治疗轻、中度杯状耳的临床路径探索

尤海瑞，金升元

（延边大学附属医院，吉林 延吉，133002）

杯状耳［1］(cup ear)又名垂耳（Lop-ear）,是一种具有部分招风耳畸形（flaring ear,bat ear）和小耳畸形综合征（microtia syndrome）特点的先天性畸形,相关书籍及文献报道［2］这种先天性耳畸形约占其他耳畸形10%左右。通过对杯状耳的实践观察，cup ear的4个临床特点可以使临床医师在对杯状耳治疗中目标更加明确:这种特点包括：耳郭的卷曲，尤其是耳廓上部分的卷曲；耳郭向前倾斜,主要是耳廓与耳后颅面的夹角增大；整体耳郭面积变小,包括耳郭长度和宽度的改变；可伴有耳郭整体空间位置相对较低表现。Tanzer［3］依据杯状耳畸形临床表现特点，从形态及严重程度上将杯状耳分为3种类型，即：I、IIa、IIb、Ⅲ型。I 型为轻度杯状耳畸形，临床表现为仅出现耳轮或耳舟变平,耳廓的上三分之一表现为下垂状态;Ⅱ型也称为中度杯状耳畸形，形态上类似杯子，仅保留对耳轮、对耳轮上脚极少部分形态，另外患耳耳轮出现规则环缩状；Ⅲ 型为重度杯状耳畸形，其耳廓卷缩呈管状，与正常耳廓相比，耳廓明显偏小，并且耳廓一半以上已完全失去正常耳廓形态，此种畸形不在本文讨论范围内。从功能上说，杯状耳畸形会影响听力，在佩戴眼镜时会出现易掉落、佩戴不稳情况，在生活中，尤其在儿童时期，与其他小朋友对比，形象的迥异可能造成患者自卑心理，有发生抑郁症风险。因此大部分临床医生根据一般患耳生理，建议患儿6岁行手术治疗，意在恢复患耳一般形状，避免产生相关的心理问题。且如患儿为双侧畸形，可在一次手术中完成。当耳郭下垂严重致使遮盖住外耳道口时,更应尽早手术以免影响听力功能及语言发育。我科自2018年9 月-2023 年9 月灵活运用v-y推进法［4］、Tanzer法［5］、悬吊等多种方法，按照设定次序，一种或多种联合方法纠正杯状耳畸形14 例（共25 耳），使其改善或恢复一般人形态，患者及家属满意。治疗成果报告如下所述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018 年9 月至2023 年9 月，临床收治的14 例(11 双侧，3 例单侧) Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，男5 例，女9 例，所研究对象年龄取6-35 岁，其中单侧耳病例3 例，双侧耳病例11 例。

纳入标准：①病例符合Tanzer的分型中的I、Ⅱ 型患者。②患者及其家属具有与医师良好沟通能力。③已经签署杯状耳手术整形相关知情同意书。

排除标准：①伴有耳道畸形或伴有明显颅骨畸形患者；②有认知性障碍者、术后期望值较高而不能完成者及伴有精神类疾病。③瘢痕体质患者。④有免疫系统缺陷或凝血功能障碍。

1.2 手术方法

术前检查包括耳廓检查、听功能检查、颅面x 线检查、CT 检查、化验检查等,病人及家属已充分知晓本次手术目的、术中采用的手术方式、手术次序、术后的效果预判及可能出现的并发症及其补救措施，作为主治医师还应交代术后相关注意事项,目的是让患者释放因对疾病或手术不理解而产生的心理压力，使手术效果更加完美。

患者若能积极配合，可于门诊手术室行局部麻醉，不能或较少配合者于手术室行静脉麻醉或全麻。

手术相关经过：患者入室，取平卧位，麻醉生效后，常规消毒、铺无菌巾，头偏向手术患耳对侧，“v”形切开耳轮脚部的皮肤、皮下组织，并剪断耳轮脚软骨，据情况可部分游离耳轮脚软骨增加移动度，将耳轮脚向后上方推进“y”形缝合切口，使耳轮脚向后上方复位。另于耳廓后面做一条平行于耳轮缘的切口线，切开皮肤、皮下组织，并贴近耳软骨做皮下组织层潜行分离，直至剥离到卷曲的耳软骨根部，向前翻转剥离的皮肤，充分暴露耳畸形软骨，在耳轮两边设计两个交叉软骨瓣，根部以不限制游离部分活动且能保持一定韧性为宜，将两软骨瓣游离端向上抬起，调整好位置后，游离端交叉固定，也可自耳甲腔取适当耳软骨加强稳定性，形成耳舟及耳轮，复位脱套皮肤。如伴有耳廓前倾，在耳后耳甲腔区切除一半月形软骨，3-0 尼龙线缝合，然后在耳后将耳软骨与乳突区或耳后颅面的筋膜调整角度后固定，修剪切缘皮肤，外翻间断缝合耳后皮肤。术后给予纱棉垫敷料填塞术耳外周。术后告知患者及其家属避免术耳受压，观察病情变化。可根据情况给予抗生素预防感染,在术后第10天拆除缝线。见图3、图4。

图1 术前侧面照

图2 术前侧面照

图3 V-Y 设计

图4 交叉软骨瓣

2 结果

患者在术后10 天拆线即刻，14 例患者均表示对效果满意，与术前对比均达到了临床术前预期效果。术后半年，电话随访，13 例患者表示满意，1 例女性患者为治疗单耳杯状耳畸形患者，表示患耳与健侧耳轻微不对称，但可以接受，与患者沟通后，患者及其家属表示理解，拒绝再次手术矫正患耳治疗。见图5、图6。

图5 术后即刻

图6 术后第10 天（拆线）

3 讨论

耳畸形在各个国家及地区发生率有所差异，其发生不仅和遗传相关，还与胚胎发育过程中的意外事故关联。已知研究表明［6］小耳、环缩耳、招风耳在形态上、解剖位置上、遗传上相关联，其中杯状耳为显性遗传，妊娠前3 个月内服用异维A酸可导致耳廓畸形，其他药物还包括柠檬酸克罗米芬和视黄酸等，这些因素主要影响的是第一鳃弓（颌弓）和第二鳃弓（舌弓），进而影响耳廓软骨及耳道发育。

杯状耳的临床表现富于变化，可伴有其他耳畸形，如贝壳耳、小耳等，在众多耳畸形中，其被很多临床医生认为是最难矫正的畸形，整形医师对其治疗方法很多，如：耳模的早期介入［7］、五瓣法[8]、耳轮脚V-Y成形术、耳软骨管法[9]、耳甲腔软骨瓣翻转法[10]等等，治疗方法太多，这提示着每种方法的局限性以至于临床医生不得不研究新方法以适应个性病例的治疗，这也给推广治疗杯状耳畸形带来了困难性。

耳软骨为透明软骨，其塑形性在患儿出生至出生后6 周前具有一定的可塑性和延展性，这种变化可能与患儿体内雌激素水平相关，这是早期应用耳模矫正器保守治疗的理论基础。而6 周后患耳变硬，形态不易回弹。之前已有研究表明，用耳模矫正器纠正杯状耳畸形效果不理想［12］，组织工程学在耳再造及修补还在研究阶段，综合考虑，手术方法治疗杯状耳畸形仍是主流的选择。

如前文所述，繁多的杯状耳畸形矫正术式另整形医生在选择上不胜其烦。目前对其治疗的趋势是采用创伤较小的耳廓整形、尽量保留耳后皮肤的方法，尽可能恢复患耳自然、非手术性状态。当然任何的手术决定都需要权衡利弊，Charles H.Thorme在麦卡锡整形外科学（美容卷）一书中的观点是：宁可选择轻度矫正、易复发和有缝合并发症的术式，也不要选择过度矫正，轮廓不自然、边缘突出和不可修复的术式。基于这样的观点，尽管临床上使用的改善杯状耳畸形方法复杂，也使得整形科、耳鼻喉科的医师们对治疗杯状耳的思路更加清晰。从临床实践的角度看，没有一种独立的方法单独使用可以应对杯状耳形态的变化，而对完美手术的渴望一直是临床外科医师动力。复旦大学郭英，傅窃窃等［13］对杯状耳治疗方法整理总结，从形态学上，给出了每种方法治疗杯状耳的适用征。在此基础上，总结各种术式优点，使之串联形成一种简单、操作性强、效果自然、并发症少的联合术式是本文章的观点。我科从治疗实际出发，针对Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，联合多种方法，按照既定的操作顺序，即：先恢复或矫正患耳大小，再矫正耳廓各单元的形态，最后矫正患耳位置，取得了显著效果。值得说明的是，个别单一形态的耳廓局部畸形使用单一方法，并且本着操作量最少、最简单、效果自然的原则。

先恢复或矫正患耳耳廓大小，增加耳轮长度可使耳上部分卷曲的张力减低，可使其部分或轻微改善，易进一步操作，亦可以减少矫正耳廓细节部分的重复工作。v-y推进法是经典的治疗杯状耳畸形的术式，其优势有①增加耳轮长度与宽度，对于轻度杯状耳此种方法增加的耳廓量完全够用，对于中度杯状耳亦可减少软骨组织移植用量或手术工作量，所形成的形状平滑、自然，②可减轻耳廓上部分卷曲张力，使卷曲耳恢复一定状态，③操作简单，耳轮延长成型后空间状态相对稳定，④符合整形科美学手术原则。⑤可调整耳空间位置。其他方法如改良“T”形软骨瓣法［14］，耳轮软骨放射切开复位法［15］是同时改善耳廓卷曲和耳廓量不足的方法，其方法可能造成耳廓其他部分的空间改变，不做首选，可以作为V-Y推进法的后续操作补充，在单独使用时虽不具有V-Y推进法的优势，在实际工作中亦可具体问题具体分析。

矫正耳廓各单元的形态主要指对耳甲、对耳轮、耳轮、耳甲腔等解剖部位的形态矫正或恢复，对于一般杯状耳来说，只需改变耳廓上部分的卷曲状态。经典的Tanzer法在耳廓上部分形成软骨瓣交叉所涉及的只是耳廓的局部，其他部分保持原始状态。且操作简单，在临床上被频繁使用。部分医师也会用耳甲软骨移植的方法加固交叉软骨瓣或作为延长耳轮部分。较为复杂的情形是，患者伴有招风耳的部分或全部特点，包括：耳廓平面和颅骨间夹角增大、耳舟角异常变大、对耳轮脚形态异常、耳甲增宽等，这时我们需要用到矫正招风耳手术方法，例如Converse［16］法整形患耳。后来出现的改良“T”形软骨瓣法、耳轮软骨放射切开复位法、五瓣法等都具有各自的优势及使用范围。如果杯状耳畸形仅有耳轮形态轻微改变，五瓣法无疑是最好用的方法，此方法简单、高效，成型后的患耳形态稳定。在伴有耳甲腔扩大者可以考虑改良“T”形软骨瓣法。

最后矫正患耳空间位置，这里主要指的是耳颅角，在伴有招风耳形态特征的耳颅角增大，可切断部分耳后肌肉，在耳后耳甲腔区切除一定量的半月形软骨，最宽处应≤3 mm，3-0 尼龙线缝合，然后在耳后将耳软骨与乳突区或耳后颅面的筋膜调整角度后固定，最后缝合皮肤。需要注意的是，耳甲腔区的切口过大或者离后壁过高，形成的耳轮会发生不定量的变形，切口太靠前，则耳甲腔后壁高度改善不明显，且容易暴露缝线。耳廓上下及前后的轻微调整，可在行V-Y推进中得到一定改善。若耳垂有畸形改变，可通过近侧设计局部皮瓣轻微过度矫正。

术后可使用棉纱布包裹术耳，目的是保护切口并能有效地吸收渗出，应避免术耳受压，必要时可在夜间佩戴一条宽松头带。耳廓血运丰富，术后出现血肿原因是术中止血不确切，血肿可造成局部皮肤愈合不良或者溃疡甚至手术失败，一经发现需积极对待。没有血肿并发症时术耳出现感染概率很低，大部分医生使用3 天抗生素以保证手术安全。如果缝合皮肤用的是可吸收线，则敷料可在5 天后移除，在术后第10 天拆除不可吸收皮肤缝线。

在杯状耳畸形治疗中，二次手术应该在考虑范围内，尤其是畸形明显的患耳，常见原因包括：过度矫正或矫正不足、术后患耳表现不自然、耳廓外形患者及家属不满意、双耳明显不对称等。

总结 杯状耳畸形手术方法众多，给很多整形外科医师在选择术式上带来了烦恼，本文总结前人经验，给予了符合治疗杯状耳畸形的逻辑方案，也希望这种新思路能给临床治疗杯状耳畸形带来进一步发展。