儿童系统性红斑狼疮合并感染的临床特征及危险因素分析*

李情情 岳倩文 钱亚云 徐丹丹 周瑞

(蚌埠医学院第一附属医院儿科,安徽 蚌埠 233004)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种累及多系统的自身免疫性疾病,临床表现和病程具有高度异质性。儿童系统性红斑狼疮(Childhood-onset systemic lupus erythematosus,cSLE)特指在18岁之前发病的SLE,约占全部SLE的15%～20%[1],目前全球发病率为每年(0.36～2.5)/10万,患病率为(1.9～34.1)/10万[2-3]。在过去的20年里,cSLE患者的预期寿命有了极大的提高,但与普通人群相比,死亡率仍然高出3倍,感染是住院患者死亡的主要原因[4-5]。因此,探索cSLE合并感染的临床特征及危险因素,早期识别感染风险高的cSLE患者并及时干预,有助于改善整体预后。本研究拟探讨cSLE合并感染的临床特征和危险因素,旨在为早期识别、干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2022年3月于我院住院治疗的76例cSLE为研究对象,根据是否合并感染分为感染组(n=30)和非感染组(n=46)。纳入标准:①年龄<18岁。②符合2012年系统性红斑狼疮国际合作临床组织修订的SLE分类标准[6]。排除标准:①患儿合并其它自身免疫性疾病(如类风湿关节炎、干燥综合征等)。②无法判断临床疗效,且不能配合治疗者。③病历资料不全者。

1.2 收集数据 ①通过电子病历系统,收集患者的一般资料包括性别、年龄、住院天数、系统损害个数、系统性红斑狼疮疾病活动度评分(Systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI)[7]。②实验室检查包括白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞计数、红细胞分布宽度、血红蛋白、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、球蛋白、血肌酐、尿素氮、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原、红细胞沉降率、免疫球蛋白、补体、24 h尿蛋白、抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)。③影像学检查及用药治疗情况(糖皮质激素的用量、有无大剂量糖皮质激素冲击治疗及免疫抑制剂的使用情况)。SLEDAI用于评估疾病活动,分为基本无活动(0～4分),轻度活动(5～9分),中度活动(10～14分),重度活动(≥15分)。

1.3 感染标准 ①具有明确的感染症状如:发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻和局部脓肿等临床表现之一或以上者。②具有明确的微生物感染证据如血、尿、粪、痰、骨髓、封闭性体腔穿刺液、局部分泌物等培养出病原菌或连续2次培养出同一种细菌;PPD试验强阳性者或病原学检查阴性,但有典型症状、体征或影像学检查,抗结核治疗有效者。③EB病毒、支原体根据血清病原学抗体检测结果,且有相应临床症状和/或体征。带状疱疹病毒根据临床表现诊断。④影像学表现:胸部正位片、胸部CT、超声等发现感染灶者。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿在性别、年龄、住院天数方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),感染组系统损害个数、SLEDAI均高于非感染组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿一般临床资料比较[n, M(P25, P75)]

2.2 感染组患儿感染情况

2.2.1 感染部位分布 感染组共30例(39.47%),其中2例多部位感染。最常见的感染部位是肺部(37.50%),其次是泌尿道(15.63%),见表2。

表2 感染组患儿的感染部位分布[n(×10-2)]

2.2.2 感染病原菌分布 感染组共30例(39.47%),其中3例感染多种病原菌。最常见的病原菌是细菌感染(57.5%),以革兰阳性菌为主,其次是支原体(21.2%),见表3。

表3 感染组患儿的病原菌分布[n(×10-2)]

2.3 两组患儿实验室指标分析 与非感染组相比,感染组的血红蛋白、白蛋白水平降低,而CRP、降钙素原、红细胞沉降率升高(均P<0.05);其余指标相比均无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组患儿实验室指标对比

2.4 两组患儿用药情况分析 两组患儿在大剂量激素冲击治疗、免疫抑制剂种类方面无差异,感染组的日激素剂量较非感染组高,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患儿用药情况比较[n(×10-2), M(P25, P75)]

2.5 cSLE合并感染的独立危险因素及预测效能分析

2.5.1 cSLE合并感染的独立危险因素分析 以是否发生感染为因变量(发生=1,未发生=0):感染部分相关影响因素的赋值方法:系统损害个数(≥2个=1,<2个=0)、SLEDAI、血红蛋白、白蛋白、CRP、降钙素原、红细胞沉降率、日激素剂量为自变量进行Logistic回归分析,结果显示SLEDAI、CRP、日激素剂量是cSLE合并感染的独立危险因素(P<0.05),见表6。

表6 cSLE合并感染的多因素Logistic回归分析结果

2.5.2 联合预测对于cSLE合并感染诊断效能 ROC曲线分析显示,SLEDAI、CRP、日激素剂量的最佳截断值分别为11分、24.9 mg/L、39.0 mg/d,3者联合诊断曲线下面积(AUC)为0.875,灵敏度为80%,特异度为84%,对于cSLE合并感染具有较好的诊断价值,见表7、图1。

图1 不同指标及3者联合预测cSLE合并感染发生的ROC曲线

表7 不同指标对cSLE合并感染的诊断效能

3 讨论

cSLE是儿童常见的自身免疫性疾病之一,病因尚不明确,与遗传易感性、环境因素等有关。本研究中cSLE的平均发病年龄为(14.73±2.91)岁,女性的比例为89.47%,与既往研究相似[8-9]。Fatemi等[10]对180例cSLE长达23年的随访发现,其5、10、15和20年后的累积生存率分别为91%、87%、85%和78%,感染是死亡的主要原因。感染可诱导或促进遗传易感个体的发病和恶化[11]。Chu等[12]研究发现肺炎支原体感染患者发展为SLE的风险比普通人群高2.97倍,肺炎支原体感染是发展为SLE的独立危险因素。本研究中cSLE合并感染最常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮肤软组织;细菌是主要病原体,其次是支原体,与Restrepo-Escobar等[13]研究一致。

糖皮质激素是SLE患者诱导缓解和维持治疗的基础治疗。糖皮质激素的使用,特别是与其他免疫抑制剂联合使用,显著降低了SLE相关的死亡率,5年和10年生存率分别从74.8%、63.2%提高到94.8%、91.4%[14]。Lai等[15]研究表明对于重症SLE患者,通过较高日激素剂量来控制疾病活动性,然而脓毒症的风险通常会随之增加。Yang等[16]对近10 000例SLE的患者研究发现,糖皮质激素使用者机会性感染的累积发病率是对照组的136倍。Rúa-Figueroa等[17]研究发现在合并菌血症的SLE患者中,89%的人正在使用糖皮质激素,大多数人糖皮质激素剂量超过10 mg/d,剂量和感染风险之间呈正相关。本研究中,两组患儿日激素剂量存在差异,且日激素剂量是SLE合并感染的独立危险因素,泼尼松剂量超过39 mg/d提示感染的风险增加,诊断感染的灵敏度为73.33%,特异度为69.57%。在RELES西班牙初始队列中,泼尼松>30 mg/d是感染的独立危险因素,感染风险会随着每日剂量的增加而逐渐增加[18],本研究结果与其基本一致。正确使用全身糖皮质激素,可以改善SLE患者的生存状况,在临床中需根据患儿病情,及时调整使用剂量,以期在控制疾病的同时降低激素的使用剂量。

SLE作为慢性自身免疫性疾病,其病情可出现反复波动,复发、缓解不断交替,其治疗以实现临床缓解或控制疾病活动度为目标。控制疾病活动能改善患者生活质量,同时有可能延长患者疾病缓解时间[19]。国内外均有研究表明,发生感染的患者有更高的疾病活动度[20-21]。SLEDAI用于评估疾病活动,根据不同的疾病活动度,对患儿进行分层治疗。本研究中,感染组SLEDAI以中度活动为主,非感染组以轻度活动为主,通过多因素分析发现SLEDAI是SLE合并感染的独立危险因素,表明SLEDAI越高,患儿合并感染的风险越高。ROC曲线显示SLEDAI≥11分对于cSLE合并感染有较好的预测价值,在临床中,需要对SLE患儿进行疾病评估,尤其是中重度疾病活动度的患儿,动态监测病情变化,识别感染,及时干预降低死亡率。

临床实践中常需要区分SLE疾病活动与感染,因为两者都可出现相似的症状和体征,但治疗却截然不同[22]。CRP是急性期反应蛋白,可反映炎症程度,是非特异性炎症反应标志[23]。SLE患者感染时CRP水平的升高不受常规免疫抑制剂或每日皮质类固醇剂量的显著影响[24]。在本研究中,感染组CRP高于非感染组,差异有统计学意义,且高CRP是SLE合并感染的独立危险因素,这与Musunuri等[25]研究结果一致。提示需关注治疗过程中炎症标志物,结合相关的体征和症状,以及时区分感染或高SLEDAI所致,进行针对性治疗。

诊断效能分析是根据相关危险因素,提前了解患儿可能出现某种疾病的风险。当ROC-AUC>0.7提示有一定诊断效能,本研究中,SLEDAI>11分、CRP>24.9 mg/L、泼尼松>39 mg/d单独预测cSLE合并感染的ROC-AUC>0.7,但临床意义相对较低, SLEDAI、CRP、泼尼松日剂量3者联合 ROC-AUC为0.875,灵敏度为80%,特异度为84%,提示对cSLE合并感染有较高的诊断效能,建议临床上可进行多指标联合预测以提高临床应用价值。

4 结论

cSLE合并感染以革兰阳性菌为主,CRP、SLEDAI、日激素剂量是cSLE合并感染的独立危险因素,3者联合检测有较高预测价值,可早期识别cSLE合并感染,有助于临床诊疗。