比较卵泡期长效长方案和拮抗剂方案在不孕伴肥胖人群中的应用效果

潘丹，杨杰，王婷，范丽娟，周寒鹰，师娟子，李娜

(西北妇女儿童医院,西安 710004)

在过去的四十年中,全球范围内肥胖患病率呈上升趋势,尤其是在育龄妇女中。越来越多的证据表明,肥胖和不良的体外受精(IVF)结局有关:如卵巢低反应[1]、内膜容受性差[2]、活产率低[3]、围产结局差等[4-6]。目前,减重的手段主要包括生活方式干预、药物治疗和减肥手术,但每种方法表现出多因素和个体化的反应[7]。此外,减肥手术还可能导致潜在营养不良/吸收不良[8]。有报道认为最理想的减肥目标往往需要至少一年才能实现[9],故有一部分的不孕伴肥胖人群在体重长期控制不理想的情况下要求进行IVF治疗。

目前卵泡期长方案和拮抗剂方案是临床上最主流的促排卵方案,两者各有利弊,适用于不同类型的人群[10]。关于肥胖患者进行IVF-ET助孕时选择何种促排卵方案尚无定论。本研究回顾性分析对比不同促排卵方案在肥胖人群IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)助孕首次新鲜周期移植活产率的差异。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2021年 1 月至 2022 年12月期间在西北妇女儿童医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者临床资料。

纳入标准:(1)患者年龄≤43岁,体质量指数(BMI)≥30 kg/m2;(2)卵泡期长效长方案或拮抗剂方案促排卵;(3)进行新鲜周期胚胎或囊胚移植。

排除标准:(1)进行≥3个周期IVF/ICSI促排卵的周期;(2)HCG日内膜厚度<8 mm;(3)HCG日用大剂量FSH冲击者;(4)存在未被处理的子宫腔疾病,包括中重度宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、结核等;(5)合并甲状腺功能异常、血糖异常等病情未控制平稳者;(6)男女双方中任何一方有染色体异常者。

共纳入544例患者,根据促排卵方案的不同分为卵泡期长效长方案组(n=170)及拮抗剂方案组(n=374)。本研究已通过西北妇女儿童医院生殖医学伦理委员会审核(医伦会审[2022]第007号)

二、研究方法

1.促排卵及取卵:所有患者均采用卵泡期长效长方案或拮抗剂方案促排卵。在促排卵8～14 d后当至少2个卵泡直径≥18 mm,或 3个卵泡直径≥17 mm时,肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG,珠海丽珠)5 000～10 000 U或重组HCG(艾泽;默克,瑞士)250 μg扳机。扳机后36～38 h在阴道超声引导下穿刺采卵,所有患者均进行新鲜周期移植,根据患者年龄、病史和本周期胚胎发育情况,移植1～2枚第3日(D3)卵裂期胚胎或第5日(D5)囊胚。

2.黄体支持:所有患者于取卵日开始给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同;默克雪兰诺,德国)90 mg/次阴道给药1次/d,或黄体酮软胶囊(安琪坦;博赏,法国)0.2 g/次阴道给药3次/d,胚胎移植后加用地屈孕酮片(达芙通;苏威,荷兰)10 mg/次口服,3次/d。12 d(囊胚移植)/14 d(胚胎移植)后若血β-HCG>7 U/L为HCG阳性,继续黄体支持至移植后60 d逐渐减量停药。

3.胚胎评估标准及妊娠判断:按照Peter卵裂期胚胎评分系统评估第3天(D3)胚胎质量,Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级胚胎视为可用胚胎,Ⅰ级和Ⅱ级胚胎视为优质胚胎。采用Gardner 评分系统进行囊胚评分,根据囊胚腔体积、内细胞团数目及是否排列紧密、滋养层细胞数量及结构的致密程度进行评分。第5日可利用囊胚为≥3期,内细胞团和滋养层评级至少包含一个“B”及以上;囊胚评分≥4BB视为优质囊胚。胚胎移植后 14 d血β-HCG>7 U/L为HCG阳性,胚胎移植后4～5周宫腔内见孕囊及胎心定义为临床妊娠,正常妊娠28周及以上定义为活产,未达到妊娠28周因各种原因流产者定义为流产。卵巢过度刺激综合征(OHSS):特征是双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、体液和蛋白外渗进入第三间隙,胸腹水形成等一系列临床症状,严重者甚至血液浓缩,电解质紊乱,肝肾功能受损及血栓形成。本研究中所统计的OHSS发生率仅包含因中重度OHSS住院治疗者。

4.观察指标:观察指标包括MⅡ卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、OHSS发生率、临床妊娠率、流产率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、早产率、活产率、剖宫产率、新生儿体重。OHSS发生率=OHSS发生周期数/移植周期数×100%、临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%、流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%、活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般情况比较

本研究共纳入544例患者。与卵泡期长方案组相比,拮抗剂方案组患者年龄更大、原发不孕占比少、不孕年限时间较短、基础FSH(bFSH)水平高、第1周期促排卵占比少、合并PCOS及胰岛素抵抗占比少,且差异均有统计学意义(P<0.05);两组间BMI、窦卵泡计数(AFC)、Ⅱ型糖尿病占比等差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料情况比较[(-±s),%]

二、两组患者的促排卵及胚胎情况比较

统计结果显示,与卵泡期长方案组相比,拮抗剂方案组患者Gn天数短、获卵数少、可用胚胎数少、OHSS发生率少,差异均有统计学意义(P<0.05);两组间总Gn剂量、HCG日E2和P水平、HCG日内膜厚度、优质胚胎数、PCOS中OHSS率以及无可移植胚胎率等差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 患者促排卵及胚胎情况比较[(-±s),%]

三、两组患者的新鲜周期妊娠结局比较

本研究共有324例患者进行了新鲜周期移植,两组患者新鲜周期的移植胚胎个数、移植囊胚占比、移植优胚占比、临床妊娠率、活产率、流产率、妊娠期糖尿病及高血压发生率、双胎率、剖宫产率等差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者新鲜周期移植情况及妊娠结局比较(%)

四、两组患者的新鲜周期新生儿结局比较

本研究两组患者共出生174名新生儿,两组间的新生儿早产、低体重出生儿占比及巨大儿占比等差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者新生儿结局的比较[n(%)]

五、活产率影响因素的Logistic回归分析

在校正了年龄、PCOS、BMI、移植优质胚胎或囊胚等相关混杂因素后,Logistic回归分析显示,年龄是活产率的独立影响因素(P<0.05),而不同的促排卵方案不影响患者新鲜周期活产率(P>0.05)(表5)。

表5 活产结局影响因素的Logistic回归分析

六、围产结局影响因素的Logistic回归分析

在校正了年龄、PCOS、BMI、移植优质胚胎或囊胚等相关混杂因素后,Logistic回归分析显示,不同促排卵方案不影响患者妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病的发生(P>0.05)(表6)。

表6 围产结局影响因素的Logistic回归分析

讨 论

目前对肥胖患者行IVF/ICSI-ET助孕时采用何种促排卵方案尚无明确定论。本文为回顾性的队列研究,比较了肥胖患者分别选择卵泡期长方案或拮抗剂方案行 IVF/ICSI-ET的促排卵参数和新鲜周期妊娠结局,旨在探讨两种方案在不孕症伴肥胖患者中应用的利弊风险。

既往研究认为卵母细胞及子宫内膜过长时间暴露于高浓度促性腺激素环境会导致其质量以及容受性下降[11]。另有学者认为,促排天数超过13 d者其新鲜周期移植的临床妊娠率及活产率下降[12]。本研究中,与卵泡期长方案相比,拮抗剂方案促排卵天数显著缩短[(12.68±3.42)vs.(10.44±1.96),P<0.05]。拮抗剂方案组中新鲜周期移植优质胚胎占比(73.81% vs.81.13%)及优质囊胚占比(61.9% vs.64.6%)均有增加趋势,这可能和拮抗剂方案促排卵天数短有关。虽然拮抗剂方案因其可降低OHSS的发生被大家广泛应用于卵巢高反应患者促排卵,但是对于正常卵巢反应的患者来说,卵泡期长方案更有利于提高活产率、临床妊娠率和着床率,被国内外生殖专家所喜爱和推崇。这可能和拮抗剂方案促排卵周期中LH容易波动导致的内膜容受性差、妊娠率降低有关[13-15]。另外,与激动剂周期相比较,拮抗剂周期子宫内膜中同源框基因(HOX a-10)表达显著减少,而HOX a-10通常在子宫内膜间质细胞中高度表达,在胚胎着床和子宫内膜增殖分化和接受性中发挥重要作用[16]。此外最近的一项研究显示:与激动剂方案相比,拮抗剂方案组患者子宫内膜中AIF-1表达上调,其通过抑制TNF-α的作用而干扰胚胎着床[17],但研究对象都是正常BMI人群。本研究结果显示:与激动剂(卵泡期长方案)相比,肥胖人群应用拮抗剂方案促排卵,其临床妊娠率(67.62% vs.69.41%,P>0.05)及活产率(48.57% vs.56.16%,P>0.05)有提高趋势,这可能和拮抗剂方案组促排卵时间短,移植优质胚胎或囊胚占比多从而抵消了其对内膜容受性的不利影响有关。有研究显示,肥胖患者即使移植整倍体胚胎,其流产率亦增加[18],本研究中两组患者流产率均高(分别为26.76%和17.67%),与上述研究结果一致。肥胖人群的子宫内膜容受性差可能和多个机制有关。首先,体内瘦素不敏感,从而改变子宫内膜-胚胎串扰,导致着床受损[19]。其次,子宫内膜在种植窗期间基因表达异常,导致着床率降低及流产率增加[20]。另有研究对97例BMI≥30 kg/m2患者的子宫内膜进行种植窗基因检测(ERA),结果显示:BMI增加伴随着血糖、促甲状腺激素(TSH)、胰岛素、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及收缩压和舒张压等代谢异常,这将共同导致子宫内膜种植窗延迟,从而影响胚胎种植[21]。

既往研究认为,使用长效激动剂降调节,可能导致葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗增加,成为妊娠期糖尿病增加的高危因素[22-23]。本研究通过回归分析,并未发现卵泡期长方案增加妊娠期糖尿病患病风险[OR=1.452,95%CI(0.683,3.088),P=0.332]。

综上所述,本研究结果提示,年龄是影响肥胖人群IVF/ICSI-ET活产的独立危险因素,而不同的促排卵方案、是否合并 PCOS等均不影响此类人群的活产率、早期流产率及妊娠期糖尿病的发生。既往研究认为,对于BMI≥25 kg/m2且年龄小于35岁者,IVF助孕前1年开始实行减肥策略,对其累计活产有潜在的好处;超过35岁者,应制定更短时间的减肥策略,以避免女性年龄增长对累计活产的负面影响[24]。故对BMI过高者,先应该鼓励其减重,若控制不理想且近期有强烈助孕期望的人群可考虑选择拮抗剂方案进行促排卵。但由于本文为回顾性研究,研究人群存在偏倚(卵泡期长方案患者年轻且PCOS占比高),且仅追踪到新鲜周期的妊娠结局,实验结果尚需要更大样本量的随机对照研究进一步证实。

利益冲突 所有署名作者及单位间无利益冲突,对文章数据及结果分析均知情同意。