方氏头针联合择时耳穴贴压治疗维持性血液透析失眠患者的临床观察

路金华， 任媛媛， 郑晓静， 张少梅， 胡曦月， 黄伟

（西安市中医医院，陕西西安 710021）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的有效方法之一。失眠是MHD 患者常见的并发症，影响MHD 患者的生活质量，严重者会导致患者抑郁甚至出现自杀倾向[1-2]。目前，有关MHD 患者失眠的认识不够充分，且MHD 发生失眠的原因及其危险因素尚不明确。针对本病的治疗，西医主要以镇静催眠药物为主，但仍存在一定的局限性，不能充分实现满意的临床疗效。而以针灸为代表的非药物疗法越来越受到重视，并逐渐应用于MHD 失眠患者的治疗当中。陕西省名老中医方云鹏教授创立的“方氏头针”疗法，通过刺激头部皮肤可依据通路反应到丘脑和其他皮质区域，在改善患者的睡眠质量方面具有显著的临床疗效[3]。中医认为，“耳者，宗脉之所聚也”。十二经脉皆上通于耳，全身各脏器皆系于耳，耳穴贴压通过调节经络、平衡阴阳、调和脏腑功能，起到镇静安神助眠的作用。同时，在子午流注理论指导下，择时按压，更能因势利导，实现事半功倍的临床效果。本研究采用方氏头针联合择时耳穴贴压治疗MHD 失眠患者，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021 年6 月至2022 年12 月于西安市中医医院肾病科及血液透析中心收治的70 例明确诊断为MHD 失眠的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各35例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院伦理委员会的审核批准，伦理号：LLSCPJ2021060。

1.2 诊断标准

参照王海燕主编的《肾脏病学》[4]中有关维持性血液透析的诊断标准拟定。①慢性肾衰竭尿毒症期：肾小球滤过率（GFR）＜15 mL/min，可伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱、代谢废物潴留及全身各系统受累等一系列症候群；②已行规律血液透析替代治疗≥3个月。

参照中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组拟定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》[5]中有关失眠症的诊断标准拟定。①入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感；②存在与失眠相关的日间社会功能损害，如白天乏力、困倦、精力减退、注意力不集中、记忆力下降、学习、工作、社交能力下降、易紧张、担心、焦虑等其他躯体症状；③上述症状至少每周出现3次，且至少持续3个月；④排除其他类型的睡眠障碍。需同时符合①~④项标准即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18 ~ 75 岁，性别不限；③规律血液透析时间≥3个月，透析频率为5 次/2 周；④匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分＞7 分，且透析2周未接受有关改善睡眠的治疗方案；⑤意识清楚，且病情稳定，能够配合完成所有临床治疗过程；⑥自愿参加本试验并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有严重的心血管、血液系统、脏器衰竭等器质性危重症的患者；②患有严重听力、言语功能障碍、智力或思维异常的患者；③外耳皮肤破损、炎症、畸形或对耳穴贴过敏的患者；④晕针、凝血功能障碍的患者；⑤观察期间血压、血糖等基础性指标控制不理想的患者。

1.5 脱落和剔除标准

①治疗过程中未按规定方案接受治疗，影响疗效评价者；②依从性差，不能完成规定疗程者；③研究过程中无任何理由自愿退出者；④研究过程中，病情加重或出现其他不可预知的严重不良反应者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗

参照《中国血液透析充分性临床实践指南》[6]进行常规维持性血液透析治疗，每2 周5 次，每次4 h。同时给予常规控制血压、血糖、血脂、积极纠正代谢性酸中毒等对症治疗。

1.6.2 对照组

给予艾司唑仑片口服治疗。艾司唑仑片（广东台城制药股份有限公司，批号：国药准字H4402109）口服，每次1 mg，每日1 次，睡前服用，连续治疗4周。

1.6.3 观察组

给予方氏头针联合择时耳穴贴压治疗。（1）方氏头针治疗。选穴：伏象头部、伏脏上焦、伏脏中焦、伏脏下焦、思维、书写、记忆。定位：伏象头（冠矢点前，总长3 cm，前2 cm 处），伏脏上、中、下三焦（额正中线至左、右额角间区域，每侧各分上、中、下三焦，伏脏穴区总长6.5 cm，其中上焦长3 cm，中焦长1.5 cm，下焦长2 cm），思维（眉间棘直上3 cm处），书写（位于额上回、额中回后部，中央前回前上部），记忆（在顶骨隆突，以人字缝尖为顶点向左前下方和右前下方分别画一直线，与矢状缝分别成60°夹角）。具体操作方法如下：施针前选准穴位，将穴位及附近皮肤常规酒精消毒后，选用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产，规格：0.40 mm×13 mm），医者以拇指、食指和中指将针头夹紧，保证手指距离针尖10 mm 处，使针体笔直和垂直。针的插入方向应垂直于针灸点平面。在施针过程中，肩关节作为轴，上臂驱动前臂的力，前臂驱动手腕的垂直力。针尖穿透皮肤并直接到达骨膜。用右手拇指、食指和中心手指握住针柄，以小幅度和高频（约160 次/min）快速扭转，使针体出现微小震动，然后医者加重持针指力，力达向下以获得针感，得气后留针30 min，期间行针2 次。每天1 次，每2 周治疗5 次，共治疗4 周。方氏头针治疗由经过培训、通过考核的主治及以上职称的针灸医师按照规范操作。（2）择时耳穴贴压治疗。选穴：神门、交感、心、脾、肾、皮质下。具体操作方法如下：采用75%酒精棉球常规消毒耳穴周围皮肤，然后，在耳穴贴压王不留行籽，用力按压数次后固定好，后于每日辰时（9时）、午时（12 时）及酉时（19 时）各按压3 次，每次约3 min，耳穴贴压治疗每2周5次，共治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 睡眠质量评估

采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评估MHD 失眠患者的睡眠质量。该量表涵盖主观睡眠、入睡时间长短、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能等7 个维度，总分值范围为0～21 分。评分越高，代表患者睡眠质量越差。其中，PSQI评分＞7分，则表示失眠。

1.7.2 生活质量评估

采用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL-SF）评估MHD 失眠患者的生活质量。该量表涵盖肾脏和透析相关生存质量（kidney disease-targeted areas，KDTA），共12个领域43个项目，以及一般健康生存质量（36-item health survey，SF-36），共9 个领域36个项目，两个部分的内容，总评分范围为0～100分。评分越高，代表患者的生活质量越高。

1.7.3 焦虑抑郁程度评估

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估MHD 失眠患者的抑郁程度。该量表涵盖抑郁情绪、负罪感、社会活动功能等24 个项目，总分值范围为0 ~74分。HAMD评分越高，则表示抑郁程度越严重。其中，HAMD评分＜8分，则提示无抑郁。

采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估MHD 患者的焦虑程度。该量表涵盖焦虑情绪、害怕紧张、认知功能等14 个项目，总分值范围为0 ~56 分。HAMA 评分越高，则提示患者焦虑程度越严重。其中，HAMA评分≤7分，则提示无焦虑。

1.7.4 实验室指标

分别于治疗前后抽取2组患者静脉血，由本院检验科对相关实验室指标进行检测。观察2组患者治疗前后血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平的变化情况。

1.8 疗效判定标准

根据PSQI 评分进行临床疗效的评价。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：75%≤疗效指数≤100%；显效：50%≤疗效指数＜75%；有效：25%≤疗效指数＜50%；无效：疗效指数＜25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组35例患者中，男19例，女16例；平均年龄（58.15 ± 8.58）岁；平均透龄（2.26 ± 0.57）年；平均失眠病程（13.37 ± 1.71）个月；高血压肾病11 例，糖尿病肾病14 例，其他不明原因肾病10 例。对照组35 例患者中，男18 例，女17 例；平均年龄（57.02 ± 8.66）岁；平均透龄（2.38 ±0.59）年；平均失眠病程（14.64±1.78）个月；高血压肾病13例，糖尿病肾病13例，其他不明原因肾病9 例。2 组患者的性别、年龄、透龄、失眠病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后PSQI、KDQOL-SF评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者PSQI、KDQOL-SF 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的PSQI、KDQOL-SF 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PSQI、KDQOL-SF 评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后PSQI、KDQOL-SF评分比较Table 1 Comparison of PSQI and KDQOL-SF scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

表1 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后PSQI、KDQOL-SF评分比较Table 1 Comparison of PSQI and KDQOL-SF scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

KDQOL-SF评分76.17±5.84 83.44±5.12①②77.38±5.27 80.33±5.43①组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例35 35 35 35 PSQI评分14.03±1.91 9.82±1.11①②13.72±1.86 11.59±1.42①

2.3 2组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者HAMD、HAMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的HAMD、HAMA 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HAMD、HAMA 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

表2 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

HAMA评分14.56±3.32 8.76±2.57①②13.47±4.62 10.34±2.59①组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例35 35 35 35 HAMD评分26.53.±4.64 13.23±4.37①②25.67±4.23 17.36±5.21①

2.4 2组患者治疗前后Hb、Scr、BUN水平比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者Hb、Scr、BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者Hb、Scr、BUN 水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Hb、Scr、BUN 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平比较Table 3 Comparison of Hb，Scr and BUN levels between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（）

表3 2组维持性血液透析失眠患者治疗前后血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平比较Table 3 Comparison of Hb，Scr and BUN levels between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组BUN/（mmol·L-1）11.90±2.98 10.70±2.64①②10.83±3.36 11.44±3.70①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例35 35 35 35 Hb/（g·L-1）98.97±6.76 100.53±6.97①②97.50±11.52 99.67±10.13①Scr/（μmol·L-1）509.34±93.94 446.21±75.05①②516.00±115.80 445.85±138.98①

2.5 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示：观察组总有效率为77.14%（27/35），对照组为62.86%（22/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组维持性血液透析失眠患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis[例（%）]

2.6 2组患者的不良反应情况比较

2组患者治疗前后生命体征稳定，耳穴及针刺过程中也均未见其他不良反应，2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

维持性血液透析（MHD）是尿毒症患者的肾脏替代治疗方式之一，而失眠症是MHD 患者常见的并发症。长期失眠不仅会引起患者焦虑、抑郁等消极情绪，严重者甚至会影响患者的生存质量。因此，积极有效地干预MHD 失眠是非常必要且重要的。

MHD失眠属于中医学“不寐”“不得眠”的范畴。《灵枢》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”即十二经脉气血皆行于耳部，耳穴贴压刺激可疏通经络，调和气血，从而改善睡眠。研究[7]报道，采用耳穴埋豆治疗MHD 失眠，选取神门、皮质下等穴，结果显示，耳穴贴压在改善失眠患者睡眠质量方面效果显著[8]。本研究选取神门、交感、心、脾、肾、皮质下，同时在子午流注理论指导下，利用气血运行的时间特性，推算并选择穴位最盛时间进行贴压治疗，因势利导，从而更好地实现调节气血、改善睡眠的作用。心主血脉、藏神，因此，耳穴贴压取心穴，可养血生脉、宁心安神；肾穴，壮肾阳、育精血、滋阴降火；脾穴，健脾益气，养血安神。此三穴合用可健脾养血、滋阴降火、和调阴阳，安神助眠。现代研究也表明，耳穴心能够与血压相关的神经元产生连接，激活神经孤束核，通过降低血压的方式改善睡眠[9]。神门为治疗失眠之要穴，能够滋阴潜阳，安神助眠；皮质下能够抑制中枢神经的兴奋性，调节自主神经紊乱，改善神经功能失调[10]，作用于失眠患者可醒脑开窍，宁神安眠；交感穴能够调节植物神经，维持患者睡眠时机体状态的稳定性[11]。此外，本研究耳穴贴压刺激时间选择在辰时、午时、酉时：辰时脾胃经气血最旺，耳穴刺激可培补气血，涵养心神，缓解失眠；午时心经气血最旺，耳穴刺激方可养血生脉、益心安神；酉时肾经为最旺，阴渐长，阳渐消，滋阴降火，二者水火相济，阴阳协调则神志安宁而助安眠。本研究结果表明，将方氏头针与择时耳穴贴压联合应用可以明显改善MHD 失眠患者的睡眠质量，二种疗法协同可共调脏腑气血，助养血安神之效。本研究结果显示：治疗后，2组患者的PSQI、KDQOL-SF评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PSQI、KDQOL-SF 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的HAMD、HAMA 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HAMD、HAMA 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者Hb、Scr、BUN 水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Hb、Scr、BUN水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率为77.14%（27/35），对照组为62.86%（22/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

方氏头针由陕西省名中医方云鹏教授独创，是将人体总运动系统看成大致伏于头部之影，将人体感觉中枢视为仰卧于额前发迹之缩影，把头部整体分为伏像、伏脏、倒脏、倒象四个部分和11 个大中枢，刺激投影区或独立特定刺激点，激发大脑皮层功能，从而治疗疾病[12]。张鑫等[13]采用方氏头针，选取伏象头部、伏脏上焦、伏脏中焦、伏脏下焦、思维、书写、记忆等穴治疗失眠，结果表明，方氏头针能够促进大脑皮层血液循环，调节神经肌肉兴奋性，改善失眠。研究[14-15]表明，头针直接刺激人体的额区、顶区区域，在神经调节作用下，直接投射到下丘脑后部的觉醒系统中，参与睡眠机制的调节。还有研究也证实，方氏头针能够改善失眠患者的慢波睡眠快速动眼[16]，也可调整边缘系统与大脑神经元网络，激活不同脑区的反应[17]，从而提高睡眠效率。本研究选取伏象头部、伏脏上焦、伏脏中焦、伏脏下焦、思维、书写、记忆。伏象是经络中的“阳中枢”，统领一身之阳经，与“阳脉之海”的督脉有异曲同工之妙，刺激伏象，可达到平衡阴阳，疏通全身气血，维持人体正常生理功能，而“头者，精明之府”，故选取伏象头部；伏脏为“阴中枢”，统领一身之阴经，与“阴脉之海”的任脉相呼应，为“总感觉中枢”，在此区域存在许多与身体各部位对应的刺激点[18]。MHD 失眠病位在脑，与心、脾有关，而心、脾，居于上、中焦，根源在肾，居于下焦，选取伏脏上焦、中焦以调补心脾，选取伏脏下焦以治本。此外，MHD 失眠日久，耗伤心血，心神失养，使记忆力下降，故选取记忆穴。记忆位于顶叶下角回的头皮上识字和阅读中心的投影区域，同时调节大脑皮层的神经功能，治疗失眠疗效显著[19]。思维穴是人体进行思维活动的核心场所和集中部位，联合记忆穴统管记忆、思考等精神活动。书写穴可以调节和维持身体机能的平衡，具有安神宁心、调节睡眠的作用[13]。

综上所述，方氏头针联合择时耳穴贴压治疗可有效改善MHD 失眠患者的睡眠质量，提高生活质量，临床疗效显著，值得在临床进一步推广应用和深入研究。