胆囊癌的早期影像学及循环标志物特征

赵永忠，薛 懿，李立群，侯孟森，杨晓军

1.甘肃中医药大学 第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院 普外二科，甘肃 兰州 730000

胆囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)起病隐蔽,早期无特异性的临床表现,当患者出现食欲不振、腹痛、瘙痒、黄疸等明显临床症状时,多已发展到了晚期[1]。由于治疗方法有限,晚期诊断的患者预后非常差,非手术治疗的患者中位生存期一般低于6个月,而根治性手术切除是治愈GBC的唯一途径,所以,进行准确的早期诊断是非常必要的。

超过一半的GBC是在胆囊良性疾病切除术后通过病理检查诊断出来的,这被称为病理诊断的意外胆囊癌(incidental gallbladder carcinoma, IGBC)[2]。

虽然IGBC在早期被诊断出来,并且比非IGBC患者有更长的生存期,但其生存时间也取决于癌发展的阶段。对ICBC,手术治疗的方式和时机的选择目前仍存在较大的争议,一般根据病理结果,对于T1aN0M0患者,单纯腹腔镜胆囊切除术足以达到根治效果,而对分期大于T1a的患者,其手术方式目前尚无定论[3]。本文重点总结了近5年来GBC影像学和循环标志物方面的研究,以期为临床实践提供参考。

1 影像学

1.1 超声检查

在超声(ultrasound, US)图像上,胆囊癌主要有3种表现:1)肿块取代或侵犯胆囊;2)胆囊腔内生长肿物;3)胆囊壁不对称增厚[4]。超声对晚期胆囊癌患者的敏感性及特异性较高,但对于早期胆囊癌敏感性较低,在对疑似胆囊癌患者进行检查时,常规US应更加关注肝脏与胆囊壁之间的边界,而不仅仅是胆囊壁的厚度、连续性和内部回声,因为胆囊壁与肝脏之间的边界模糊是恶性肿瘤的独立预测指标[5], 此外,胆囊壁内层的中断也是恶性肿瘤的独立预测因素[6]。但只关注这些也不足以做出更准确的诊断。对于那些常规US诊断不明确的病变,超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以通过微血管信息改变做出诊断,血管的形状不规则是恶性肿瘤的重要标志之一[7],并且相较于US,CEUS可进一步显示胆囊壁的黏膜层和浆膜层,对胆囊壁的完整性做出更精准的检测。以前很多研究认为,CEUS中的消退时间(washout-time)可以用来识别良性和恶性疾病,恶性肿瘤的消退时间比良性肿瘤短,这个时间范围被确定为35 s～60 s,但在随后的实验中发现,这种方法的准确率不是很高,良性和恶性疾病的消退时间没有明显差异,对其原因的分析也没有统一结论。若将消退时间作为恶性病变的预测指标,可能会导致肿块型病变的假阳性[5]。因此,通过消退时间来诊断良性或恶性的胆囊疾病需要进一步的临床验证。另外,对于一种特殊类型的、紧贴胆囊壁的胆泥,大量的研究指出:CEUS对这种类型的病变具有较高的敏感性及特异性,可很好的与肿瘤进行区别,而常规US很难将其与胆囊恶性疾病相鉴别[8]。对CEUS怀疑有恶性肿瘤的患者可进行造影剂增强计算机断层扫描(contrast-enhanced computed tomography, CECT)或磁共振成像(magentic resonance imaging, MRI)来进一步诊断。

内镜超声(endoscopic ultrasound, EUS)虽然不是检查胆囊疾病的首选方式,但其诊断准确性优于传统US,并可提高识别恶性胆囊疾病的敏感性[9]。胆囊壁在EUS下被分为两层:内部低回声层和侧面高回声层,其中侧面高回声层涉及了浆膜层和黏膜下层。EUS下不规则(增厚或变窄)的侧面高回声层可用于诊断侵入浆膜下的胆囊恶性肿瘤,当观测到增厚的侧面高回声时,肿瘤的病理标本可观察到黏膜下层的水肿和增厚[10]。然而,这种方法也有其缺点,当胆囊癌合并胆囊炎导致胆囊壁层状结构破坏时,如合并透明化胆囊炎(hyalinizing cholecystitis, HC),使用EUS则诊断困难[10-11]。因此,当EUS观察到明显肿块,且不能识别胆囊壁层结构时,也应考虑HC的可能。

谐波造影增强超声内镜(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound, CH-EUS)可以提供更高的分辨率图像,并通过其在动脉期的异质性增强,在诊断胆囊癌方面比CEUS更敏感。胆囊癌在动脉期常呈现异质性增强,且普遍表现为迂曲的血管分布,异质性增强,提示胆囊壁恶性病变[12]。

胆囊病变内的高血流信号与恶性病变高度相关,强的彩色多普勒超声检查(colour Doppler ultrasonography, CDF)血流模式是预测肿瘤病变的一个重要因素。与胆囊的良性息肉性病变相比,肿瘤性病变的血流信号更加突出和持续[13]。另一种方法是CDF和EUS的结合:CDF-EUS。实时CDF-EUS操作简单,观察者对结果判断的一致性高,与CH-EUS相比,CDF-EUS不需要使用造影剂,可以详细观察血管的多普勒流动,不受时间限制[13]。此外,由于它是一种非侵入性的检查,患者的接受程度也更高,但由于该检查方式在临床上应用较少,需要更多的临床数据来进一步评估CDF-EUS的优点及缺点。

1.2 CT/MRI检查

根据胆囊癌在影像学的表现,可分为肿块型、厚壁型和腔内型。但在CT上准确区分胆囊疾病的良恶性依旧非常困难,尤其是厚壁型胆囊癌,很难将其与慢性胆囊炎相鉴别开来。根据临床统计,厚壁胆囊癌患者的胆囊轮廓模糊,胆囊壁厚度明显增加且以局部不规则为主,出现壁层结节,胆囊黏膜线(CT扫描时胆囊内壁毛细血管连续光滑致密的环形线条)中断(呈不连续的非闭合环),更多发生胆管梗阻、淋巴结肿大和侵犯肝脏的情况[14]。有研究[15]将胆囊壁增厚分为6种形式:Ⅰ型(轴位CT显示胆囊底呈挤压状/结节状)、Ⅱ型(轴位CT显示增厚的胆囊底内均匀的壁内低密度影)、Ⅲ型(轴位CT显示胆囊壁全层强化)、Ⅳ型(轴位CT显示结节/针状外观,全层强化)、Ⅴ型(轴位 CT 显示胆囊底内有囊腔)、Ⅵ型(轴位CT图像显示增厚的胆囊底部不均匀强化),其中Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅵ型增强程度高于肝实质增强,一旦发现应进一步用US或MRI进行诊断。如果还不能确定为良性病变,建议进行胆囊切除或积极随访,如若病灶在CT上稳定超过1年,才基本可以排除肿瘤恶性侵袭的可能。

磁共振成像(MRI)可根据增强时间的延长,帮助区分良性或恶性胆囊疾病。胆囊壁增厚伴恶性病变患者MRI多表现为增厚壁T2中等高信号,T2WI呈乳头状外观及弥散受限,建议在无二乙三胺五乙酸钆(gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)造影剂的情况下进行诊断,因为不使用造影剂,对诊断并没有什么影响,且可以降低成本,更安全,也让病人更舒适[16]。 然而,由于良性息肉样病变可能会在延迟MRI图像上显示与胆囊癌相似的增强。因此,可使用弥散加权 MRI(DWI),对肿瘤进行检测及定性,该方式依据水分子的流动性区分不同的组织,以及其衍生的表观扩散系数(ADC)测量来描述恶性肿瘤的特征。

影像诊断的方式有其自身的优势和劣势。当一种检查方式高度怀疑有癌变风险时,应与其他检查方式结合起来进一步鉴别。尤其当有胆囊癌高危因素的患者前来检查时,如:10～15年胆结石病史、胆囊息肉>10 mm、年龄>70岁、胆囊壁不规则增厚、Mirizzi综合征等[17],应仔细观察他们的影像,以避免漏诊或误诊,延误后续治疗。

2 循环标志物检查

通过比较[18]GBC患者、健康体检者和良性胆囊疾病患者的血液生化结果,发现GBC患者的血清白蛋白(albumin, ALB)明显低于健康组或良性对照组,纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)明显高于对照组,而且在GBC患者中,血清白蛋白/纤维蛋白原(Alb-to-fib, AFR)和淋巴细胞随着肿瘤的进展和侵袭深度的增加,呈现下降趋势;而中性粒细胞与淋巴细胞比率(derived neutrophils to lymphocyte ratio, dNLR)随着肿瘤发展和侵袭呈上升趋势。另外AFR、dNLR和淋巴细胞的组合对GBC的诊断具有最高的准确性(明显高于单一标志物及联合CEA或CA19-9的组合),因此这3个指标可以反映GBC的TNM分期,并可作为评估肿瘤进展的标志物。另外,有报道称癌患者的血清IL-6水平比非癌患者高2～10倍,在GBC组中也得到证实,其中IL-6水平明显高于正常对照组的7 pg/mL[19]。对于胆囊结石患者,观测其血清甘油三酯水平是很重要的,异常高的血清甘油三酯水平可能是胆囊结石合并GBC的预测因素,另外,胰岛素抵抗是无结石患者患GBC的一个重要预测因素[20]。

有研究[21]检测了25种蛋白,筛选并评估了其中3种作为GBC早期诊断的生物标志物:5′-核苷酸异构体 2(5′-nucleotidase isoform 2, NT5E)在GBC晚期明显升高;氨基肽酶 N(aminopeptidase N,ANPEP)水平在GBC早期便明显升高;血清淀粉样A-1蛋白(serum amyloid A-1 protein, SAA1)被证明在GBC患者的血清中升高。ANPEP的特异性和敏感性均大于其他两个,是一个有希望的预测性标志物。

对于GBC患者的血清CA 19-9和CA 125[22],血清CA 19-9<47.94 U/mL,可视为真阴性,>252.31 U/mL为真阳性;而CA 125<45.36 U/mL表示真阴性,>92.19 U/mL表示真阳性。两者的敏感性差异不大,但特异性CA 19-9更高。然而,文献[23]中所测得的数据略高于以往的研究,分析的原因可能是筛查的病人没有排除胆囊炎和胆囊结石,导致数值略有增加。

此外,有研究[24]发现在GBC患者的外周血中检测到血浆miRNA-141表达水平的升高。通过与不同的肿瘤标志物(CEA、CA 19-9、CA 125)作比较,发现miRNA-141对GBC的诊断价值也很高,其表达水平与肿瘤的侵袭、淋巴转移以及病理阶段呈显著相关,且其高表达也预示着GBC患者预后不佳,生存期较短。下调miRNA-141的表达可抑制CBC癌细胞的增殖并诱导其凋亡,可能为GBC的治疗提供了一个潜在的治疗靶点。

这些循环标志物对GBC的早期诊断有指导作用,但由于这些临床试验很多都是单中心研究,样本量小,所以还没有确定一个准确的数值来指导诊断。后续需要进行多中心联合研究,为临床提供有参考性的数值。

3 问题与展望

目前对于GBC的早期预测和诊断,仍需要结合临床症状、影像学,血液学检查以及组织活检等综合评估。血液检查或B超可作为筛查方式,多种肿瘤标志物联合筛查,如CA 19-9联合CA125有助于GBC的早期诊断。肿瘤标志物联合B超的筛查方式,是否可以提高胆囊癌的诊断率,还需更多的临床数据去验证。对于筛查有异常的患者,应该进行适时的追踪和进一步的检查,协助指导临床治疗,使患者的治疗更具有针对性,延长患者的生存期。未来,通过相关的研究,希望能够找到更准确、敏感和特异的GBC标志物,以提高GBC的早期诊断和治疗效果。同时,基因组学和代谢组学等新技术的应用也有望为GBC的预测和诊断带来更多的突破。