握球运动对PICC置管肿瘤病人导管相关性并发症预防效果的网状Meta分析

刘玉婷　单媛媛　邓雨欣　陈雨　黄家丽

Effect of ball holding exercise on the prevention of catheter－related complications in patients with PICC catheterized tumor：a network Meta－analysis

LIU Yuting，SHAN Yuanyuan，DENG Yuxin，CHEN Yu，HUANG JialiSchool of Nursing，Anhui University of Chinese Medicine，Anhui 230012 ChinaCorresponding Author HUANG Jiali，E－mail：2573114749@qq.com

Abstract Objective：To compare the clinical effects of 5 different degrees of ball holding exercises on axillary vein blood flow and upper limb venous thrombosis in tumor patients with PICC catheterization by network Meta－analysis.Methods：PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIP database and CBM were searched，and the references of the included literatures were tracked.The search deadline was from database establishment to February 2023.RevMan 5.4 software and Stata 16 were used for statistical analysis.Results：6 articles were included，including 5 randomized controlled trials and 1 self－controlled before and after trial，involving 620 patients and 5 different exercise interventions.The maximum grip strength of ≥5 s per time had the best effect on increasing the axillary vein blood flow velocity，and the partial grip strength of ≥5 s per time had the best effect on reducing the incidence of upper limb venous thrombosis.Conclusion：The available evidence suggests that the intervention measures of more than 5 s per grip are recommended，and the dynamic adjustment of each grip strength is combined with different outcome indicators and the patient′s own situation.

Keywords ball holding exercise;peripherally inserted central catheter，PICC;tumor patients;network Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：通過网状Meta分析比较5种不同程度握球运动对PICC置管的肿瘤病人在腋静脉血液流速和上肢静脉血栓发生率2方面的临床效果。方法：检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，并追踪纳入文献的参考文献。检索时限为建库至2023年2月。采用RevMan 5.4软件和Stata 16进行统计学分析。结果：最终纳入6篇文献，包括5篇随机对照试验和1篇自身前后对照试验，涉及620例病人、5种不同运动干预措施，其中最大握力维持≥5 s对增加腋静脉血流速度效果最佳，部分握力维持≥5 s对降低上肢静脉血栓发生率效果最佳。结论：现有证据表明，推荐采用每次握球维持5 s以上的干预措施，再结合不同结局指标和病人自身情况对每次握球力度进行动态调整。

关键词 握球运动；PICC；肿瘤病人；网状Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.002

据美国癌症研究协会（AACR）预测，截至2040年全球癌症病人总例数将达2 400万人［1］。对癌症病人进行化疗是当下最主要的治疗方式之一，因化疗药物对血管壁刺激性强，而经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）有费用低、留置时间长等优点［2］，故被广泛应用于肿瘤病人的治疗中［3］。有研究表明，PICC导管仍会存在感染［4］、移位、静脉血栓［5］等并发症。临床上，护理人员

结合《输液治疗实践标准》［6］给予PICC置管肿瘤病人上肢抗阻运动锻炼指导，主要包括握球/握拳运动、旋腕运动、手臂操等［7］，其中握球运动不仅操作简单，且能改善上肢静脉血液流速、有效降低并发症发生率［8］，因而被广泛采用。但不同程度、不同方式的握球运动治疗效果并不一致。目前，尚未见相关指南或Meta分析评价其对PICC置管肿瘤病人导管相关性并发症的预防效果，故本研究通过对国内外相关研究进行网状Meta分析，比较不同程度握球运动对PICC置管肿瘤病人上肢抗阻运动锻炼的改善效果，并对其有效性进行排序，筛选最佳握球力度和时间，为PICC置管肿瘤病人上肢抗阻运动锻炼方案的构建提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，并追踪纳入文献的参考文献。采用主题词与自由词相结合的方式，检索时限为建库至2023年2月。中文检索词为：肿瘤/恶性肿瘤/癌症/瘤/经外周穿刺中心静脉置管术/中心静脉置管/PICC/运动/握拳运动/握球运动/上肢运动/功能锻炼。英文检索词为：neoplasms/tumor*/neoplasia*/cancer*/malignant neoplasm*/malignanc*/catheterization，peripheral/peripherally inserted central catheter line insertion/PICC line catheterizations/peripheral venous catheterization/exercise/fist exercise/sports/handgrip exercise/functional exercise。

以中国知网为例，检索策略如下。

#1 肿瘤 OR 恶性肿瘤 OR 癌症 OR 瘤

#2 经外周穿刺中心静脉置管术 OR 中心静脉置管 OR PICC

#3 运动 OR 握拳运动 OR 握球运动 OR 上肢运动OR 功能锻炼

#4 #1 AND #2 AND #3

以PubMed为例，检索策略如下。

#1 neoplasms［MeSH］

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm，malignant OR neoplasms，malignant

#3 #1 OR #2

#4 catheterization，peripheral［MeSH］

#5 peripherally inserted central catheter line insertion OR catheterization，PICC line OR catheterizations，PICC line OR PICC line catheterizations OR peripheral venous catheterization OR peripheral venous catheterizations OR venous catheterizations，peripheral OR venous catheterization，peripheral

#6 #4 OR #5

#7 exercise［MeSH］

#8 fist exercise OR sports OR handgrip exercise OR functional exercise

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.2 文獻纳入及排除标准

纳入标准：1）研究类型，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或自身前后对照试验；2）研究对象，首次行PICC置管的肿瘤病人，年龄≥18岁；3）干预措施，试验组为肿瘤病人PICC置管侧进行有规律的握球运动，对照组为常规护理；4）结局指标，腋静脉单位时间内平均血液流速、上肢静脉血栓发生率。排除标准：1）重复的文献；2）无法判断研究类型、未详细说明研究方法的文献；3）无法获取原文数据的文献；4）会议摘要、综述等。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立检索数据库，进行文献初筛，之后双人交叉核对，若遇分歧，则请第3方研究者仲裁决定。首先用EndNote进行文献筛选，再通过人工阅读文献标题和摘要排除文献完成初筛；之后通过阅读全文，根据纳入及排除标准完成复筛。提取资料的内容包括研究作者、发表年份、研究类型、样本量、干预措施（握球频率/握力程度/持续时间）、导管型号、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立采用Cochrane系统评价手册5.1.0［9］对纳入的RCT进行随机序列、分配隐藏、盲法、意向性分析、选择性报告和其他偏倚风险评估。对纳入的自身前后对照试验采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心的类试验研究真实性评价工具［10］，包括9个条目：1）是否清晰阐述了研究中的因果关系；2）各组间基线是否具有可比性；3）各组接受的其他措施是否相同；4）是否设立了对照组；5）是否在干预前后对结局指标实施多维度测量；6）随访是否完整；7）是否采用相同方式对各组结局指标进行测量；8）结局指标测量方法是否可信；9）资料分析方法是否恰当。若有分歧则请第3方研究者决定。分别将完全满足、部分满足、完全不满足上述标准质量等级评为A级、B级、C级。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.4软件进行数据分析，网状Meta分析使用基于贝叶斯理论的Stata 16软件绘制网状关系图与漏斗图。腋静脉单位时间内血液流速为连续性变量，采用标准均方差（SMD）和95％置信区间（CI）作为效应指标；上肢静脉血栓发生率为二分类变量，采用比值比（OR）和95％CI作为效应指标。首先，采用I2和P判断研究间的统计学异质性，若I2＜50％且P≥0.1，则认为各研究间异质性可接受，采用固定效应模型；若I2≥50％且P＜0.1，则认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型。纳入的干预措施若不存在闭合环则无需进行不一致性检验。对多种运动干预措施进行比较后，计算各干预措施曲线下面积（surface under the culumative ranking，SUCRA），根据SUCRA值对干预措施进行排序，SUCRA值越大表明干预效果越好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得相关文献324篇，其中英文48篇，中文文献276篇。剔除不符合纳入、排除标准的文献318篇，最终纳入6篇［11－16］。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入6篇［11－16］文献，其中5篇RCT［11－15］和1篇自身前后对照试验［16］，涉及620例病人，除常规运动外，包括4项干预措施：不考虑握力大小仅每次握球维持10 s、使用最大握力每次维持时间＞5 s、使用部分握力每次维持时间＜5 s、使用部分握力每次维持时间≥5 s。所有纳入研究基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量

由于本研究无法对研究对象和研究者设盲，因此，2名研究者在对纳入的5篇RCT进行质量评价时对该条目均评为“不清楚”。1篇自身前后对照试验在进行质量评价时仅对第3个条目评价为“不清楚”，其余均为“是”。故6篇文献评价结果均为B级。纳入RCT偏倚风险评估图见图2。

2.4 传统Meta分析結果

2.4.1 腋静脉单位时间内血流速度

共5篇［11－14，16］文献报道了PICC置管肿瘤病人术后腋静脉单位时间内血流速度。结果显示，与对照组相比，握球维持10 s、部分握力维持≥5 s、最大握力维持≥5 s干预效果更加明显；当握力大小相同时，部分握力维持＜5 s比部分握力维持≥5 s效果更明显，见表2。

2.4.2 上肢静脉血栓发生率

共5篇［11－15］文献报道了PICC置管肿瘤病人术后上肢静脉血栓发生率。结果显示，与对照组相比，握球运动维持10 s、部分握力维持≥5 s、最大握力维持≥5 s护理组上肢静脉血栓发生率更低；当握力大小相同时，部分握力维持≥5 s与部分握力维持＜5 s比较，差异无统计学意义。见表3。

2.5 网状Meta分析

2.5.1 网状结构图

两点之间有连线说明二者有直接比较，图中圆点越大说明样本量越多，线条越粗代表研究数量越多。腋静脉单位时间内血流速度的网状结构图显示，纳入的研究中关于部分握力持续≥5 s和常规运动二者的样本量较大、研究最多，见图3。由于该网状关系图没有形成闭合环因此无需进行不一致性检验。上肢静脉血栓发生率的网状结构图为星状结构，未形成闭合环，因此无需进行不一致性检验。结果显示，对常规运动和部分握力维持≥5 s进行对比的样本量最多，对部分握力维持时间≥5 s与部分握力维持＜5 s的研究数量最多，见图4。

2.5.2 不同程度握力运动对腋静脉单位时间内血液流速影响的网状Meta分析结果

共产生10个两两比较，有9个比较差异有统计学意义。对腋静脉单位时间内血流速度影响方面，1）与常规运动相比，握球运动维持10 s［SMD=2.52，95%CI（1.99，3.05）］、部分握力维持＜5 s［SMD=6.83，95%CI（6.16，7.49）］、部分握力维持≥5 s［SMD=2.75，95%CI（2.35，3.14）］、最大握力维持≥5 s［SMD=11.07，95%CI（9.48，12.66）］效果更有优势；2）与部分握力维持＜5 s相比，最大握力维持≥5 s［SMD=4.24，95%CI（2.52，5.96）］效果更明显；3）与部分握力维持≥5 s相比，最大握力维持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］、部分握力维持＜5 s［SMD=4.08，95%CI（3.55，4.61）］更具优势；4）与握球运动维持10 s相比，最大握力维持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］和部分握力维持＜5 s［SMD=4.30，95%CI（3.45，5.15）］效果更明显。

2.5.3 不同程度握力运动对上肢静脉血栓发生率影响的网状Meta分析结果

共产生10个两两比较，有3个比较差异有统计学意义。对上肢静脉血栓发生率影响方面，与常规护理相比，握球运动维持10 s［OR=0.25，95%CI（0.10，0.59）］、部分握力维持≥5 s［OR=0.20，95%CI（0.07，0.55）］、最大握力维持≥5 s［OR=0.21，95%CI（0.06，0.79）］发生率更低。

2.5.4 等级排序

腋静脉单位时间内血液流速的SUCRA值由高到低为最大握力维持≥5 s（100.0％）、部分握力维持＜5 s（75.0％）、部分握力维持≥5 s（43.9％）、握球维持10 s（31.1％）、常规运动（0.0％），见图5。上肢静脉血栓发生率的SUCRA值由高到低为部分握力维持≥5 s（77.9％）、最大握力维持≥5 s（73.6％）、握球维持10 s（52.6％）、部分握力维持＜5 s（34.4％）、常规运动（11.4％），见图6。

2.6 发表偏倚

以效应量为横坐标，效应量的标准误为纵坐标绘制校正比较漏斗图。腋静脉单位时间内血液流速漏斗图与上肢静脉血栓发生率漏斗图结果均显示，各研究基本围绕着X=0对称分布，但并非所有圆点均呈现对称分布，可认为本研究可能存在小样本效应或发表偏倚，见图7、图8。进一步采用Egger′s检验和Begg′s检验对发表偏倚进行评估。腋静脉单位时间内血液流速Begg′s检验结果显示，Z=1.47，P=0.142（P＞0.05），提示数据分析受到发表偏倚的影响较小；Egger′s检验中P=0.045（P＜0.05），提示可能存在发表偏倚，分析原因可能与本研究所纳入样本量较少有关；上肢静脉血栓发生率Begg′s检验结果，Z=－1.47，P=0.142（P＞0.05），Egger′s检验中P=0.86（P＞0.05），均表明存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 纳入研究的基本情况

本研究纳入的6篇文献质量等级均为B级。RCT中1篇［11］使用了随机信封，3篇［12－13，15］使用了随机数字表法、1篇［13］使用了抛硬币法。1篇［11］文献提到了分配隐藏。本研究虽无法对研究者和研究对象设盲，但其主要测量指标为彩色多普勒超声，结果较为客观。6篇文献无不完整数据报告，均比较了研究对象的基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究仅纳入6篇文献，但涉及的干预措施共5种，可能会导致结果出现一定的偏倚。

3.2 不同干预措施对腋静脉单位时间内血液流速的影响

由于肿瘤病人血液系统大多处于高凝状态，且静脉腔内置入导管也会使管腔狭窄、血流速度下降并导致血液淤积，最终易导致不良事件发生甚至中断临床治疗、降低病人生活质量［17－18］。有研究表明，相对于静息状态下，在肌肉收缩之间的放松阶段的血流量是平均血流量的3倍［19］。在握球运动时，血管壁内皮细胞受到牵拉力和切应力的双重作用，会引起内皮细胞释放前列腺环素和一氧化氮，使血管扩张进而增加静脉血流速度。因此，功能锻炼对PICC置管的肿瘤病人至關重要。故本研究结合传统Meta分析和网状Meta分析结果，通过对常规护理锻炼、握球运动维持10 s、部分握力维持＜5 s、部分握力维持≥5 s、最大握力维持≥5 s进行效果排序，排序概率结果显示，使用最大握力维持≥5 s的干预效果最佳，其次为使用部分握力维持＜5 s和使用部分握力维持≥5 s，常规运动锻炼对增大腋静脉血液流速的影响效果最不明显。综上所述，可以初步认为要求握球时间≥5 s的运动锻炼对增大腋静脉血液流速有重要作用，在临床实践中可以优先考虑使用最大握力，每次握球持续时间≥5 s。这与周晔等［20－21］的研究结果一致。但也有研究表明，握球运动耗时越长，病人运动依从性就越低。代凤等［16］的研究显示，相对于维持时间＞5 s的握球运动，每次握球持续2 s休息2 s的锻炼方法对改善血流速度最有效。导致该差异的原因可能是后者的研究对象里女性病人较多，握力普遍偏小容易产生疲劳，对每次握球维持≥5 s难以耐受；也可能是由于各研究的干预时长和随访时长不同导致的差异，对于该差异仍有待于进一步验证。此外，有研究者表明，对上肢进行压迫疗法也是常见的非药物、非侵入性治疗方式，可减少组织肿胀并增加肌肉收缩力，有效增加上肢静脉血流速度［22－23］，一般40 mmHg的压力值可达到握拳引起的上肢血流速度水平，临床实践中可结合使用。

3.3 不同干预措施对上肢静脉血栓发生率的影响

血栓形成的三大因素包括血管内膜损伤、血流速度减缓和血液的高凝状态［24］。因此，PICC导管相关性静脉血栓形成的因素可能是由于管腔留置在静脉内对血管壁造成一定损伤，对血流形成阻力，且癌细胞可以产生并释放促凝剂和纤溶蛋白以及炎症细胞因子激活凝血系统［25］，使静脉血流速度变缓，或病人恐惧患侧肢体运动，最终导致静脉血栓形成。有研究表明，导管相关性静脉血栓发生率随着时间的推移呈先高后低再升高的趋势［26］，故PICC置管病人应尽早进行上肢锻炼，适当的手部锻炼可加强上肢肌群收缩，增加肌群收缩后负荷，促进上肢血液和淋巴液回流，使血流速度增加。本研究在上肢静脉血栓发生率方面对5种不同干预措施的效果排序概率结果显示，使用部分握力维持≥5 s的血栓发生率最低，其次为使用最大握力维持≥5 s和握球维持10 s，常规运动护理的血栓发生率最高，可以初步认为要求握球时长为≥5 s的运动锻炼对增大腋静脉血液流速有重要作用，在临床实践中可以优先考虑使用部分握力，每次握球持续时间≥5 s，以降低上肢静脉血栓发生率。王亦男等［27］研究结果也表明，将握力球捏至原1/2大小，握拳10 s、放松10 s的患侧上肢运动可有效降低静脉血栓发生率，与本研究结论一致。除此之外，国外有研究者对住院病人PICC导管相关性静脉血栓发生率和风险进行了荟萃分析［28］，认为医务人员置管技术对病人并发静脉血栓也起到重要影响。因此，医务人员也应尽可能提高穿刺技术，从源头上减轻病人痛苦。

3.4 临床实施规律握球运动的阻碍和建议

3.4.1 临床实施规律握球运动的阻碍

由于PICC置管后的肿瘤病人担心进行上肢运动会带来不必要的机械性损伤，因而对运动产生恐惧心理，影响临床实施握球运动锻炼；癌因性疲乏也会导致病人锻炼依从性降低；目前，尚未有统一的PICC置管后的握球运动标准和监督系统，使功能锻炼无法达到预期效果。

3.4.2 临床实施规律握球运动的建议

1）制定合理化运动方案：对病人进行置管后功能锻炼个性化健康教育模式［29］。可通过不同年龄、性别及肿瘤类别等在规范的基础上进行合适的握球运动设计，或对理解、记忆能力较为低下的病人给予适当的提醒设置。此外，促使病人更多地了解置管后握球运动的益处，降低运动恐惧感以更好地保证其功能锻炼依从性。对此，Lahham等［30］表示，病人居家锻炼时记录日记可有效确保功能锻炼规范进行。2）加强照护者的功能锻炼参与感：促进病人和照护者形成一体化的护理体系，为病人充分提供情感支持，可有效提高病人自主运动意愿及自信心［31］。3）进一步规范PICC置管肿瘤病人握球运动的标准：目前不同研究对不同时长、强度、频率的握球运动看法不一，临床上实施的运动方案也无统一标准，应开展PICC专科护士培训，加强对该领域的研究，为临床提供更科学的证据指导。4）加强与“互联网＋”的联合：利用微信等社交平台建立医护人员与病人之间的沟通桥梁，设计及使用相关软件，加强对病人的监督，并定期向病人推送PICC相关科学知识，以利于病人加强握球运动，促进功能恢复。

3.5 本研究存在的局限性

本研究虽全面检索了中英文数据库，检索策略齐全，但纳入的研究数量及国外文献较少，可能会导致一定的偏倚。由于干预方式本身的特殊性，所纳入文献的干预措施在时长、强度、频率等方面不完全一致，最终结论仍有待于进一步验证。

4 小结

目前，临床对于PICC置管的肿瘤病人患侧肢体运动方案在时长、频率、力度等方面仍然没有统一标准，且研究者对不同的握球时长有不同看法，难以指导临床护理合理落实方案。本研究根据所纳入的文献对5种不同运动干预措施进行了网状Meta分析，其中最大握力每次维持≥5 s对增加腋静脉血流速度效果最显著，部分握力每次维持≥5 s对降低上肢静脉血栓发生率效果最佳。因此，综合考虑排序结果，在临床实践中为肿瘤病人选择运动方案时推荐每次握球时间≥5 s，后期根据静脉内血流动力的变化情况对握球运动的时长、力度、强度进行动态调整。鉴于目前纳入文献有限，且由于纳入文献研究设计的特殊性难以实施盲法，未来仍然需要开展大样本、高质量的RCT对不同程度的握球运动措施进行更加准确的亚组分析或网状Meta分析，以期为临床统一运动标准提供更多的循证证据。

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（收稿日期：2023－06－08；修回日期：2023－12－29）

（本文編辑贾小越）

基金项目 2021年安徽省护理学会科研课题，编号：AHHLa202104

作者简介 刘玉婷，护士，硕士研究生在读

*通讯作者 黄家丽，E－mail：2573114749@qq.com

引用信息 刘玉婷，单媛媛，邓雨欣，等.握球运动对PICC置管肿瘤病人导管相关性并发症预防效果的网状Meta分析［J］.循证护理，2024，10（2）：202－210.