营养在老年慢性心力衰竭病人社会支持与衰弱间的中介效应

仉 珍,海 瑞,王 慧,张 蓉,徐亚萍

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血功能受损的一种复杂的临床综合征,是各种心脏疾病的终末阶段[1],其发病率、死亡率、住院率高,预后差、医疗费用昂贵,已成为我国乃至世界心血管病领域的重要公共卫生问题[2]。老年CHF病人易合并衰弱、营养不良等常见老年综合征,其心力衰竭进程也会因此而加速[3]。衰弱是一种以肌少症为基本特征的全身多系统构成的稳态网体系受损,导致生理储备下降、抗击能力减退及应激后恢复能力下降的非特异性状态[4]。既往研究表明,CHF病人衰弱发生率较高,衰弱是CHF病人的独立危险因素且明显影响其预后,如高再住院风险、早期死亡风险等[5-6]。相关研究指出,营养状况和社会支持度是CHF病人衰弱发生的重要影响因素,且与衰弱呈负相关[7-8]。社会支持是逆境状况下改善和维持病人身心健康的重要外部保护资源,其不仅能负向预测衰弱的发生发展,还对营养状况具有正向促进作用[7,9]。已有文献显示,在CHF病人中社会支持、营养与衰弱之间的作用路径及作用效力如何尚未见报道。本研究旨在通过分析CHF病人衰弱现状及与社会支持和营养的相关性,进一步探讨营养在社会支持和衰弱中的中介作用,以期为临床医护人员制定衰弱相关管理策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法选取2023年1月—5月在新疆乌市某三级甲等医院心血管内科住院的CHF病人为研究对象。纳入标准：1)年龄≥60岁;2)符合《中国心力衰竭诊疗指南2018》[1]诊断标准;3)依据美国纽约心脏病学会(NYHA)分级分为Ⅱ～Ⅳ级;4)意识清晰、能够理解指令、正常沟通;5)知情同意后自愿参加的病人。排除标准：1)合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者;2)严重精神疾病、严重痴呆者;3)正参与其他临床试验者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

基于研究内容和文献综述自制住院病人一般资料调查表,内容包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、医保类别、吸烟史、饮酒史、心功能分级等。

1.2.2 Fried衰弱表型

衰弱表型是Fried等[10]于2001年所编制的量表,是临床上最常用的衰弱评估工具,其包括行走速度下降、握力下降、体力活动下降、疲劳、不明原因的体重下降5项内容,总分5分。满足任意3项及以上为衰弱,满足0～2项为非衰弱,得分越高表明衰弱程度越严重。

1.2.3 微型营养评定简表(MNA-SF)

MNA-SF由Rubenstein等[11]于2001年在Guigoz等[12]所研制的18个条目的MNA上简化而来,包括近3个月摄食量变化、近3个月体重变化、活动能力、过去3个月急性疾病或心理创伤情况、精神心理问题和体质指数6个条目。总分14分,≥11分为正常营养状态;<11分提示可能存在营养不良。该量表的Cronbach′s α系数为0.833。

1.2.4 社会支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS是肖水源[13]于1986年编制的,该量表包含主观支持、客观支持和对社会支持的利用度3个领域,量表总分12～66分,其中客观支持维度得分为4～16分,主观支持为5～38分,社会支持利用度为3～12分,分值越高表明获得的社会支持越多。总分<33分为低社会支持度,33～45分为一般社会支持度,>45分为高社会支持度。该量表的Cronbach′s α系数为0.825～0.896。

1.3 调查方法

由经过统一培训的研究者在征得病人同意后向病人解释研究目的和方法,所有问卷均以匿名方式独立填写,当病人对问卷条目有不理解的地方或不方便填写时,研究者需以无任何导向性的方式详细解释问卷内容,并协助填写。问卷当场回收,当场进行核实,对缺项漏项应及时填补,以保证问卷的有效性。本研究共发放问卷435份,回收有效问卷423份,有效回收率为97.2%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CHF病人一般资料

共纳入423例CHF病人,年龄60～94(69.1±8.32)岁;男290例,女133例;受教育程度：文盲23例,小学及以下135例,初中86例,高中/中专102例,专科及以上77例;已婚375例,离异/丧偶共48例;退休前职业：轻体力劳动180例,重体力劳动243例;医保类型：城镇职工基本医疗保险151例,城镇居民基本医疗保险250例,新型农村合作医疗22例;有吸烟史96例;有饮酒史78例;心功能分级：Ⅱ级168例,Ⅲ级218例,Ⅳ级37例。

2.2 CHF病人社会支持、营养和衰弱现状

CHF病人衰弱总分2.00(1.00,3.00)分,其中衰弱182例(43.0%);营养总分(11.87±1.99)分,其中营养不良114例(27.0%);社会支持总分(36.58±3.10)分,其中主观支持(22.15±4.18)分,客观支持(8.29±2.67)分,社会支持利用度(6.14±1.27)分;社会支持度低45例,社会支持度一般228例,社会支持度高150例。

2.3 CHF病人社会支持、营养与衰弱的相关性

Spearman相关性分析显示,CHF病人衰弱与社会支持和营养均呈负相关(r=-0.371,P<0.01;r=-0.595,P<0.01),社会支持与营养呈正相关(r=0.277,P<0.01)。见表1。

表1 CHF病人社会支持、营养与衰弱的相关性分析(r值)

2.4 营养在社会支持与衰弱间的中介效应

本研究结果显示,CHF病人社会支持负向预测衰弱(β=-0.150,P<0.01),同时正向预测营养(β=0.171,P<0.01),营养负向预测衰弱(β=-0.376,P<0.01),即营养在社会支持与衰弱之间的中介作用显著,见表2。社会支持对衰弱的总效应为-0.150,间接效应为-0.064,占总效应的42.67%,说明CHF病人营养在社会支持与衰弱之间起到部分中介作用,见表3。三者之间的作用路径见图1。

图1 CHF病人营养在社会支持与衰弱间的中介效应模型(P<0.01)

表2 模型中变量关系的中介效应检验结果

表3 营养在社会支持与衰弱关系中的中介效应分析

3 讨论

3.1 CHF病人社会支持、营养及衰弱现状

本研究中社会支持得分为(36.58±3.10)分,社会支持处于中等水平,与杜培娟等[14]研究结果一致,提示CHF病人社会支持水平整体有待提高。社会支持力度不够的原因一方面由于本研究纳入CHF病人是老年人,其可能面临着因退休无独立的经济来源及丧偶等问题,使其获得的社会支持来源减少;另一方面病人受疾病的长期影响,体力活动程度及活动范围受到限制,心理情绪也因之而变化,使其与外界接触机会逐渐减少,疏于家人、好友之间的交流,导致病人获取和利用的社会资源的程度降低。因此,医护人员在CHF病人管理中应积极督促病人家属尽可能地给予病人更多的物质支持和情感支持,从而提升病人生活质量。研究表明,营养不良在心力衰竭病人中很常见,与生活质量降低和死亡率增加有关[15]。本研究中CHF病人营养得分为(11.87±1.99)分,其中营养不良114例,占27.0%。营养不良显著影响CHF病人的预后,Hu等[16]的最近一项关于CHF病人营养不良预后的系统评价结果显示,营养不良导致CHF病人全因死亡率高达62.95%;同样有研究表明,比起营养状况正常的CHF病人,营养不良的病人再入院风险增加了2倍[15]。老年人由于身体各系统功能减退,长期受各种疾病的累积,使其消化功能减退,食欲变差,营养状况普遍不好。提示医护人员应加强CHF病人的营养干预,提升病人营养水平,从而提高病人生命质量。

本研究中CHF病人衰弱得分为2.00(1.00,3.00)分,其中衰弱病人182例,衰弱发生率为43.0%,与近一项Meta分析结果相近[17]。国内外研究显示CHF病人衰弱患病率为15.1%～89.0%,但因受研究设计方案、调查工具、调查对象种群等因素的影响,不同研究的结果之间存在较大差异[17-18]。因此,提高临床医护人员对衰弱的注重程度,开发适用于CHF合并衰弱病人的特异性筛查工具是未来研究发展的重中之重。

3.2 CHF病人社会支持、营养与衰弱的相关性

本研究结果显示,CHF病人社会支持与衰弱呈负相关,即社会支持水平越低,CHF病人越容易发生衰弱,这与Zhao等[19]的研究结果相似。研究表明,我国衰弱老年人的社会支持不容乐观,其原因是影响衰弱老年人社会支持的因素是多方面的,比如文化程度、婚姻状况、居住环境等[20]。良好的社会支持是预防老年人衰弱发生和发展的重要措施,可提高病人自我效能,从而提高病人自我护理能力,提高病人用药及治疗的依从性,减少病人不良事件的发生,提高病人生命质量。

CHF病人营养与衰弱呈负相关,即营养状况越差的CHF病人越容易合并衰弱。研究表明,营养状况是CHF病人衰弱发生的重要影响因素之一[7,21],而有研究认为两者相互影响、相互促进,衰弱也可能导致病人营养不良的发生[22]。老年CHF病人常伴有不同程度的营养不良,其影响衰弱发生的原因可能是随着老年人机体机能逐渐退化,长期营养不良导致病人肌肉质量减少,机体活动能力下降,增加肌少症的发生风险,进一步增加病人衰弱的发生。因此,提示医护人员应联合营养学科进行多学科合作,针对CHF衰弱病人制订个性化营养干预措施,从而改善营养状况,进一步延缓衰弱发生。

3.3 营养在CHF病人社会支持与衰弱中的中介作用

中介效应结果显示,营养在CHF病人社会支持与衰弱间起部分中介作用,中介效应占总效应值的42.67%,说明社会支持不仅直接可影响CHF病人衰弱的发生,还可以通过营养间接影响衰弱的发生。CHF是持续存在的心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿,老年CHF病人更易发生心功能反复恶化或急性失代偿,从而增加其住院率,而合并衰弱的发生促进了CHF疾病的进程[3]。社会支持的缓冲理论表明,社会支持作为个人的外部保护因素,能有效缓解外界不良刺激产生的影响,减少不良情绪体验,增强自我效能,增加对抗疾病的信心,从而可以增强病人的食欲,加强病人的营养状况,减少不良事件的发生[23]。而健康的营养状态可以增加老年CHF病人肌肉合成,增强肌肉力量,增加病人体力活动,减少肌少症发生风险,从而延缓衰弱发展。因此,需高度重视营养在改善CHF病人衰弱中的关键性作用,提示医护人员及家属应鼓励病人建立规律的生活起居,改善不良饮食习惯,合理膳食,增加自身营养,保持适当的户外运动和锻炼,以延缓衰弱。运动锻炼被认为是目前预防和治疗衰弱的首选方案[4],可改善躯体功能、提高生活自理能力以及对受伤和跌倒等事件的抵抗力,可有效预防衰弱的发生。

综上所述,CHF病人社会支持水平中等偏低,营养状况较差,衰弱风险较高;社会支持、营养和衰弱三者之间存在明显相关性,且营养在社会支持与衰弱间存在部分中介效应。由此可见,提高病人社会支持度,加强病人营养支持,有助于改善CHF病人衰弱状况。本研究也存在不足,由于是横断面研究,变量之间的因果关系难以确定;研究对象可能存在选择偏倚,且属于单中心研究,样本代表性可能有限。今后应扩大施测范围,纳入更多的样本,并采用纵向研究对上述研究结论进一步验证。