乳腺癌幸存者重返工作岗位的相关研究进展

王 浩,张培红,宋晓燕,陈 航

据估计,2020年全球有1 930万例癌症新发病例[1],其中我国占24%[2],乳腺癌是影响全球女性最常见的癌症类型[3]。随着对乳腺癌治疗进展和早期发现,生存率正在提高,在发达国家,5年生存率高达85%～90%[4-6]。我国早期乳腺癌5年生存率为90%以上,晚期乳腺癌5年生存率约为20%[7]。随着幸存者人数的增加,人们开始关注优化癌症病人的生活质量,包括重返工作岗位(return to work),但对乳腺癌慢性生存期女性功能的了解仍然非常有限[8]。例如,对于乳腺癌幸存者职业功能的影响因素,或者乳腺癌的治疗如何影响就业,我们知之甚少。因为就业不仅影响幸存者的经济来源,还影响社会人际关系。在我国乳腺癌是女性病人中发生率最高的肿瘤[9],且发病呈现年轻化的特点,平均年龄为48～49岁[3],因此大多数患乳腺癌的女性都在退休年龄以下,重返工作岗位是值得关注的问题。目前关于以乳腺癌为主的癌症幸存者重返工作岗位的相关研究国外开展较早,国内则关注较少。在本文中,我们对乳腺癌生存文献进行了回顾,对与重返工作相关的促进和障碍因素、干预性研究现状以及相关模型的建立进行综述,旨在为国内开展改善或促进乳腺癌幸存者重返工作岗位的干预研究提供参考。

1 影响乳腺癌幸存者重返工作岗位的因素

1.1 疾病相关因素

影响乳腺癌生存者重返工作岗位相关的因素包括肿瘤分期、乳腺切除术的手术类型、腋窝淋巴结剥离、接受化疗治疗和多模式治疗[10]。手臂发病率经常被认为是工作相关残疾的一个因素,可能与工作姿势有关。Quinlan等[11]纵向研究表明,与没有手臂发病的幸存者相比,手臂发病(包括活动范围受限和疼痛)的幸存者工作效率下降的可能性要高出2.5倍以上。一项研究发现,接受化疗的乳腺癌幸存者经常报告“化疗大脑”,这可能会干扰学习和记忆,并可能导致生产力下降或旷工增加[12]。然而,其中一些人可以通过记笔记、使用电子提醒或通过重复学习新任务来有效应对他们遇到的问题,这反过来又可以让他们保持工作效率,避免缺席。乳腺癌幸存者可能会遇到这种癌症特有的副作用或性别特异性副作用,乳腺癌幸存者比其他癌症幸存者更容易患上肢损伤或淋巴水肿[13-14]。研究显示,与没有淋巴水肿的乳腺癌幸存者相比,患淋巴水肿的乳腺癌幸存者的身体和情绪状况较差[15-17],此外,我们确定了淋巴水肿对幸存者日常生活产生负面影响的根本原因包括他们的工作环境。“诱导绝经”在尚未绝经的女性乳腺癌幸存者中也很常见。会导致病人出现强烈的更年期症状,如潮热、阴道干燥、睡眠障碍、尿路问题和骨质流失[18],这些症状会给乳腺癌幸存者带来巨大的情绪负担,降低其工作效率[19]。研究证明,认知效应和相关治疗引起的工作障碍导致乳腺癌幸存者的工作产出较低[20-24]。Boykoff等[22]指出,认知障碍是他们在工作中遇到的最麻烦的症状,最终导致生活质量下降。Todd等[23]发现,抑郁和疲劳与认知障碍高度相关,这在症状之间的相互作用和多种症状的混杂效应中表现得很明显。Ho等[24]等使用定性方法确定了认知障碍影响乳腺癌幸存者工作能力的方式,上述研究者认为认知障碍对工作能力的影响取决于幸存者是否意识到他们的认知局限性,以及是否会影响他们对工作的信心[25]。

1.2 工作需求和工作环境因素

乳腺癌治疗对工作需求的影响在一定程度上取决于幸存者从事的工作性质。一项研究证明了这一点,该研究考察了乳腺癌治疗对音乐家的影响,并确定了上肢需要足够的运动范围和力量[26]。在Blinder等[27]的研究中,不同的工作类型对拉丁美洲人的工作回报率有明显影响。除了这2项研究之外,人们对重返工作岗位的职业需求的差异基本上还没有进行探索。工作场所的环境因素包括与幸存者参与工作活动的环境相关的因素和宏观社会因素。与工作环境相关的问题包括在工作场所被接受的工作能力、身份、隐私、工作的灵活性、正常性、外表和雇主支持。反过来,雇主的支持包括时间表的灵活性、医疗保密性,尤其是维持正常的工作环境,乳腺癌幸存者认为这是一个重要问题。不幸的是,乳腺癌幸存者在工作场所可能面临许多挑战。Goldfarb等[28]研究了雇主所经历的困境,他们感到需要平衡商业利益和乳腺癌幸存者雇员的需求的压力。许多研究都报道了同事和主管的培训对于研究和培训的重要性,以及是否提供了帮助。Hakanen等[29]研究认为,管理者的回避和隔离行为与幸存者继续从事工作的能力密切相关,并存在负面影响。Carlsen等[30]表明,当主管的帮助和支持不足时,幸存者的工作能力会受到负面影响。

1.3 个人特征因素

有许多个人特征或人口统计学因素可能会影响乳腺癌幸存者重返工作岗位的选择。在回顾的文献中,杨申申等[31]研究表明,年龄<45岁的乳腺癌病人重返率较高,与年龄较大的病人相比,年轻的病人大多处于事业上升期,对工作的重视程度更高,与Monteiro等[32]的研究结果一致,提示对年轻病人应更注重给予指导和帮助重返工作岗位。据报道,较低的教育水平与工作恢复呈负相关[33-36]。个人性格、气质和乐观主义被认为是积极影响重返工作岗位和乐观主义的因素,悲观主义被证明与工作投入密切相关。乐观主义与更高的工作投入度密切相关,并缓解了对重返工作岗位的负面环境影响。Blinder等[27]研究表明,接受癌症诊断的态度很可能有助于在整个乳腺癌诊断过程中继续工作,工作的意义和对疾病的感知都是相互关联的,都会影响人们制订重返工作岗位的选择。对一些人来说,重返工作岗位可能是一种前进的方式,摆脱“病态角色”回到正常状态。其他人可能会质疑重返工作岗位所需的努力是否值得,或者在经历危及生命的疾病后寻找重返工作岗位的意义。自我感知的约束和对工作能力的自我评估也是可能影响幸存者重返工作岗位选择的因素。这些因素与个人价值观有关,但也可能受到抑郁、焦虑和压力等心理社会因素的影响,抑郁和疲劳症状是与工作问题相关的最常见症状[37]。Hou等[38]采用混合方法研究表明,抑郁、疲劳和工作能力是就业准备的重要预测因子(P<0.05),抑郁和疲劳都是重返工作岗位的可能障碍因素。在Hansen等[39]的研究中,疲劳造成了71%的症状负担,抑郁症状与疲劳有明显的交互作用。Kim等[40]研究表明,患有抑郁症的幸存者在工作中的生产力损失评分比没有抑郁症的人高出4倍。此外,士气低落和过去的焦虑史与较低的工作能力有关。在某些职业中,对自我形象的担忧可能比其他一些职业对重返工作岗位的影响更大。例如,在Blinder等[27]的研究中,表演、服务员和教学领域的女性都认为这是一个值得关注的领域。与普通癌症幸存者相比,女性乳腺癌幸存者的自我形象变化和自尊心降低可能更为明显[41]。研究表明,对身体形象的担忧和低自我同情心会增加病人心理痛苦和抑郁[37];性格相关因素在决定重新进入职场和工作表现中都起着重要作用。因此,在设计干预措施以支持正在考虑乳腺癌治疗后返回工作的女性时必须考虑个人特征因素。

1.4 社会和文化因素

社会因素包括对幸存者重返工作岗位价值的态度和社会规范,以及社会为这一过程提供的资源。社会态度可能会影响乳腺癌幸存者是否决定尝试重返工作岗位。Tamminga等[42]研究表明,幸存者既不想被贴上残疾人的标签,也不想被贴上完全健康的标签。描述了1名参与者返回工作,但放弃戴假发,从而表明她的疾病是为了获得理解和支持。Tamminga等[42-43]定性研究讨论了职业医生的参与,职业医生是监控病人医疗进展的重要人员,这些专业人员可能有助于幸存者重返工作计划。尽管这项工作很重要,但美国的医疗保健专业人员仍在为从事这类工作而面临无补偿的困境。在其他国家,医生、护士、治疗师和心理学家能够就重返工作岗位提供咨询,但仍可能因缺乏该专业领域的培训或能力而受阻。家人、朋友和重要的其他人在幸存者重返工作的决策过程中发挥着重要作用。研究表明,积极的参与可能会让幸存者感到他们并不是孤军奋战,从而促进幸存者重返工作岗位[37]。另有研究表明,与配偶一起生活的已婚女性不太可能很快回到工作岗位,婚姻状况成为一个负面预测因素,可能是因为配偶提供经济支持[38]。文化习俗和社会规范可能是调节变量,例如他人态度对幸存者重返工作岗位的影响。Tan等[44]推测,来自家庭的过度保护可能会阻碍其重返工作的过程,并可能与文化应对模式有关。Ahn等[45]还讨论了东亚女性对家庭承诺的期望更高,因此可能会停止工作,因为她们通常不是家庭收入的主要来源。然而,重返工作岗位的影响是否负面取决于与幸存者自身工作意愿的比较。我们没有发现任何研究探讨农村居民与城市居民对幸存者就业的潜在影响。此外,专门关注年龄对乳腺癌病人重返工作岗位影响的研究较少,而将年龄作为次要考虑因素的研究结果并不一致,因此对于年龄在乳腺癌幸存者回归工作岗位中的作用还不清楚,需要做更深入的研究进行探讨。与此同时,除需依赖病人本人早日康复、提高重返工作个人意愿外,还需为康复者重返工作创造政策条件及良好的周边环境。

2 乳腺癌幸存者重返工作岗位相关的干预性研究

上述研究关注于描述乳腺癌幸存者重返工作岗位或考虑重返工作岗位的影响因素。在回顾文献中,有极少数研究试图采取干预措施以促进这一人群重返工作岗位。在目前的研究中,Tiedtke等[46]研究报道了病例管理和职业康复服务对帮助希望重返工作岗位的乳腺癌幸存者的有效性。在对个人需求进行评估后,参与者被转介到治疗服务,如物理治疗、康复治疗、癌症治疗相关效应的医疗护理、心理咨询和/或补充治疗。尽管采用了强化、多学科治疗模式,但试验组和对照组之间未发现差异有统计学意义。可能部分是由于严格的研究标准(如情绪困扰程度高的参与者)、非特异性的课程内容和小样本。虽然其研究结果令人失望,但确实为将职业康复护理纳入全面乳腺癌生存护理提供了一个有价值的服务模式。Nieuwenhuijsen等[47]向乳腺癌幸存者分发健康教育手册,手册内容包括与康复医师定期沟通、制订工作计划等具体返岗建议。结果表明,对出院病人进行相关健康教育,可以促进幸存者重返工作岗位。Algeo等[48]在一项干预系统评价中只有一项多学科干预的研究显示,与常规护理相比工作成果存在明显差异。仅在3项干预措施中介绍了针对具体工作的内容,但没有一项为改进工作成果提供确凿的证据。对于乳腺癌幸存者仍然缺乏有效和严谨的康复干预研究促进幸存者重返工作岗位。尽管在过去10年中,研究设计更加严格,但在试点和测试针对具体工作的干预措施的可行性方面仍然缺乏,研究者可以考虑多学科干预措施,以支持乳腺癌女性重返工作岗位,这可能是未来干预试验中需要探索的一个重要领域。

3 乳腺癌幸存者重返工作岗位相关模型

在对文献的回顾中发现专门针对乳腺癌幸存者重返工作岗位的模型较少。Feuerstein等[49]构建了一个慢性癌症生存和重返工作(不限于乳腺癌幸存者)的模型,该模型可用于比较和对比已知情况和未来研究中应解决的问题。其构建的模型是在概念上而非经验上建立的,我们将研究结果进行了对比,包括与我们的综述中确定的类似研究成果:如重返工作(时间框架)、工作能力等,同时也提出了一系列合理的干预目标,包括健康和福祉、症状、功能、工作需求、工作环境、与工作相关的政策和程序、经济因素和个人特征。在乳腺癌人群中使用一般模型的局限性和乳腺癌特异性具有概念上的相似性,因此支持Feuerstein等[49]的模型。Porro等[50]研究提出综合概念模型,包括医疗、心理、社会、财务、专业和人体工程学方面,总共选择了62个决定因素来构建概念模型。这是针对乳腺癌幸存者重返工作岗位的第1个系统性跨学科动态模型,将乳腺癌幸存者视为重返工作岗位过程中的积极参与者,对乳腺癌幸存者是有益的;这种综合概念模型将有助于设计更有效的以病人为中心的干预研究,使重返工作岗位决定因素的评估系统化,以建立个性化干预措施,以期随着时间的推移提高其有效性。

4 总结与展望

回顾乳腺癌幸存者重返工作岗位的相关文献,毫无例外,许多障碍和促进因素被确定为影响重返工作岗位的因素,变量之间相互作用的复杂性给医疗保健专业人员提供者增加了挑战。从长远来看,大多数癌症幸存者确实倾向于重返工作岗位[51]。近年来乳腺癌发病人群日趋年轻化,乳腺癌幸存者人数不断增加,使其重返工作岗位的问题愈加严峻。目前,国外重返工作岗位的相关干预研究处于初步阶段,国内相关研究甚少。鉴于此,建议国内相关领域研究者在借鉴国外重返工作岗位相关模型基础上,开展国内重返工作岗位的研究,研究人员在特定的社会背景(文化、经济、医疗政策等)下制订具有我国特色的康复干预措施,改善其重返工作岗位的现状,提高乳腺癌幸存者的生活质量,促使其适时地重返工作、融入社会。