岭南名中医治疗糖尿病的用药规律分析

薛姗， 陈奕彤， 黄鸿鹏， 朱章志

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院内分泌科，广东广州 510405）

岭南地区北依五岭而南临南海，雨水充沛，气候炎热，树木茂盛，河流众多，形成湿热的气候地理环境，并孕育了独具岭南地域特色的中药材资源[1]。受岭南地区独特的气候及环境的影响，岭南地区居民的体质具有脾虚湿盛的特点，其体质特点对疾病的发生发展可产生一定的影响。

据糖尿病联盟的调查数据，目前全世界约有4.63 亿糖尿病患者，我国成人糖尿病患病率为11.9%，患者人数高达1.25 亿，居世界首位[2]。糖尿病也是岭南地区常见的慢性疾病之一。在岭南地区独特的气候及环境影响下，岭南地区糖尿病具有其鲜明的疾病特征，岭南地区的名中医辨治当地糖尿病患者亦具有明显的用药特色。随着中医药现代化的开展，运用可揭示名中医辨治疾病潜在价值规律的现代信息技术——数据挖掘技术[3]，探索其核心用药和组方规律，已成为名中医经验总结与传承的重要手段。本研究基于岭南名中医治疗糖尿病的证治经验，运用数据挖掘技术分析其用药规律，以期更好地传承和发展岭南名中医治疗糖尿病的临证经验，为岭南地区糖尿病的临床治疗及科研提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 资料的来源 岭南名中医名录以当代广东省名中医、岭南名医录、广东地区名中医为主。以岭南地区名中医的名字和糖尿病为主题词在中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）等数据库进行文献检索，并查阅当代岭南著名医家的经验集、医案集，筛选岭南名中医治疗糖尿病的相关医案，收集整理医案中治疗糖尿病的中药处方资料。

1.2 资料的筛选 纳入以下病案资料：（1）病案患者符合糖尿病的中西医诊断；（2）病案资料如患者主诉、现病史、症状、舌脉、疾病诊断、组方用药、剂量等记录完整；（3）多次复诊的医案，仅收集较前方改动较大的处方。

排除以下病案资料：（1）不以治疗糖尿病为主要目标的病案资料；（2）合并糖尿病的严重并发症的病案资料。

1.3 数据的规范化 以《中药学》[4]和2020版《中华人民共和国药典》[5]对纳入的中药名称、分类及性味归经等进行统一。如将“熟附子”“黑顺片”“淡附片”统一录入为“附子”，将“酒萸肉”“山萸肉”统一录入为“山茱萸”，将“淮山”录入为“山药”。对于同一中药但因炮制方法不同、性味差异较大者，则分别录入，如“生地黄”“熟地黄”等。性味中的“微寒”“微苦”“微温”统一录入为“寒”“苦”“温”。

1.4 数据库的建立 由一名研究者将纳入病案的证型、处方及其所含中药等信息录入至Excel表，再由另一名研究者逐一核对录入信息，建立数据库。

1. 5 数据分析方法 采用Excel 的统计分析功能对中药的性味归经、分类以及中医证型频数进行描述性分析。采用IBM SPSS Modeler 18.0软件对中药进行关联规则分析：设置最低条件的支持度为15%，最小规则置信度为85%，前项＜3，提取2~4 项关联规则结果，作为岭南名中医治疗糖尿病的常用药物组合。使用Cytoscape 3.9.1 对高频中药的关联规则网络连接关系进行可视化处理。采用IBM SPSS Statistics 26.0 进行聚类分析，探索岭南名中医治疗糖尿病的潜在新处方。

2 结果

最终纳入包括邓铁涛、刘仕昌、熊曼琪、李赛美、朱章志、刘敏、范冠杰、李惠林、万晓刚、刘振杰、黄仕沛、刘志龙、吕雄、彭胜权、彭万年、唐咸玉、熊莉华、曾庆明、欧阳卫权、季兵、冯维斌、叶伟洪、黄笑芝、朴春丽共24 位当代岭南地区名中医辨治糖尿病的医案处方资料。共纳入62 篇医案，收集得到101 首处方，涉及210 味中药。

2.1 岭南名中医治疗糖尿病处方的中药和证型频数分析

2.1.1 中药频次 101首处方的210味中药累计出现频次为1 514次。出现频数＞15次的常用中药有29 味，按频数由高至低排列分别为：炙甘草、黄芪、柴胡、葛根、茯苓、白术、党参、黄芩、山药、生地黄、黄连、干姜、桂枝、白芍、附子、大枣、麦冬、苍术、丹参、天花粉、法半夏、淫羊藿、赤芍、玄参、玉米须、牡丹皮、砂仁、山茱萸、枸杞子。岭南名中医治疗糖尿病常用中药的频数及频率（频数/1 514×100%）分布见表1。

表1 岭南名中医治疗糖尿病的常用中药（频数＞15次）分布Table 1 The distribution of the commonly-used herbs（frequency over 15 times）for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

2.1.2 中药的四气五味、归经及功效分类 对所纳入的210味中药的四气五味、归经及功效分类的统计结果显示，岭南名医治疗糖尿病中药的四气以温性（73 次，占比34.76%）、寒性（68 次，占比32.38%）、平性（53 次，占比25.24%）药较多，五味以甘（114 次，占比54.29%）、苦（99 次，占比47.14%）、辛（78 次，占比37.14%）为主，归经多入肝（112 次，占比53.33%）、肺（85 次，占比40.48%）、脾（82次，占比39.05%）、肾（76次，占比36.19%）、胃（75 次，占比35.71%）经等，结果见图1。210味中药按功效可归为18类，频数居前6 位的药物功效分类类别为补虚药（46 次，占比21.90%）、清热药（32 次，占比15.24%）、活血化瘀药（19 次，占比9.05%）、解表药（16 次，占比7.62%）、祛风湿药（13 次，占比6.19%）、利水渗湿药（13次，占比6.19%）。结果见图2。

图1 岭南名中医治疗糖尿病中药的性味归经分布Figure 1 The distribution of the property，flavor and meridian tropism of the herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

图2 岭南名中医治疗糖尿病中药的功效分类Figure 2 The categories of the therapeutic actions of the herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

2.1.3 中医证型 对岭南名中医治疗糖尿病的中医证型进行统计，共得到31 种证型，其中出现频数≥5 次的证型分别是脾肾两虚证（13 次，占比12.9%）、肝郁脾虚证（11 次，占比10.9%）、阳虚寒湿证（7 次，占比6.9%）、气阴两虚证（7 次，占比6.9%）、寒热错杂证（6次，占比5.9%）、脾虚湿热证（6 次，占比5.9%）和脾虚痰湿证（6 次，占比5.9%）。具体结果见表2。

表2 岭南名中医辨治糖尿病的证型分布Table 2 The distribution of the traditional Chinese medicine syndrome types in diabetes mellitus treated by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

2.2 关联规则分析 关联规则是根据给定的数据挖掘项集之间的关联性，通过设置支持度和置信度来衡量项集之间关联的紧密程度[6]。运用IBM SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法对29 味常用中药进行关联规则分析，设置最低支持度为15%，最低置信度为85%，最大前项数为3，得到2 味药的药物组合（简称二联药组）3条，三联药组21条，四联药组4 条，结果见表3 ~ 表5。采用Cytoscape 3.9.1进行关联规则的网络可视化，结果见图3。图中的节点大小代表出现的中药频次，节点之间的连线越粗代表中药之间联系越紧密。

表3 岭南名中医治疗糖尿病常用中药的两味药的关联规则Table 3 The two-herb association rules of the commonly-used herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

表4 岭南名中医治疗糖尿病常用中药的3味药的关联规则Table 4 The three-herb association rules of the commonly-used herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

表5 岭南名中医治疗糖尿病常用中药的4味药的关联规则Table 5 The four-herb association rules of the commonly-used herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

2.3 聚类分析 采用SPSS Statistics 26.0对常用中药进行系统聚类分析，共得到5 个潜在新方组合。各聚类新方组合的药物组成如下：C1：大枣、法半夏、柴胡、赤芍、黄芩、黄连、淫羊藿、砂仁、炙甘草、党参、玉米须；C2：茯苓、白术、干姜、附子、桂枝；C3：葛根、天花粉、苍术、生地黄、麦冬、玄参；C4：白芍、牡丹皮、丹参；C5：黄芪、山药、山茱萸、枸杞子。高频中药聚类分析谱系图见图4。

图4 岭南名中医治疗糖尿病常用中药聚类分析谱系图Figure 4 The hierarchical cluster graph of the commonly-used herbs for diabetes mellitus prescribed by famous Chinese medical practitioners in Lingnan area

3 讨论

3.1 岭南地区糖尿病患者的中医证型特点 糖尿病可归属于中医学的“消渴”范畴，是中医治疗的优势病种。岭南湿热的地理与气候环境使岭南居民的体质多表现为气虚质、湿热质、气郁质和痰湿质[7-8]，其体质特点决定了岭南名中医治疗糖尿病的辨证分型和组方用药有其独特的地域特色。本研究表明，岭南名中医辨治糖尿病的医案中，证型出现次数最多的是脾肾两虚证，其次为肝郁脾虚证，并多涉及气虚、阴虚、阳虚、寒湿、痰湿、湿热等多种证素，体现了岭南气候环境下的糖尿病患者以“虚”“湿”为主的致病特点。

3.2 岭南名中医的用药规律分析 药物功效分类结果表明，岭南名中医治疗糖尿病的中药的功效分类以补虚药、清热药、活血化瘀药、解表药、祛风湿药、利水渗湿药为主。高频中药以炙甘草出现的频次最多，黄芪和白术次之。现代药理研究表明，炙甘草的甘草酸和甘草黄酮类化合物能刺激胰岛素的分泌从而调节糖代谢[9]，黄芪的黄芪多糖[10]以及白术的挥发油[11]也被证实具有良好的胰岛素增敏作用。性味归经方面，药性以温性和寒性为主。岭南人多寒热之疾，故岭南用药多以温寒性药治之。药味以甘、苦、辛为主，辛味发散，苦味降泄，甘味调和，三味合用以辛开苦降甘调之法调畅气机[12]。归经以归肝经最多，这与已报道的糖尿病用药规律研究的中药归经结果相一致[13]，也印证了《灵枢》“肝脆则善病消瘅易伤”的观点。

在用药特点方面，24 位岭南名中医治疗糖尿病既有共通之处，也有各自的特色理念和用药差异，其相同之处在于：（1）以岭南地区糖尿病“虚、湿”的病机为纲，多从六经辨证入手，重在补虚，用药以调补肾脾先后天之本为法，在补虚的同时根据证候灵活配合使用祛湿药和清热药，寒温并用，攻补兼施。（2）擅用五指毛桃、布渣叶、救必应、化橘红、广藿香和阳春砂仁等岭南道地药材，以行气健脾、清热祛湿，符合岭南糖尿病的辨证规律。除以上共同之处外，岭南名中医辨治糖尿病亦各有其独特的经验和治疗侧重点，如熊曼琪认为“瘀”贯穿消渴全程，易形成“瘀热互结”，故常以加味桃核承气汤导瘀下行、益气养阴[14]；李赛美认为“降糖不远寒、扶正重脾胃”，选方常以柴胡类方、葛根芩连汤为基础方，用药除了常用的炙甘草、柴胡、茯苓之外，还喜用黄连、黄芩等苦寒之药[15]；朱章志认为消渴患者表现的阴虚内热之象实为阳虚不敛，虚阳上浮，故以“扶阳”为法，常用附子、干姜、桂枝等温热药使阴阳调和，虚阳潜藏[16]；范冠杰认为湿邪是消渴的关键，常以茵陈清热祛湿之时佐以生地黄、玄参顾护阴液，并根据湿邪与阴虚的程度来调整祛湿药与养阴药的比例[17]。

3.3 关联规则分析 关联规则分析结果表明，在关联药组中频次最高的分别是党参-炙甘草、白术-茯苓-炙甘草、白术-党参-炙甘草-茯苓，均蕴含了四君子汤的组方理念。四君子汤是中医治疗气虚的基础方，人参、白术、茯苓、炙甘草四药合用，适合脾喜燥恶湿之性，具有益气和中之功效。且研究表明，四君子汤通过调节胰岛素分泌、降低胰岛素抵抗、增加肝糖原合成等机制调节糖脂代谢[18]。此外，四联药组的黄连-葛根-炙甘草-黄芩是葛根芩连汤的组成，葛根芩连汤是临床治疗“消渴”的经典名方，方中黄连被称为“消渴圣药”，配黄芩共解血中糖毒[19]。现代药理研究表明，葛根芩连汤通过促进NCI-H716细胞的增殖和凋亡来调节胰高糖素样肽1（GLP-1）的分泌，从而降低血糖水平[20]。其余两条四联药组皆为小柴胡汤的药物组成。柴胡类方具有疏肝、清肝、平肝之效，可奏苦降、辛开、甘补之力，使气机调畅，气血调和，则诸病可愈。小柴胡汤可提高外周组织对胰岛素的敏感性，从而达到降糖效果[21]。

3.4 聚类分析 对高频中药进行的系统聚类分析得到5 个潜在新方组合。新方组合1（法半夏、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草、大枣、党参、赤芍、玉米须、淫羊藿、砂仁）为小柴胡汤的化裁方。方中柴胡解郁升阳，配黄芩、黄连清泻少阳之热，半夏辛散痞结，辛开苦降调畅气机，党参、大枣、炙甘草益气健脾，扶正祛邪。李赛美教授认为，糖尿病患者多有肝郁，而岭南地区居民体质常兼气郁，故其临证当谨守“木郁达之”之法，以柴胡类方条达气机[22]。柴胡剂加赤芍可活血化瘀，治其久病必瘀且标本兼治，加砂仁、淫羊藿温阳化湿，配玉米须清热利湿，使温阳不助热，清热不伤阳。新方组合2（茯苓、白术、干姜、附子、桂枝）为附子理中汤的化裁方。糖尿病易出现命门火衰、脾肾阳虚之象，此方中的附子补肾助阳，干姜温胃散寒，桂枝温经通脉，茯苓、白术健脾利湿，共同温补脾肾之阳。新方组合3（葛根、天花粉、苍术、生地黄、麦冬、玄参）由玉泉丸合增液汤化裁而成，具有益气生津、增液润燥之效，尤适用于气阴亏虚之消渴，此方也与章真如用于治疗糖尿病的效验方气阴固本汤组成相似。研究表明，气阴固本汤具有稳定和降低血糖的作用[23]。新方组合4（白芍、牡丹皮、丹参）中的牡丹皮-丹参是治疗糖尿病各期血瘀血热或郁热互结的常用药对[24]，两药相配可清热凉血、祛瘀生新；对于肝气久郁所致的瘀热，可在牡丹皮-丹参的基础上配以白芍。新方组合5（黄芪、山药、山茱萸、枸杞子）中的山药、山茱萸、枸杞子是滋阴益肾、养肝补脾的重要组合，加黄芪益气健脾，尤适于肝脾肾三阴不足的消渴证。消渴以阴虚为本，肝肾阴虚是消渴较为常见的证型[25]。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，五脏各方面都有阴精，但统归于肾[26]，以上四味重补肾阴且兼调肝脾，达到养阴治消的效果。

3.5 岭南名中医论治糖尿病的特色 岭南名中医论治糖尿病与最新发布的《国家糖尿病基层中医防治管理指南》（下称《指南》）[27]具有一定的相似性，在辨证方面注重脏腑辨证和气血津液辨证，在治疗思路上遵从《指南》中的疏肝健脾、燥湿化痰、清热化湿、益气养阴等原则，扶正祛邪，处理好正虚和邪盛之间的关系。相较于《指南》，岭南名中医论治糖尿病也突显了岭南地区的论治特色，如岭南名中医在辨证方面较为注重“寒湿”及“阳虚”在糖尿病中的证候表现，尤其是重视脾肾阳虚的临床证候，因此在用药选择上也体现出对干姜、桂枝、附子、淫羊藿等温热药的偏爱。而在相同的治法中，岭南名中医的配伍选择和药量也与《指南》有些差异，如“疏肝解郁法”相较于《指南》中推荐的四逆散和逍遥散中的柴胡-白芍的配伍，岭南名中医更倾向于使用小柴胡汤中的柴胡-黄芩的配伍，一升一降，和解枢机；又如“健脾益气法”，岭南名中医常重用黄芪，岭南湿重，湿易困脾，故重用黄芪可健脾升阳，解岭南地区患者之脾虚湿困。因此相较于《指南》，岭南名中医的用药经验在一定程度上更适用于岭南地区糖尿病的中医辨治。

综上，岭南地区名中医治疗糖尿病不拘泥于一法，灵活组方，并结合岭南独特的气候特点及岭南居民的体质特点进行组方用药，充分体现了辨证论治的原则和岭南名中医丰富的用药经验。本研究采用数据挖掘方法对岭南名中医治疗糖尿病的高频用药、性味归经、中医证型及潜在药物组方进行了挖掘，挖掘结果可为岭南地区糖尿病的新药研发提供思路，也可为糖尿病的临床诊疗及基础研究提供参考。