数字减影血管造影引导下血管腔内成形术在下肢动脉硬化闭塞症中的疗效及其术后复发的影响因素分析△

蒋伟兴，丁晓娟，白婧，马维江，袁美锦，王萍，郭飞

1 河北北方学院附属第一医院介入手术室，河北 张家口 075000

2 河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans of lower extremity，ASO）是一种因周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄及闭塞的缺血性疾病，在高龄患者中多发[1]，患者临床表现为间接性跛行、下肢溃疡、静息痛等症状，是导致老年人群残疾率及病死率较高的重要疾病之一[2]。目前，外科手术及药物治疗是ASO 的主要干预方式。药物治疗虽然能够缓解患者的病情进展，但治疗作用有限[3]。外科手术虽然效果理想，但给患者带来较大创伤，后期康复速度缓慢[4]。血管腔内成形术（transluminal angioplasty，TA）是一种新型的手术方式，具备微创、恢复快的优势，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）辅助下能够更清晰地观察病变情况，有效提高手术效果[5]，但部分患者仍存在术后复发情况，故对影响其复发的因素进行探究是提升患者预后生存质量的关键[6]。本研究旨在探讨ASO的TA疗效及其术后复发的影响因素，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2022年4月河北北方学院附属第一医院收治的180例ASO 患者。纳入标准：（1）符合中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》标准[7]；（2）DSA显示动脉狭窄或闭塞；（3）符合相关手术指征。排除标准：（1）有造影剂、麻醉药物过敏史；（2）妊娠期女性；（3）伴严重脏器功能受损；（4）合并其他恶性肿瘤疾病；（5）伴严重呼吸系统疾病；（6）合并精神疾病、沟通障碍；（7）凝血功能异常；（8）依从性差，随访失联。180例ASO患者中，男性110例，女性70例；年龄38～76岁，平均（60.53±6.23）岁。采用随机数字表法将其分为A组（n=90，采用TA治疗）、B组（n=90，采用下肢动脉旁路移植术）。A组中，男性53例，女性37例；年龄38～72岁，平均（60.41±5.99）岁。B组中，男性57例，女性33例；年龄40～76岁，平均（60.70±6.44）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会审批通过（K2018025）。

1.2 治疗方法

A 组采取TA，患者取仰卧位，局部麻醉后作适当切口，在DSA 引导下观察血管病变情况，通过导丝、支撑导管或单弯导管进入动脉闭塞区域，注入造影剂并观察病变，注入肝素，插入超长导丝且撤出造影导管。将球囊导管沿着导丝进入狭窄区域，通过超硬导丝辅助，在明确球囊位置后进行扩张，扩张持续15～25 s，重复操作2～3次，将球囊导管撤出并对穿刺部位包扎缝合，进行常规抗感染处理。

B组采用下肢动脉旁路移植术，通过人工血管或自体大隐静脉移植在患者病变远、近端间，改善组织缺血，患者局部麻醉后作适当切口。在DSA 引导下游离闭塞血管的上下端，通过血管钳将闭合远端夹住，使其与自提静脉血管或人工血管侧吻合，角度为30°～40°，顺应性良好后缝合切口，进行常规抗感染处理。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的临床疗效、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后不良事件发生情况及术后复发情况。临床疗效：显效，临床症状显著改善，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）提升≥10%，跛行长度相较之前增加＞2倍；有效，临床症状有变化，ABI提升＜10%，跛行长度增加1～2倍；无效，临床症状无变化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。于术前1 d、术后1 d、术后1个月将12 cm×40 cm气袖分别放置在患侧踝部、趾部、上臂，测量踝部胫后动脉或胫后动脉、趾部动脉、肱动脉收缩压，计算ABI及趾肱指数（toe brachial index，TBI）。VAS 评分：0级（0分），没有疼痛；1级（1～3分），轻微疼痛，患者能够忍受；2级（4～6分），中度疼痛，在患者可忍受范围；3级（7～10分），强烈疼痛，无法忍受[8]。术后不良事件包括术后感染、血栓、截肢、造影剂外渗及创口未愈合等。术后6个月进行随访，通过下肢彩色超声或计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查，将血管狭窄率＞50%判定为复发。收集复发与未复发组患者临床特征并进行比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析ASO复发的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

A组患者临床总有效率为92.22%（83/90），高于B组患者的78.89%（71/90），差异有统计学意义（χ2=6.474，P=0.011）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 不同时间ABI、TBI 的比较

术前1 d，两组患者的ABI、TBI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d、术后1个月，A组患者的ABI、TBI均高于B 组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者ABI、TBI 以时间因素为源、以组别为源、以时间与组别交互为源的主体内效应间比较，差异均有统计学意义（F时间=356.055、F组间=24.441、F交互=27.188，P＜0.05；F时间=686.789、F组间=20.198、F交互=43.177，P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者ABI、TBI的比较（±s）

表2 不同时间两组患者ABI、TBI的比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

指标 时间 A组（n=90） B组（n=90）ABI 术前1 d 0.68±0.12 0.66±0.13术后1 d 0.86±0.14 0.74±0.15*术后1个月 0.95±0.16 0.82±0.14*TBI 术前1 d 0.44±0.08 0.45±0.11术后1 d 0.62±0.12 0.54±0.09*术后1个月 0.78±0.12 0.66±0.13*

2.3 不同时间VAS 评分的比较

术前1 d，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者VAS评分以时间因素为源、以组别为源、以时间与组别交互为源的主体内效应间比较，差异均有统计学意义（F时间=1016.514，F组间=21.628，F交互=23.607，P＜0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

表3 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

注：与A 组比较，*P＜0.05

时间 A组（n=90） B组（n=90）术前1 d 5.93±1.23 5.87±1.31术后1 d 3.59±1.01 4.22±1.13*术后1个月 1.84±0.36 2.95±0.65*

2.4 术后不良事件发生率的比较

A组患者不良事件总发生率为3.33%（3/90），低于B组患者的13.33%（12/90），差异有统计学意义（χ2=5.891，P=0.015）。（表4）

表4 两组患者术后不良事件发生情况[n（%）]

2.5 ASO 患者TA 术后复发影响因素的单因素分析

术后6个月，共51例患者复发，未复发129例，两者吸烟史、糖尿病史、高血压史、高血脂症、纤维蛋白原水平升高、手术方式、下肢动脉狭窄程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 ASO患者TA术后复发影响因素的单因素分析[n（%）]

2.6 ASO 患者TA 术后复发影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的吸烟史（无=0，有=1）、糖尿病史（无=0，有=1）、高血压史（无=0，有=1）、高脂血症（无=0，有=1）、纤维蛋白原水平升高（无=0，有=1）、手术方式（下肢动脉旁路移植术=0，TA=1）、下肢动脉狭窄程度（轻中度=0，重度=1）作为自变量，ASO复发情况作为因变量（否=0，是=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，高血压史、高脂血症、纤维蛋白原水平升高、手术方式、下肢动脉狭窄程度均是ASO患者TA术后复发的独立危险因素（P＜0.05）。（表6）

表6 ASO患者TA术后复发影响因素的多因素分析

3 讨论

近年来ASO的发病率呈上升趋势，患者多出现下肢疼痛，当进展为严重缺血后，可能导致截肢或生命安全受到威胁[9-10]。目前，ASO治疗目的为降低患者疼痛程度，促进溃疡愈合，减少截肢风险及延长患者的生存期[11]。TA已逐渐应用在ASO患者的治疗中，具有显著降低患者再狭窄发生风险、改善疼痛的优势[12]，在DSA指导下的TA能够准确掌握病变范围与情况，使手术安全进行[13]。

本研究结果显示，A组患者临床总有效率及术后1 d、术后1个月ABI、TBI均高于B组患者，表明A组患者临床疗效、术后下肢缺血情况改善更为理想，这可能是因为TA通过球囊扩张对粥样斑块进行压迫，从而实现扩张动脉管腔的目的，改善狭窄及闭塞情况[14]，ABI、TBI均与患者下肢血流及缺血情况有关，两项指标升高表明患者的缺血状况得到了改善[15]。本研究结果显示，A组患者术后1 d、1个月的VAS评分均低于B组患者，表明采用DSA引导下的TA可明显缓解患者的术后疼痛，这可能与TA切口小，患者术后康复快有关[16]。本研究结果显示，A组患者术后不良事件总发生率低于B组患者，提示TA能够降低早期不良事件的发生率，减少给患者带来的手术创伤，腔内介入治疗操作便捷，患者住院时间明显缩短，且该手术能够重复操作，手术安全性较高[17]。

本研究结果显示，术后6个月共51例患者复发，高血压史、高脂血症、纤维蛋白原水平升高、手术方式、下肢动脉狭窄程度均是ASO 复发的独立危险因素，分析原因为高血压是导致患者发生动脉粥样硬化的关键因素，降低血压能够有效减少动脉粥样硬化发生[18]。高脂血症同样可导致患者动脉出现粥样硬化[19]。纤维蛋白原是主要的凝血因子之一[20]，其表达水平升高预示着患者凝血功能出现障碍，加速了动脉粥样硬化的进程，导致ASO 复发。手术方式的选择与术后康复密切相关，TA 术后患者恢复好，创伤轻微，术后不容易出现血小板聚集及术后再狭窄的情况。下肢动脉重度狭窄患者预后情况常不佳，此时患者已经进展到危险阶段，故其术后复发的风险更高。本研究还存在一些不足：纳入的样本量有限，且未对更多的临床因素进行分析，今后研究中将会更细化，使研究结果更具有科学性。

综上所述，ASO患者在DSA引导下TA治疗效果显著，患者下肢血供状况明显改善，VAS 评分及不良事件发生风险降低。高血压史、高脂血症、纤维蛋白原水平升高、手术方式及下肢动脉狭窄程度均是导致ASO复发的独立危险因素，具有上述危险因素的患者需加强关注。