非药物干预在类风湿关节炎中的研究进展

唐媛媛,吴锦姬

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性自身免疫性疾病,具有持续性、侵袭性和全身性的特点,其病理机制主要表现为关节滑膜炎症,可能会影响病人的日常生活[1]。全世界RA发病率为0.5%～1.0%[2],我国RA发病率为0.32%～0.36%,患病率随年龄增加而升高[3]。RA引起的关节病变主要在小关节,表现为持续性疼痛、晨僵、关节畸形、肿胀,甚至出现不可逆性残疾、进行性关节损伤[4]。此外,RA病人往往同时并发疼痛、疲乏、抑郁等症状,这给病人带来了沉重的身心负担,严重影响了病人的生活质量。美国专家为帮助病人管理疾病,改善其健康,在2021年发布的有关风湿病治疗指南中建议对RA病人实施非药物干预[5]。目前,针对RA病人的非药物干预主要包括心理干预、运动干预、饮食干预、中医干预、以数字化远程监测为辅助的干预。非药物干预作为RA治疗的辅助手段,可以增强用药疗效和减少用药需求,延缓疾病的进展。因此,探究非药物干预的效果对改善RA病人的病情和预后具有重要的临床意义,本研究在检索国内外文献的基础上对RA非药物干预的相关研究进行综述,以期为医护人员选择最佳干预方案提供参考依据。

1 心理干预

1.1 认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)

CBT是一种通过改变思维、信念和行动改变不良认知状态,消除不良情绪和行为的疗法,是目前有影响的心理治疗方法之一[6]。Shen等[7]结果表明认知行为疗法可以改善RA病人的抑郁情绪,并缓解疲劳、疼痛症状。韦香葵等[8]也认为CBT不仅能帮助病人纠正不良认知行为,提高机体免疫能力,还能显著降低病人焦虑、抑郁症状,增强治疗效果。Blaney等[9]对34例RA病人进行问卷调查,通过电话随访或在线测量焦虑、抑郁、疼痛、疲劳、功能状态和疾病严重程度。结果显示,基于互联网的认知行为疗法(ICBT)可以有效缓解RA病人的以上不良症状,但认知疗法领域心理治疗的长期效果仍需要进一步探索[10]。

1.2 正念减压疗法(mind-fulness-based stress reduction,MBSR)

MBSR是一种基于正念、非药物的心理干预模式[11],如坐式冥想、身体扫描、正念瑜伽、3 min呼吸空间等,可以在一定程度上改善病人由于压力导致的健康问题,并使其有效应对慢性疼痛。马燕等[12]认为MBSR可以有效改善RA病人的疼痛、疲劳等症状,以及缓解焦虑、抑郁等负性情绪,提高病人的自我效能感。Gaboury等[13]对306例病人实施MBSR,在缓解焦虑、抑郁、疲乏等方面取得了明显改善。同时,在干预后的12个月随访结果显示,MBSR对焦虑、抑郁、失眠等症状改善的效果仍然存在。Fogarty等[14]对RA病人进行了一项基于正念干预的随机对照试验(RCT),其结果表明正念干预可改善病人心理困扰和疲劳状态,减轻病人疼痛。目前,我国RA病人群体庞大,临床医学也没有完全治愈RA的方法。因此,未来应该加强传播正念理念,可以进一步探索通过智能App、互联网等手段进行延续护理,以推动RA病人对自我疾病的健康管理能力,提高生活质量。

2 运动干预

3 饮食干预

饮食干预方法主要包括素食或无麸质饮食、地中海饮食、成分饮食、排除饮食或禁食,可以进一步改善RA疾病活动度。一项抗炎饮食干预的RCT结果表明,抗炎饮食可以降低RA病人的疾病活动度[20]。有研究指出亚麻籽联合抗炎饮食显著降低了病人疼痛、晨僵以及负性情绪,提高了病人的生活质量[21]。多项研究证实,地中海饮食是地中海沿岸国家的一种传统饮食习惯,以ω-3脂肪酸、蔬菜、水果、谷类、豆类、乳制品、鱼肉和坚果为主,可以减轻RA病人的疼痛、改善疾病状态、降低心血管风险以及增强身体机能[22-25]。然而,目前还需要进一步研究证明地中海饮食可以预防RA,病人可以在营养师的指导下进行合理饮食,从而改善其生活质量。因此,加强对RA病人的饮食指导是有必要的,未来应当继续探究饮食干预对RA的作用,为RA的饮食管理策略提供可靠的指导。

4 中医干预

中医疗法是在中医理论指导下运用于治疗疾病过程中的手段和方法。王瑜[26]采用中药穴位贴敷对RA病人进行干预,对照组行常规药物治疗,干预组在对照组的基础上采用中药穴位贴敷治疗。研究表明,中药穴位贴敷可抑制RA病人炎症反应,减轻关节疼痛且安全性高。罗业浩等[27]认为艾灸疗法具有抵抗炎症反应和免疫调节功能,可有效改善RA疼痛症状,起效快且不良反应少,但是需要重视安全性事件,避免烫伤皮肤。陈少敬[28]研究结果表明,药物竹罐疗法联合穴位按摩治疗可减轻疼痛和抑郁情绪,明显缩短治疗周期,增强疗效。罗亚楠[29]认为对RA 病人实施中药熏洗联合耳穴贴压,可以有效改善RA病人的睡眠质量,提高病人的生活质量。Gok Metin等[30]研究发现,香薰按摩结合足部反射疗法在短期内明显减轻了RA病人的疼痛和疲乏症状。赵宪红等[31]研究表明,针灸治疗结合有针对性的心理干预可以缓解疼痛、焦虑、睡眠障碍等多种症状。上述中医非药物疗法在治疗RA病人的症状方面疗效较为明确,并具有副作用小、病人依从性高等优势,但临床操作规范性均有待提高。因此,未来应加强对医护人员的无创中医治疗培训,进一步改善病人疼痛、抑郁、疲乏等症状。

5 以数字化远程监测为辅助的干预

5.1 智能手机App

科学技术的迅速发展正在对当今的医疗健康产生重要影响。开发针对RA病人的智能手机App,对影响疾病发展的生活方式、行为进行指导、监测和反馈,能进一步提高病人的满意度和整体健康水平。有学者开发了缓解RA手部相关症状的智能手机应用程序(care hand),可以提供个性化的锻炼计划、自我管理和教育策略,从而改善RA病人的手部功能、疼痛程度、晨僵、握力、捏力等[32]。Tam等[33]研发了一款在线自我管理工具OPERAS,该工具的作用主要是结合疾病活动监测和身体活动咨询的电子健康干预来提高RA病人的自我管理能力。其功能包括记录和监测RA 疾病活动、症状以及在体育活动上的时间,研究员通过用户友好的界面、电子邮件提醒及时反馈的信息来督促病人的行为,以提高RA病人的自我管理能力。Colls等[34]针对RA病人开发了一款以数字传输电子病人报告结果(ePROs)为主要功能的应用程序,该程序的受试者每天都能接收应用通知,收集RA病人的日常信息,主要包括病人的身体功能、疾病活动度、疼痛、疲劳、睡眠障碍和抑郁等方面。6个月后,通过后台数据测量受试者的依从性。结果显示,大部分病人能够每日坚持填写App发送的问卷,依从性较高。此外,建议在App中启用语音功能以及提供更多关于RA的信息(疾病描述、预后、药物信息、生活方式和饮食建议),将ePRO信息更好地整合到医疗记录中。移动健康应用程序的未来目标应侧重于保持与病人的互动,减少病人门诊就诊次数,降低病人的经济负担。同时还可以通过移动医疗进行慢性病管理,提高慢性病的护理效率,进一步开展延续护理。

5.2 可穿戴传感器

可穿戴传感器主要以非侵袭或微创的方式持续监测个人的生物特征,用于疾病检查、管理及健康应用。Davergne等[35]通过给RA病人佩戴活动追踪器记录,发现追踪器可以每天缩短约1 500步的步行时间,同时自动收集数据,有利于RA病人进行自我监测和增强身体活动。Henderson等[36]提出通过可穿戴设备(智能手套)对所有手指运动进行同步动态监测,并客观测量康复活动期间手部和肢体活动度的数据,每天RA病人佩戴传感器,医护人员可以根据数据变化对病人展开康复指导。结果表明,传感器手套具有远程监测晨僵和手功能评估的能力,可以明显减轻病人的手部疼痛、僵硬和肿胀。随着科技的进步智能手套能够准确记录手部运动学以及有效的自我监测活动,但是实际测量仍受精度、重量、尺寸、可穿戴性和成本的限制。因此,建议医护人员定期对病人的病情进行常规的评价和及时调整干预方案,动态观察病人佩戴传感器的情况。未来应通过跨学科合作,将数字医疗更多地应用于医疗领域,进一步普及可穿戴设备。

6 小结与展望

综上所述,非药物干预措施可减轻病人的疼痛、抑郁、焦虑等,且副作用发生率低。目前,我国RA的研究尚处于初级阶段,干预性研究较缺乏,同时缺乏非药物干预对RA 病人远期健康结局的足够证据。随着研究的深入,今后将会有更多的非药物治疗方法,为RA病人提供更科学、更系统的治疗及干预以及探讨干预措施的远期效果。近年来,随着互联网 + 健康医疗的兴起,非药物治疗更加多样化,电子信息化手段逐渐成为热点。探索如何利用互联网技术寻求更有效的非药物干预是未来研究的重点,建立多学科的RA慢性病管理团队对于缓解病人症状负担、优化症状干预策略、提高病人生活质量至关重要。