水谷精微物质,为人体全身提供能量。

东汉张仲景继承并弘扬《内经》脾胃学术思想,将其贯穿于理论与临床实践的全过程,在其《伤寒杂病论》中处处体现了这种传承与发展。如阳明病主方白虎汤(药物组成：石膏、知母、粳米、甘草)清热生津,治疗伤寒化热内传阳明经之证,其中用到粳米以顾护脾胃,防苦寒伤及脾胃,在竹叶石膏汤(药物组成：竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、甘草、粳米)中亦用粳米以护脾胃。张仲景在《金匮要略》中说到：“见肝之病,当先实脾,四季脾旺不受邪……”此病病机为肝木乘土,因此要在从肝论治的同时,注重脾胃的功能,正所谓“先安未受邪之地”。

金元以后,脾胃理论的发展又达到一新高度。金元四大家之一的李东垣更倾尽全力将《内经》用于其临床实践并以脾胃命书,著成传世之作《脾胃论》。《脾胃论》共分为三卷[1],上卷中大量引用了《内经》中的观点和治法方药,也为此著作的理论奠定了基础;中卷具体论述了脾胃相关疾病的治疗,除方药外,其中还包括了针刺的方法;下卷又一次论述了脾胃与天地阴阳,升降浮沉的关系,并结合他自身的临床经验,加以具体阐述。全书列方60余首[2],并详述方义及服用法,其中他所创的补中益气汤、调中益气汤、半夏白术天麻汤、益胃汤等为后世临床广为所用,都是调治脾胃的经典名方。

2 《傅青主女科》中从脾胃论治妇科病

2.1 带下 傅青主认为,带下病是带脉失司,不能约束而致。带下俱是湿症,白带的产生多由于脾阳不足、水湿内停,或肝气郁结、肝气乘脾,脾土受伤,脾气不能升提,反而下行,不能化生经水,反变成白带流出[3]。傅青主认为,治疗应“宜大补脾胃之气,稍佐以舒肝之品,使风木不闭塞于地中,则地气自升腾于天上”,脾气健而湿气消,并创立完带汤补脾疏肝,化湿止带。完带汤一方为临床经典用方,在现代临床应用中发现,其不局限于治疗女性带下病,只要证符合脾虚湿盛肝郁为主,均可运用此方加减。如阴道炎、慢性盆腔炎、多囊卵巢综合征、带状疱疹、特发性膜性肾病、慢性前列腺炎、肠易激综合征,或以脾虚肝郁导致的咳嗽、嗜睡、痤疮、鼻炎等,均可用完带汤加减[4]。

青带西医认为与绿脓杆菌感染有关[5]。傅青主认为,其主要病因为肝经湿热,但又在病程发展中不离脾土,脾土喜燥而恶湿,情志不畅、素体湿热或湿热之邪侵袭人体,导致肝木乘土,积湿内蕴,湿热下注,外加不洁起居等,使得湿、毒、热合而为害,并运用逍遥散加减,疏肝解郁,清热利湿。有医家认为赤带是由于心火亢盛所致,而傅青主认为是情志不调导致肝郁脾虚,湿热蕴于任脉,或肝不藏血,渗于带脉之间,脾虚运化无力,湿热随气下陷,同血俱下,治疗运用清肝止淋汤,以清肝火而扶脾气。此外,清肝止淋汤也可用于经间期出血[6]、崩漏[7]等证型相符的病。

傅青主认为,黄带为脾经湿热所化,但不可单治脾,还需补任脉之虚损,清肾中虚火,方用易黄汤(药物组成：山药、芡实、黄柏、车前子、白果),补脾益肾,清热祛湿止带。此方为脾肾同治,方中山药、芡实健脾祛湿共补任脉之虚,黄柏清肾中之虚火,因此临床也常用于治疗老年性阴道炎[8],还可用于细菌性阴道病[9]、宫颈HPV感染[10]等病。

2.2 调经 《素问·上古天真论》言“二七,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。阐明了女子月经到来的机制,与脾肾关系密切。脾统血,脾气旺而血自能生,气旺而经自能调矣。扶脾在于益血之源或统血,以健脾益气或健脾升阳除湿为主,血海充盈,月经可常[11]。因此,傅青主在调经方面,依然重视脾胃的功能,如治疗妇人经前泄水,运用健固汤,以温补脾肾,涩肠止泻,其中茯苓、薏苡仁燥湿健脾渗湿,有“利小便以实大便”之意。此方加减还可用于慢性肠炎[12]、经行泄泻[13]、子宫内膜异位症[14]、经间期出血[15]等证与此相符者。助仙丹为治疗“妇人气血不亏,经水数月一行”的方剂。傅青主认为,妇人经水数月一行,若有规律性,仍为生理状态,但世人误以为气血不足的病,误用药物,破坏体内阴阳平衡,使得本无病而成病,而应该使用平补之品,运用茯苓、陈皮、白术、白芍、山药、菟丝子、杜仲、甘草以健脾益肾,解郁清痰,先后天同补,使得健脾益肾而不滞,解郁清痰而不泄,且不损先天之气血。在治疗经水将来脐下先疼痛的温脐化湿汤中,用白术、茯苓、山药、扁豆、白果、建莲子等以健脾化湿而卫冲脉,寒湿去除而经水自调。傅青主在年老血崩、少妇血崩等很多崩漏的治疗中,也主张脾健则能摄血,肝平则能藏血的思想,大量使用人参、白术、黄芪、甘草补脾益气,脾主统血,脾气健旺,才能统摄血正常行于脉道之中,因此在治疗崩漏时,加入补气健脾的药物,往往有更好的疗效。

2.3 种子 傅青主在种子篇非常重视先天肾和后天脾的重要性,如治疗妇人胸满不思食不孕时提到,“妇人有饮食少思,胸膈满闷,终日倦怠思睡”,主要是肾气不足的缘故,肾气不足导致胃气不能鼓动消化食物,脾气无法运化水谷,气宜升腾,不宜消降,脾气应升发才可将水谷精微运送到脏腑肌肉、四肢百骸,即“脾气散精”。因此治法应以补肾气为主,补肾而兼补脾胃之品,则肾之水火二气能提于至阳之上也,方用并提汤,并运用白术、人参、黄芪等健脾胃而生精气。脾肾本就为后天和先天,因此在治疗中不可分开而论,单补肾或补脾,而要先后天同补,以后天养先天。并提汤由于有先后天同补的功能,现代临床还可用于治疗2型糖尿病,以控制血糖,改善胰岛功能[16]。而针对妇女少食不孕,傅青主认为这又关乎心肾火衰不能温煦脾土而得,脾土失于温煦,胞宫自然得不到气血津液的滋养,方用温土毓麟汤,方中白术、人参、怀山药、神曲温补脾胃,巴戟天、覆盆子兼补命门与心包络之火。傅青主还认为,少腹急迫不孕是因为脾胃气血虚弱,带脉拘急引起的,即脾胃气虚,则腰脐之气闭,腰脐之气闭,则带脉拘急,可用宽带汤治疗,大补其脾胃之气与血[17]。妇人肥胖不孕,则在治疗中首抓“肥人多湿”“肥人多痰”的特点,脾为生痰之源,治疗中重在提升脾之阳气,促进脾的运化[18],治以泄水化痰兼补脾气,方用加味补中益气汤,运用人参、黄芪、白术、茯苓等健脾祛湿。妇人肥胖不孕在症状与体征方面与脾虚痰湿型多囊卵巢综合征(PCOS)非常相似,因此临床在治疗PCOS时亦可应用补中益气汤加减,补中益气,升阳化湿,将温补脾阳作为治疗的重点,可以显著改善患者临床症状,明显纠正患者激素的紊乱状态[19]。

2.4 妊娠 妊娠一门,总以补气、养血、安胎为主。傅青主在妊娠病的治疗中,依然重视在调理其他脏腑时兼顾脾胃功能。

妊娠恶阻是妇科常见病,傅青主认为是肝气失于条达而偏亢,肝气犯胃,胃失和降,胃气上逆所致。呕吐日久,损伤脾胃之气,脾胃受损进一步影响水谷精微的输布,又使得肝血生化无源,因此在平肝补血中兼以固护脾胃,方用顺肝益气汤,其中加入人参、白术、茯苓、陈皮、神曲健脾开胃,生血同时而生脾胃阳气,反之气能生血,尤益胎气。妊娠恶阻虽是因胃气上逆而致,而究其本质是因虚而致,而非因邪而致逆,所以不可用吐泻之法,临床中遇到反复恶心、呕吐的患者,定要仔细分析其证之虚实。顺肝益气汤临床还可用于小儿肠炎、肾盂积水、尿毒症等有呕吐症状的情况[20],以及改善肿瘤患者化疗后的胃肠道副反应[21]。肝脾同调是傅青主在治疗诸多妇科病中常用的思想,如在治疗妊娠多怒堕胎时运用的利气泄火汤中依然加入人参、白术、甘草以补脾胃之气。

妊娠浮肿,是在怀孕之际,脾阳运化无力,以助湿生,湿邪进一步阻遏肺气,肺气宣降失司,不能通调水道,而发生浮肿。在治疗妊娠浮肿病的加减补中益气汤方中,以人参、黄芪、甘草、白术、茯苓、陈皮健脾益气祛湿,补其脾血与肺气,而湿自去。加减补中益气汤是在原补中益气汤中加用茯苓一两,为全方用量最大的药物,可健脾益肺又可淡渗利湿以消肿。综观此方,虽主症为浮肿,但傅青主并没有一味的祛湿,而是将补气、行血、健脾、利湿四者结合起来,本方运用广泛,还可治疗妊娠高血压综合征、产后腹胀、产后恶露不绝等[22]。

妊娠少腹疼痛,胎动不安,如有下堕之感,傅青主认为是脾肾亏虚,带脉固摄无力的原因。带脉实关于脾肾,脾肾亏损,则带脉无力,胞胎即无以胜任矣。脾为后天之本,气血生化之源,肾为先天,治疗使用安奠二天汤,方中人参、白术、山药、炙甘草大补脾气;熟地黄、山茱萸、杜仲、枸杞、扁豆以滋肾源。脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生,补益了先后天肾脾之气,正是起到了补气养血安胎的作用。这种先后天同补的方法在傅青主治疗思想中经常体现,在临床此方还用于治疗先兆流产[23]、不孕症[24]、继发性闭经[25]、月经后期等[26]。

妊娠吐泻腹痛,即妇女怀孕后上吐下泻,腹痛剧烈,傅青主认为此是由于脾胃及虚导致的。脾胃气虚,纳摄无力,胎元不固,而吐泻又会加重脾胃的虚弱,胎元不固而并未流产是因为心肾相交,使得阳气可以固护中焦,方用援土固胎汤。因此,妊娠固胎时在注重脾胃的同时还要关注到心肾,运用少剂量的肉桂、附子、砂仁等交通心肾之火。

傅青主在小产的治法选方时,多次用到人参、黄芪、白术、甘草以补脾益气。如在治疗行房小产,阴道血流不止,傅青主便用到大剂量的人参、黄芪,认为此病火动血崩是标,气虚血脱才是本,并且脾能生血,脾主统血,故补气自能摄血,补气自能生血,所以重在固气,方用固气填精汤。类似这种虽症状为出血、出汗等,但实则因气虚所致,不可一味固涩止血止汗。治疗跌闪小产时,同样虽用到红花、牡丹皮活血化瘀的药物,但还是以人参、黄芪补气健脾为重,使得卫固而营安,可运用理气散瘀汤,此方中茯苓利水,使得水利则血易归经,是一妙用,临床值得借鉴。

2.5 产后病 产后病的病因病机较为复杂,由于女性在分娩时耗气动血,因此产后整体状态为“多虚多瘀”。傅青主在产后总论中说：“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后犹甚。”因此傅青主在治产后病中,应更加重视脾胃功能。产后手伤胞胎淋漓不止、产后肝萎、产后气血两虚乳汁不下等病的治疗中,其方药中大量使用人参、白术、黄芪以补脾气,再配合其他化瘀、滋养肝阴、通乳的药物,可发挥更好的作用。

产后恶心呕吐是产后急症之一,傅青主认为多因产后受寒而致,并创制温肾止呕汤治疗,其提到“胃为肾之门户”,因此在临床中要重视胃与肾之间相互依存的关系,胃寒的患者不一定要大量使用温热之剂,稍加温肾阳的药物,肾阳旺盛即可温煦胃土,既可以补其不足,又可防止用药过热产生弊端。

产后四肢浮肿同妊娠浮肿治疗相似,因肝气不利导致木火刑金,肺脏受累,肝火又下克脾土,使得肺脾二脏难以制水,可运用转气汤治疗,以方中茯苓、人参、白术健脾利湿治疗水肿。对于水肿的治疗,部分医生会选择大量用利尿之剂,并未考虑患者是否属于因虚而致的本虚标实之肿,傅青主在大补肝肾精血、肺脾之气的基础上,少量运用茯苓淡渗利湿,针对女性产后多虚的特点,疗效甚佳。

在治产后出汗过多而小便短涩,用六君子汤倍加人参、黄芪,对生津助津极其有利。对食而嗳酸恶食者,用六君子加神曲、麦芽。治疗产后血崩的救败求生汤汤中加入人参、白术、山药,也是重在补脾胃之不足,摄气血之本源。

3 《傅青主女科》中从脾胃论治妇科疾病的特点总结

3.1 脾肾为先 肾为先天之本,脾胃为后天之本,气血生化之源,傅青主的方药中对人参、黄芪、白术的用量常达一两。脾肾两虚病症治疗时多应以后天养先天,先后天同补,脾肾同调,脾胃健而生精自易。在治疗泄泻、出血等病时,不可一味用固涩之品,重视脾肾的功能,脾气健运,生化有源,统摄方可有权。且肾火旺又可温煦脾土,傅青主还认为脾胃之气,虽然在脾胃之中,但实际却由两肾而生,这与前世医家认为脾胃之气源于水谷精微化生有较大不同。

3.2 气血共调 气血对女子而言重要性不亚于脾肾,无论是月经、妊娠期还是产后,均离不开气血的充养和顾护,即补气自能摄血,补气自能生血。而脾又主统血,脾气的充足又影响着全身体液和气机的代谢,在治疗水肿、浮肿等代谢类疾病时,要兼顾气血的相互关系,气能行血,血能载气,脾肺之气健旺,水湿自然不会停聚。因此在诸多方药中始终不离人参、黄芪、白术、茯苓等补气健脾之品,且傅青主对黄芪用量有其独特的观点,即黄芪用量一两及以上多补气,黄芪用量五钱以下多为健脾。

3.3 肝脾肺同治 脾健则摄血,肝平则藏血,因此要补脾疏肝,扶土抑木。若是出现咳嗽、喘满、浮肿等症,是因肝火上犯影响肺的宣发,又需肝脾肺同调。脾本喜燥而恶湿,脾虚则土不实而湿更盛,傅青主在诸多以湿证为主的妇科病中,十分强调补脾气、实脾土、祛脾湿,以恢复脾胃功能。

3.4 顾护脾土,用药平和 傅青主对于产后用药十分严谨,产后胃气不畅,不可过用耗气、顺气的药物,禁用枳实、厚朴。产后胃气受损出现胃胀症状者,也不可盲目使用消积导滞之品,会导致胃气进一步受损。综观傅青主治疗思想,再结合现代临床,医者需要仔细、谨慎辨其虚实,顾护后天脾胃,慎用耗气动血的药物。

3.5 脾肾主胞胎 传统认知为“任主胞胎”,而傅青主言：“凡种子治法,不出带脉、胞胎二经。”傅青主却认为胞胎系于带脉,带脉系于腰脐之间,腰脐之气实则关乎脾肾,脾肾亏损,腰脐之气闭,带脉无力,胞胎即无力胜任。

4 小结

清代学者祁尔诚曾赞誉：“傅青主制方不失古人准绳,用药纯和,无一峻品,辨证详明,一目了然。”综观《傅青主女科》全书之辨证,以肝、脾、肾三脏立论,全书对脾胃思想既有继承又有新的认识和发展,“有非东垣、丹溪诸人所能及者”,对现代中医妇科学的发展和临床运用有着极大的价值。