不同透析液钙浓度治疗老年维持性血透患者肾性骨病疗效观察

马海军 彭霞 徐家云

（河南科技大学第一附属医院 洛阳 471003）

终末期肾病是指慢性肾脏疾病经过长时间的进展，导致肾脏功能损害到无法维持体内代谢平衡和内环境稳定状态的最后阶段。在终末期肾病阶段，肾脏的滤过功能已经严重受损，尿液中的废物、毒素、电解质和水分无法及时排泄，导致这些物质在体内积聚而影响内环境稳定。目前，终末期肾病的治疗包括肾脏替代治疗和肾移植2 种方式，维持性血透为肾脏替代治疗方法，透析过程中的钙磷代谢紊乱是导致动力缺失性肾性骨病的主要原因之一[1～2]。KDIGO 指南推荐血液透析钙浓度约1.50 mmol/L左右，且部分研究指出，含钙透析液可调节临床患者钙磷代谢紊乱，但透析液中钙浓度较高，可能增加高钙血症风险[3～4]。有研究认为低钙透析液可减轻维持性血透患者钙负荷[5]。本研究旨在探讨降低透析液钙浓度对老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者矿物质及骨代谢水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2020年5月至2022年8月80 例老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者作为研究对象，依照透析液钙离子浓度不同分为标准浓度组和低浓度组各40 例。两组性别、透析时间、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别n年龄（岁）男女[例（%）][例（%）]透析时间（月）标准浓度组低浓度组χ2/t P 40 40 23（57.50）19（47.50）0.802 0.370 17（42.50）21（52.50）65.83±3.78 66.18±3.43 0.434 0.666 18.35±8.12 17.95±7.40 0.230 0.819

1.2 入组标准 纳入标准：均为规律性维持透析治疗的终末期肾病患者，透析时间至少6 个月；符合动力缺失性肾性骨病诊断标准[6]；患者和家属签署知情同意书。排除标准：严重贫血；恶性肿瘤；甲状腺疾病；机体免疫性疾病；严重肝、心等功能不全；精神疾病；其他类型肾病。

1.3 治疗方法 两组均给予活性维生素D、醋酸钙或碳酸钙等常规治疗。采用威力生W-T2008-B 型血液透析机进行血液透析治疗，标准浓度组应用浓度为1.50 mmol/L 的钙透析液，低浓度组应用浓度为1.25 mmol/L 的钙透析液，两组行维持性血液透析期间，血流量均维持在180～250 ml/min，透析量严格控制在500～550 ml/min，透析4 h/次，根据患者病情需求4～5 次/周，持续治疗6 个月。

1.4 观察指标 （1）矿物质：于治疗前、治疗6 个月后抽取患者空腹肘静脉血2 ml，3 000 r/min 持续离心10 min，取适量血清，应用博科BK-600 全自动生化分析仪测定血钙、血磷水平。（2）血清相关指标：于治疗前、治疗6 个月后抽取患者空腹肘静脉血2 ml，3 000 r/min 持续离心10 min，取适量上清液，采用酶联免疫试剂盒测定甲状旁腺激素（Intact Parathyroid Hormone,iPTH）水平；应用WD-480 全自动生化分析仪测定碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase,AKP）水平。（3）骨代谢水平：于治疗前、治疗6 个月后抽取患者空腹状态下肘静脉血2 ml，3 000 r/min 持续离心10 min，取适量血清标本，应用酶联免疫试剂盒测定骨钙素（Bone Glaprotein,BGP）、骨碱性磷酸酶（Bone Alkaline Phosphatase,BALP）。（4）比较两组治疗6 个月期间不良事件（包括肌肉痉挛、头痛、心律失常等）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件导入数据，并进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者矿物质含量比较 两组治疗6 个月后的血清钙、磷水平较治疗前均降低，且低浓度组低于标准浓度组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者矿物质含量比较（mmol/L，±s）

表2 两组患者矿物质含量比较（mmol/L，±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

血清磷治疗前 治疗6个月后标准浓度组低浓度组组别n血清钙治疗前 治疗6个月后40 40 t P 2.57±0.16 2.63±0.14 1.785 0.078 2.42±0.15*2.26±0.11*5.440 0.000 2.13±0.22 2.09±0.24 0.777 0.440 1.73±0.21*1.62±0.15*2.696 0.009

2.2 两组血清相关指标比较 两组治疗6 个月后的AKP、iPTH 水平较治疗前均升高，且低浓度组高于标准浓度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清相关指标比较（±s）

表3 两组血清相关指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

iPTH（ng/L）治疗前治疗6 个月后标准浓度组低浓度组组别nAKP（U/L）治疗前治疗6 个月后40 40 t P 60.86±12.91 61.03±12.72 0.059 0.953 69.84±14.16*79.16±17.11*2.654 0.010 80.13±10.76 79.26±10.83 0.360 0.720 98.21±13.65*108.43±16.82*2.984 0.004

2.3 两组骨代谢指标比较 两组治疗6 个月后的BGP、BALP 水平较治疗前均升高，且低浓度组高于标准浓度组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组骨代谢指标比较（±s）

表4 两组骨代谢指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

BALP（U/L）治疗前治疗6个月后标准浓度组低浓度组组别nBGP（μg/L）治疗前 治疗6个月后40 40 t P 6.04±2.64 5.97±2.71 0.117 0.907 15.96±3.72*39.42±4.38*25.820 0.000 10.27±3.13 10.33±3.02 0.087 0.931 41.27±12.05*101.06±20.34*15.995 0.000

2.4 两组治疗期间不良事件发生情况比较 经Fisher 确切概率法检验，低浓度组肌肉痉挛发生率、头痛发生率、心律失常发生率与标准浓度组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组治疗期间不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

动力缺失性肾性骨病是肾脏疾病患者中常见的一种综合性骨病，骨痛为患者最常见的症状之一，通常为广泛性骨痛或关节疼痛，并可能出现骨质疏松和骨关节畸形，出现身体形态改变和行动不便，甚至出现失眠、抽搐、抽筋、瘫痪等，因此尽早开始治疗动力缺失性肾性骨病是非常重要的[7～9]。维持性血透为动力缺失性肾性骨病的主要治疗方式之一。含钙透析液可调节维持性血透患者骨代谢水平，但透析液中钙浓度较高，可能致使钙磷代谢水平的调节效果一般[10]。研究表明，低钙透析液可调节维持性血透患者血钙代谢，利于患者预后[11]。

肾脏是体内磷酸盐的主要排泄器官。而在动力缺失性肾性骨病患者中，由于肾脏功能受损，难以有效排泄磷酸盐，导致血中磷含量升高，且肾脏功能障碍也会影响体内钙离子的平衡。在透析过程中，含钙1.50 mmol/L 的透析液中钙离子进入到患者血液中，高钙透析液中含有更多钙离子，可以在透析过程中与血液中的磷结合形成磷酸钙，这种复合物不易穿透透析膜，因此可以增加从血液中排出磷的效果，但透析液中含钙量相对较高，可能会导致血液中钙离子浓度过高，出现高钙血症，致使矿物质的调节效果一般[12]。过度激活iPTH 会促进骨骼释放更多的钙，导致血钙水平升高并加速骨质丢失。含钙1.25 mmol/L 的透析液中钙含量相对较低，减轻了钙的摄入，防止过多的钙负荷进入体内，促进血钙向透析液中转移，清除患者体内多余钙，并刺激患者肠道动力学，促进钙排出，减少钙的返吸收，进而有效降低血钙水平。低钙透析液在透析过程中可能与肠壁上的磷酸盐结合，抑制磷的吸收，并促进磷在透析过程中的排泄，减少磷在体内的积累，降低血磷水平[13]。本研究结果显示，两组治疗6 个月后的血清钙、磷水平较治疗前均降低，且低浓度组低于标准浓度组。表明降低透析液钙浓度可调节老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者矿物质水平。

动力缺失性肾性骨病患者常伴有高磷血症，高磷血症刺激骨吸收，使血钙水平降低，并影响甲状旁腺通过负反馈机制分泌iPTH 的功能，且患者通常具有磷钙代谢失调和维生素D 缺乏，这会抑制骨结构和功能，并影响AKP 的分泌。本研究结果显示，两组治疗6 个月后的AKP、iPTH 水平均较治疗前升高，且低浓度组高于标准浓度组。表明降低透析液钙浓度可改善老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者血清相关指标。正常情况下，甲状旁腺分泌的iPTH 可以通过抑制肾小管细胞中的钙感受器来抑制甲状旁腺的进一步分泌。当血钙浓度降低时，钙感受器的负反馈抑制作用减弱，使得甲状旁腺分泌更多的iPTH。含钙1.50 mmol/L 的透析液治疗通过把血液中多余的钙输送到组织中，可降低血液中的游离钙浓度，但透析液中钙浓度较高可能影响钙磷平衡，造成iPTH、AKP 水平的调节无法达到预期效果[14]。而含钙1.25 mmol/L 的透析液治疗，在减轻钙负荷的同时，降低血钙水平，调节磷钙代谢，从而有效改善iPTH、AKP 水平，调节血清相关指标[15]。

维持性血透患者肾脏对磷的排泄能力下降，导致细胞内排泄减少，从而使血磷水平异常升高，抑制维生素D 的前体25-羟基维生素D 的产生，降低维生素D 的活性，而维生素D 可促进肠道吸收钙和磷，对维持骨密度至关重要。在终末期肾病患者中，缺乏肾脏功能会导致钙磷代谢紊乱，出现高磷血症，促进甲状旁腺分泌iPTH，进而刺激骨组织中的骨吸收，导致骨丢失。含钙1.50 mmol/L 的透析液治疗可刺激副甲状腺分泌降钙素，促进骨吸收，但含钙透析液中高浓度钙的应用会对血容量产生影响，容易引起血压波动等不良反应，造成骨代谢水平的调节受影响；且该透析液中的钙浓度较高，过高的钙摄入可能干扰患者体内钙的平衡，可能引起血管收缩、血压升高，导致头痛发生；高钙浓度可能与血磷结合形成钙磷沉积物，进而引发心律失常，可能增加不良事件的发生。患者在进行血液透析时，主要依赖外源性的透析液钙离子浓度，含钙1.25 mmol/L 的透析液可促使血液中的钙磷浓度降低，对甲状旁腺激素的分泌形成有效刺激，提高维生素D 活性，促使骨质的吸收提升，利于钙磷代谢的调节，便于骨密度的提高，进而有效调节骨代谢；可减少钙的摄入，降低高钙血症发生的风险，减少肌肉痉挛的可能性；低钙透析液对血浆渗透压的影响较小，不会引起剧烈的渗透压变化，有助于维持脑血管的稳定，减少头痛的发生[16～17]。本研究结果发现，经Fisher 确切概率法检验，两组肌肉痉挛、头痛、心律失常发生率比较，差异无统计学意义；两组治疗6 个月后的BGP、BALP 水平均较治疗前升高，且低浓度组高于标准浓度组。表明降低透析液钙浓度可改善老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者骨代谢水平，且具有良好的安全性。

综上所述，降低透析液钙浓度可改善老年维持性血透伴动力缺失性肾性骨病患者血清相关指标，调节骨代谢水平，改善矿物质水平，且安全性高。