右美托咪定复合瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉下对腰椎滑脱术患者血流动力学及认知障碍的影响

陈 萍 李晓辉

贵州省遵义市播州区人民医院麻醉科，贵州遵义 563199

腰椎滑脱是一种由多因素造成的腰椎椎体向前滑移所致的疾病，表现为反复发作的腰腿痛，且疼痛向臀部和大腿后侧放射，伴间歇性跛行。本病保守治疗效果较差，手术是一种有效治疗手段，能将滑脱椎体复位固定、行椎间植骨融合，达到治愈效果[1]。特别是随着椎间孔镜手术技术的发展，其具有微创、高效、术后恢复快等优势，但手术疗效的发挥离不开麻醉的密切配合[2]。以往临床多选择利多卡因局部麻醉下进行腰椎滑脱手术，但术中易产生明显的胀痛感，对患者的躯体舒适度、心理状态均有不良影响，甚至阻碍手术进程[3]。因此，采取更为高效、舒适的麻醉方式十分重要。右美托咪定复合瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉能有效发挥镇痛、镇静作用，且能降低手术应激反应，稳定血流动力学，提高麻醉及手术安全性[4]。本研究分析右美托咪定复合瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉下对腰椎滑脱术患者血流动力学及认知障碍的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年1月至2022年10月遵义市播州区人民医院麻醉科治疗的74例腰椎滑脱手术患者按随机数表法分为两组。纳入标准：①均经X线、CT等检查确诊为腰椎滑脱，部位在L4或L5；②ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级；③Meyerding滑脱分级在Ⅰ～Ⅲ级；④具有手术指征；⑤无手术禁忌证；⑥术前简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]≥27分，认知功能均正常排除标准：①严重心、肺疾病；②合并其他腰椎疾病；③精神或认知障碍。本研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

观察组共37例，男21例、女16例；年龄27～68岁，平均（47.68±10.42）岁；腰椎滑脱部位：L419例，L518例；对照组共37例，男20例、女17例；年龄25～69岁，平均（47.91±10.65）岁；腰椎滑脱部位：L421例，L516例。两组年龄、性别、腰椎滑脱部位比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组术前禁食8 h，入室后监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），面罩持续吸氧，氧流量1～2 L/min。

对照组使用全身麻醉，先行麻醉诱导，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml∶100 μg）0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）0.5～0.6 mg/kg，待患者进入麻醉状态后，行气管插管，维持麻醉用静脉泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），间断注射罗库溴铵。观察组使用右美托咪定复合瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉，于腰椎部位用0.4%利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格：5 ml∶0.1 g）+0.3%的罗派卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 ml∶100 mg）局部浸润，无高血压及心脑血管疾病的加入1∶20万的肾上腺素，维持静脉泵注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110086，规格：2 ml∶0.2 mg）0.4 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），术毕停止。

1.3 观察指标及评价标准

①测定术前、切皮时、术中30 min、术毕时的血流动力学指标MAP、HR；②评估警觉/镇静观察评分（the observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）[6]，最高5分，得分与镇静程度成反比；③统计有无恶心呕吐、眩晕、心悸、躁动不良反应发生；④术后12、24、48、72 h，采用MMSE评分评估认知功能情况，最高30分，≥27分为认知功能正常，反之存在认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD），统计术后3 d的POCD发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示、计数资料以[n（%）]表示，检验方式分别为t、χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标比较

观察组切皮时、术中30 min、术毕时的MAP、HR均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组术中血流动力学指标比较（±s）

表1 两组术中血流动力学指标比较（±s）

组别nMAP（mmHg）HR（次/min）术前切皮时术中30 min术毕时术前切皮时术中30 min术毕时观察组3772.89±4.0276.68±5.1574.09±4.7673.37±4.6476.57±5.1275.61±5.4874.82±5.6375.78±5.29对照组3773.11±3.9668.26±4.9267.14±5.2368.59±5.4176.94±5.4070.97±6.3568.14±6.0268.75±5.79 t值0.2377.1915.9784.0800.3023.3654.9305.452 P值0.8130.0000.0000.0000.7630.0010.0000.000

注 1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均动脉压；HR：心率

2.2 两组镇静相关指标比较

观察组切皮时、术中30 min、术毕时OAA/S评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组OAA/S评分比较（分，±s）

表2 两组OAA/S评分比较（分，±s）

组别n术前切皮时术中30 min术毕时观察组375.00±0.003.82±0.653.38±0.713.89±0.53对照组375.00±0.004.58±0.334.27±0.544.38±0.46 t值0.0006.3426.0694.247 P值1.0000.0000.0000.000

2.3 两组不良反应发生情况比较

观察组恶心呕吐、眩晕、心悸、躁动不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

2.4 两组认知功能指标比较

观察组术后12、24、48、72 h的MMSE评分明显高于对照组，POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组认知功能指标比较

3 讨论

腰椎滑脱手术一般采用椎间孔镜行微创手术治疗，具有创伤小、疗效可靠、术后恢复快等优势。以往临床对这类手术多采用利多卡因局部麻醉，虽然对全身组织器官功能的影响较小，但患者在清醒状态下手术，一方面可造成明显的紧张、焦虑等情绪，加剧机体心理应激反应，促使血流动力学波动，另一方面术后仍存在明显的胀痛感，明显降低了躯体舒适度，部分患者可因镇痛效果不佳而更改麻醉方式，影响手术进程[7-8]。因此，如何选择高效、合理、安全的麻醉方式是保障腰椎滑脱手术的关键之一。

右美托咪定复合瑞芬太尼静脉麻醉是临床常用全身麻醉方式。右美托咪定有多重麻醉作用，可激动突触前膜α2巨球蛋白受体，避免神经元过度兴奋，从而阻滞疼痛信号的传导，达到镇痛作用[9]。同时，可激动突触后膜α2巨球蛋白受体，抑制交感神经兴奋性，能减慢HR，降低血压，发挥镇静作用，还可减轻心理焦虑[10]。再者，通过与脊髓内α2受体结合，抑制疼痛信号传导，可快速发挥镇痛作用，与其他麻醉药物协同使用可减少麻醉药物用量[11]。此外，其还具有抗炎作用，可抑制手术创伤应激反应，维持血流动力学稳定，且产生的睡眠作用与自然睡眠类似，达到镇静清醒效果，可缩短术后清醒时间，患者易于被唤醒[12]。瑞芬太尼是高效的阿片类镇痛药，具有起效快、代谢速度快、体内无明显蓄积等优点，能抑制上行网状系统，发挥镇痛及镇静作用，且在体内清除不依赖肝肾功能，即使延长给药时间也不会影响半衰期，不产生明显体内蓄积，同时，可抑制机体应激反应，促进冠状血管扩张，降低MAP，减轻手术对血流动力学影响[13]。临床将瑞芬太尼作为首选的静脉麻醉镇痛药物，镇痛力强，代谢迅速，能明显减少躁动发生率，且停药后苏醒迅速。但单用瑞芬太尼也存在一定缺点，其呈剂量依赖性，单用需要增加药量，容易引发中枢性呼吸抑制，存在一定安全隐患[14]。本研究联合右美托咪定及瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉，能协同发挥两药的优势，减少瑞芬太尼用量，提高镇痛及镇静效果，共同促进循环稳定，同时避免了静脉麻醉可能导致的不良反应，为腰椎滑脱手术提供了可靠麻醉保障。同时，可增强脑保护作用，维持较高的脑组织血氧含量，保护脑组织代谢，避免脑损伤，降低POCD发生风险。此外，右美托咪定可避免全身麻醉对机体睡眠的破坏作用，使机体处于觉醒-睡眠的周期状态，术后清醒速度快，有助于降低POCD发生率[15]。

本研究结果显示，观察组切皮时、术中30 min、术毕时的MAP、HR均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示右美托咪定复合瑞芬太尼静脉泵注辅助局部麻醉能有效提高腰椎滑脱术中血流动力学稳定性，避免全身麻醉对呼吸循环的抑制作用，减少MAP、HR的下降幅度，能维持血流动力学平稳。观察组切皮时、术中30 min、术毕时的OAA/S低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示右美托咪定具有较好的镇静作用，并能协同瑞芬太尼发挥镇痛作用，从而维持了患者术中较为满意的镇静效果，减轻手术创伤对机体的刺激性，抑制疼痛信号的传递，消除不良记忆，确保术中躯体的舒适度。观察组恶心呕吐、眩晕、心悸、躁动不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示右美托咪定的应用能减少瑞芬太尼用量，大大降低了瑞芬太尼对呼吸循环的负面影响，降低了不良反应发生率。观察组术后12、24、48、72 h的MMSE评分明显高于对照组，术后POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。进一步证实，右美托咪定可发挥脑保护作用，维持较为充足的脑血流量，降低大脑氧代谢率，维持脑氧代谢平衡，并可避免剥夺睡眠，术后苏醒速度快，对认知功能影响小，从而降低PCOD发生率。

综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼局部麻醉下对腰椎滑脱术的麻醉效果确切，可有效稳定血流动力学，减少POCD的发生，值得推广使用。