冠心病病人疲乏评估工具的研究进展

李嘉惠,周 欣,邢 盈,罗慧怡,兰艳莉

我国心血管疾病负担日益加重[1],根据《中国卫生健康统计年鉴—2022》,2021年心脏病是我国居民第1位死亡原因,其中冠心病占78%以上[2]。冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、闭塞导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引发的一种心脏病,是一种缓慢进展的慢性疾病[3]。冠心病病人普遍存在疲乏状况[4],发生率为50%[5]。动脉粥样硬化是一种进行性动脉壁增厚的慢性炎症过程[6],而疲乏和炎症因子白细胞介素-1β相关[7]。疲乏是冠心病的预测因素[8],影响病人身体活动、心理、认知[9],进而影响其生活质量[10]和预后。对疲乏进行管理有利于改善病人生活质量[10],有效的疲乏评估是疲乏管理的第1步,目前应用于冠心病病人疲乏的评估工具多为普适性病人自评量表,本文对这些量表进行综述,以期为临床医务人员选择合适的评估工具和开发冠心病病人疲乏特异性评估工具提供参考。

1 疲乏概述

疲乏是医学和心理学中的一个重要课题,但这个概念尚没有明确的定义。疲乏是多因的、多维的、非特异性的、复杂的个体主观感受,伴随着体力和脑力的下降[11]。疲乏涉及生理、行为和认知因素,是多维症状[12]。Aaronson等[13]将疲乏定义为:由于进行活动所需的资源的可用性、利用性和/或恢复性的不平衡,对身体和/或精神活动能力下降的认识。疲乏分为急性疲乏和慢性疲乏,急性疲乏被认为是健康个体所经历的,并且可以通过休息得到缓解。慢性疲乏则被认为是不利的、对健康有害的[13]。

2 疲乏的评估工具

疲乏的评估工具分为单维度量表和多维度量表,也可分为普适性量表和特异性量表,普适性量表也称为非特异性量表,普适性量表指该量表适用人群包括病人和健康人,特异性量表指该量表专为评估某一种疾病病人的疲乏而开发,因而只适用于该类疾病病人。

2.1 单维度量表

2.1.1 情绪状态疲劳量表(Profile of Mood States-Fatigue Subscale,POMS-F)

2.1.1.1 POMS-F的具体内容

该量表由Mcnair等[14]于1971年编制,量表是情绪状态量表(Profile of Mood States,POMS)中的一个分量表,主要评估病人过去1周所经历的疲乏感觉,共7个条目,各条目采用Likert 5级评分法,“一点也不”计0分,“极度”计4分,总分为0～28分,得分越高表示病人越疲乏。量表的库德-理查逊KR-20信度系数为0.94,重测信度系数为0.66[15]。

2.1.1.2 POMS-F的应用

王建平等[16]于2000年将POMS进行汉化,并将其应用于癌症病人,显示其适用性较好。Fink等[12]将该量表应用于心肌梗死病人,量表的Cronbach′s α系数为0.89～0.91,量表能区分心肌梗死病人(12.3分)和健康人(7.3分)之间的疲劳,区分效度良好。Fennessy等[17-18]将疲劳分量表和抑郁分量表应用于心肌梗死病人,结果表明疲劳与性别、抑郁有关。1992年Mcnair将POMS简化为30个条目。2004年王建平等[19]对简化后的量表进行了信效度检测,Cronbach′s α系数为0.59～0.93,量表信效度良好,但简化后的POMS-F尚未应用于冠心病病人。

2.1.1.3 POMS-F的优缺点

优点:1)每个条目为单一的一个形容词,可用于快速测量。2)在心肌梗死病人中进行了信效度验证,信效度良好。缺点:1)量表内各条目意思相近,不易翻译,存在项目冗余情况。2)仅能测量病人疲乏强度,不能全面了解病人经历的疲乏。

2.1.2 健康调查量表-活力量表(The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey,SF 36-Vitality,SF 36-VT)

2.1.2.1 SF 36-VT的具体内容

该量表是健康调查量表(SF-36)中的1个维度,评估病人过去1个月生活感觉是否充实、筋疲力尽、厌倦等。包括4个条目,各条目采用Likert 6级评分法,总分为0～100分,得分越高表明病人越有活力、疲劳程度越低。SF-36具有良好的信效度[20],广泛应用于各类疾病病人生活质量的评估。

2.1.2.2 SF 36-VT的应用

李鲁等[21]于2002年将SF-36进行汉化,活力分量表的Cronbach′s α系数为0.66。Fink等[12]将SF-36 VT应用于心肌梗死病人,量表的内部一致性良好,Cronbach′s α系数为0.83～0.85,心肌梗死病人活力得分为45.9分,低于健康人的58.4分,差异有统计学意义。Lindeberg等[8]应用SF-36 VT探索抑郁症和焦虑症症状的疲惫是否可以独立预测冠心病,结果显示在男性病人中,疲惫独立预测冠心病,而在女性中疲惫无法独立预测冠心病。

2.1.2.3 量表的优缺点

优点:1)项目少,可用于快速测量。2)在心肌梗死病人中进行了信效度验证,信效度良好。缺点:1)仅能测量病人疲乏强度,不能全面了解病人经历疲乏的过程。2)评估时间范围为过去1个月,可能存在回忆偏倚。

2.1.3 慢性病治疗功能评估疲乏子量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Subscale,FACIT-FS)

2.1.3.1 FACIT-FS的具体内容

该量表是慢性病治疗功能评估疲乏量表(FACIT-F)中的子量表,Yellen等[15]于1997年开发了该量表,用于评估癌症病人过去1周与贫血相关的疲劳症状。共13个条目,各条目采用Likert 5级评分法,“完全没有”计0分,“非常有”计4分,除2个条目正向计分外,其余条目均为反向计分,总分为0～52分,得分越高表明病人疲劳程度越轻,量表Cronbach′s α系数为0.93～0.95,重测信度系数为0.90。

2.1.3.2 FACIT-FS的应用

王思远等[22]于2014年将该量表的中文版引入我国并应用于血液透析病人,结果显示该量表的Cronbach′s α系数为0.929,信效度良好。Cella等[23]将该量表应用于风湿性关节炎病人,并进行了信效度验证,结果量表的Cronbach′s α系数为0.86～0.87,信效度良好。包扬等[24]使用该量表调查冠心病病人的疲乏程度,结果显示冠心病病人疲劳平均得分为(27±9)分,且疲劳程度与睡眠质量、焦虑、抑郁相关。该量表已被翻译成多国语言,但未见量表应用于冠心病病人中的信度报道。

2.1.3.3 量表的优缺点

优点:1)题目简短,容易理解,2～3 min即可完成[22]。2)重测信度经验证,量表信效度良好。3)不易受当天饮食、睡眠、情绪等因素的影响[22]。缺点:1)有些条目可能难以理解或翻译成其他语言。2)评估范围不全面。

2.1.4 简明疲劳量表(Brife Fatigue inventory,BFI)

2.1.4.1 BFI的具体内容

该量表为美国德克萨斯大学安德森癌症中心疼痛研究组的Mendoza等[25]于1999年基于威斯康星州疲劳研究的一项数据为了快速测量癌症病人疲劳而编制,该量表共9个条目,其中条目1～条目3评估病人当前疲乏程度和过去24 h疲乏平均程度以及过去24 h疲乏最严重程度,条目4～条目9评估过去24 h内疲乏对日常活动、情绪、行走能力、正常工作、与他人的关系、享受生活的影响,根据测量目的,24 h可以改为过去1周,各条目采用Likert 11级评分法,“无疲劳或无影响”计0分,“你所能想象到的最严重水平或完全影响”计10分。各条目得分为0～10分,得分越高表明病人疲乏程度越严重,得分≥7分为严重疲劳。量表的Cronbach′s α系数为0.96,内部一致性良好,量表的结构效度、同时效度、区分效度良好。

2.1.4.2 BFI的应用

Wang等[26]于2004年将该量表汉化并应用于癌症病人,结果显示量表的信效度良好。金枝等[27]使用该量表分析急性心肌梗死后病人长期疲劳状态的发生特点,结果显示心肌梗死1年后病人仍有明显疲劳,性别、Killip分级、抑郁是急性心肌梗死病人疲劳的影响因素,女性病人的疲劳水平高于男性。未见量表应用于冠心病病人中的信度报道。

2.1.4.3 BFI的优缺点

优点:1)易于理解和便于翻译,可以用于快速识别临床上明显疲劳的病人。2)具有随时间变化的敏感性,可用于干预研究中。3)提供了疲劳的临界值。缺点:仅能测量疲乏严重程度和疲乏对日常生活的影响,没有涉及疲乏的心理认知层面。

2.2 多维度量表

2.2.1 多维疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventory,MFI-20)

2.2.1.1 MFI-20的具体内容

该量表由Smets等[28]于1995年编制并应用于慢性疲劳综合征病人、放疗病人、学生和士兵,包括综合疲劳、体力疲劳、脑力疲劳、动力下降、活动减少5个维度,共20个条目,正负向计分条目各10个以避免应答偏倚,各条目采用Likert 5级评分法,“完全符合”计1分,“完全不符合”计5分,总分20～100分,得分越高表明病人疲乏程度越严重。量表的Cronbach′s α系数0.76～0.93。通过组间比较、组内比较、不同状况的比较得出量表的结构效度良好。量表和视觉模拟疲劳量表相关性显著,聚合效度良好。

2.2.1.2 MFI-20的应用

苗雨[29]于2008年将其引入、修订,并应用于军队基层医务人员,中文版MFI-20合并了综合疲劳和体力疲劳维度,包括4个维度,共20个条目,量表的Cronbach′s α系数为0.882。量表已被翻译修订为立陶宛语[30]和葡萄牙语[31],并应用于冠心病病人,信效度良好,但巴西学者表示该量表中一些条目的措辞需要进行调整[31]。Fredriksson-Larsson等[32]探讨了将MFI-20应用于204例心肌梗死病人时的心理计量特征。目前该量表是冠心病病人疲乏测量应用最广泛的量表[33]。

2.2.1.3 MFI-20的优缺点

优点:1)量表在冠心病病人中进行了信效度验证,信效度良好。2)从多维度评估疲乏可以全面地了解病人所经历的疲乏。缺点:量表中有些条目难以理解,可能是国外的量表进行翻译时具有文化差异性。

2.2.2 修订版Piper疲乏量表(Piper Fatigue Scale-Revised,PFS-R)

2.2.2.1 PFS-R的具体内容

Piper等[34]于1998年将Piper疲乏量表(PFS)简化并应用于女性乳腺癌病人,编制的PFS-R包括22个条目、3个开放式问题。包括行为(严重性)、情感意义、感觉和认知(情绪)4个维度,量表Cronbach′s α系数为0.97,PFS-R采用Likert 11级评分法,各条目得分为0～10分,量表总分为各条目得分之和/总条目数,得分越高表示病人疲乏程度越重。

2.2.2.2 PFS-R的应用

2003年,So等[35]将PFS-R汉化,Cronbach′s α系数为0.91。Horne等[36]采用PFS-R研究心肌梗死后病人的疲劳与并发症之间的关系,结果显示并发症与心肌梗死后的疲劳有关。该量表尚未应用在我国冠心病病人中,之后其进一步简化为PFS-12,已有中文版,但未见应用于冠心病病人中。

2.2.2.3 PFS-R的优缺点

优点:1)从多维度评估疲乏且信效度良好。2)根据总分划分了疲劳等级。缺点:1)量表条目多,可能引起测评疲劳。2)量表均为正向计分,这可能会导致反应集并影响结果。3)评估时间为当下,在评估长期状态时受限。4)一些条目表述时假定病人正在经历疲乏,因此应用此量表前应先对病人进行疲乏的筛查。

2.2.3 疲乏量表-14(the Fatigue Scale-14,FS-14)

2.2.3.1 FS-14的具体内容

该量表由Chalder等[37]于1993年编制,主要用于评估社区居民和医院病人的疲乏。共14个条目,其中条目1～条目8为体力疲劳的症状,条目9～条目14为脑力疲劳的症状,对每个条目回答“是”计1分,回答“否”计0分,总分为0～14分,得分≥3分判断为疲劳[38]。量表的内在一致性良好,Cronbach′s α系数为0.88～0.90,折半信度良好。量表的区分效度良好,灵敏度为75.5%,特异度为74.5%。

2.2.3.2 FS-14的应用

王天芳等[39]和张作记[40]分别将FS-14进行汉化。文敏[41]在一项干预研究中,使用FS-14评估了社区冠心病病人的疲劳,病人疲劳总分为(7.18±2.16)分,处于中等水平,且结果证明基于格林模式的健康教育能缓解病人的疲劳症状。但尚未见该量表应用于冠心病病人时的信度报道。

2.2.3.3 FS-14的优缺点

优点:1)量表易于完成、灵敏度高,可用于临床筛查。2)提供了疲劳的临界值。缺点:量表计分方式简单,仅回答“是”或“否”,无法反映各种不同程度的疲劳病人的区别。

2.2.4 疲乏症状量表(Fatigue Symptom Inventory,FSI)

2.2.4.1 FSI的具体内容

该量表Hann等[42]于1998年编制,并将其应用于女性乳腺癌病人和健康人,量表包括疲劳强度(条目1～条目4)、疲劳持续时间(条目12、条目13)和疲劳对生活的影响(条目5～条目11,即干扰分量表)3个维度,共13个条目,各条目采用Likert 11级评分法,评分3分为有临床意义的疲劳界值[43],评估时间为过去1周。仅报告了干扰分量表的内部一致性很好,Cronbach′s α系数为0.93～0.95。量表的聚合效度、区分效度、结构效度良好。

2.2.4.2 FSI的应用

Hann等[44]于2000年将该量表应用于不同性别、年龄、癌症诊断的病人并具有良好的信效度。该量表的汉化版也具有良好的信效度,Cronbach′s α系数>0.8。Eckhardt等[5]应用该量表调查了102例稳定性冠心病病人的疲劳,结果显示40%的病人报告1周中有3 d以上的时间感到疲劳,且每天超过一半的时间感到疲劳。纪小雨等[45]使用该量表调查了急性冠状动脉综合征病人疲劳、抑郁与自我管理行为的相关性,病人疲劳得分为(4.59±1.93)分>3分,具有临床意义,且女性病人疲劳、抑郁水平高于男性病人,病人自我管理行为与抑郁水平、疲劳各维度呈负相关。Fredriksson-Larsson等[32]将FSI影响分量表应用于心肌梗死病人,量表的Cronbach′s α系数为0.88～0.89,且与POMS-F呈显著正相关,与SF-36活力分量表呈显著负相关,说明量表有良好的聚合效度;且使用该分量表测得心肌梗死病人疲劳得分(3.2分)高于正常健康人(1.3分),说明量表的区分效度良好。

2.2.4.3 FSI的优缺点

优点:1)干扰分量表在心肌梗死病人中进行了信效度验证。2)具有随时间变化的敏感性,可用于干预性研究。3)提供了疲劳的临界值。缺点:部分条目填写难以完成,不适合用于评估病情严重的病人。

2.2.5 疲乏评定量表(Fatigue Assessment Instrument,FAI)

2.2.5.1 FAI的具体内容

该量表由Schwartz等[46]于1993年编制,用于评估病人或健康人过去2周的疲乏情况,包括疲乏严重程度(11个条目)、疲乏的情境特异性(6个条目)、疲乏的后果(3个条目)、休息对疲乏的影响(2个条目)4个维度和附加7个条目,共29个条目。各条目采用Likert 7级评分法,“完全不同意”计1分,“完全同意”计7分。量表的Cronbach′s α系数为0.703～0.921,表明量表的内在一致性良好。量表的区分效度良好,不仅能区分病人和健康人疲乏程度的不同,而且能区分不同疾病的不同疲劳特征,且量表的聚合效度良好。

2.2.5.2 FAI的应用

王天芳等[39]于2000年将该量表和FS-14引入我国,并应用于慢性疲劳综合征病人。于乔萌等[47]使用该量表对200例稳定性青中年冠心病病人进行调查,结果显示中青年冠心病病人疲劳程度明显高于一般健康人群。

2.2.5.3 FAI的优缺点

优点:1)量表能区分不同疾病病人疲乏特征,且具有自我解释性。2)量表条目好理解。3)量表的重测信度已经验证。4)划分了疲劳等级。缺点:条目数较多,病人可能出现测评疲劳。

3 小结

上述量表经验证都具有良好的心理测量属性,在冠心病病人中进行了信效度验证的量表有:MFI-20、POMS-F、SF-36 VT、干扰分量表。但仅MFI-20在广泛的冠心病病人中得到验证,未来还需对更多量表开展信效度研究,以探讨最适用于冠心病病人的量表。上述量表的评估内容包括疲乏的严重程度、疲乏对日常生活的影响、疲乏的持续时间、疲乏的诱发因素和缓解因素、疲乏的情感意义、疲乏时感觉放松或紧张等。研究者可根据评估目的、对象选择合适的量表。目前冠心病病人疲乏的研究尚在探索阶段,未来国内可开展质性研究深入地了解冠心病病人的疲乏症状,并研制评估冠心病病人疲乏的特异性量表,以便对研究结果进行比较,从而促进对冠心病病人疲乏的认识,为改善病人疲乏状况、提高病人生活质量提供参考。