营养指导联合优质护理对血液透析动静脉内瘘患者负面情绪及依从性影响

谭 平

（淄博市妇幼保健院血液净化中心，山东 淄博，255000）

慢性肾功能不全患者发展到尿毒症期需要应用血液透析来代替肾脏过滤功能，从而维持体内微环境平衡[1]。自体动静脉内瘘是当前血液透析患者常用的一种安全性较高的血管通路。然而研究发现，许多血液透析患者由于长期治疗和疾病带来的影响经常会出现焦虑、抑郁等负面情绪，影响治疗依从性[2]。同时，由于患者缺乏对疾病的认知和有效的营养管理方案，导致患者动静脉内瘘穿刺过程中并发症发生率较高，影响其生活质量[3]。研究发现，对血液透析动静脉内瘘患者采取科学的护理方式，针对整体穿刺和日常过程采取优质护理措施，能够提升患者治疗依从性，降低并发症发生率[4]。另外，对于血液透析患者来说，有效的饮食干预和营养指导能够改善患者营养状况，提升患者机体对疾病的抵抗水平[5]。因此，本研究探讨营养指导联合优质护理对血液透析动静脉内瘘患者负面情绪及依从性影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2023年2月淄博市妇幼保健院收治的80例血液透析动静脉内瘘患者为研究对象，应用随机数表法将其分为观察组与对照组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄45～72岁，平均年龄（61.01±2.51）岁；原发疾病：高血压肾病15例，糖尿病肾病21例，肾小球肾炎4例；动静脉内瘘通路部位：左上肢23例，右上肢17例。观察组男24例，女16例；年龄42～69岁，平均年龄（61.52±2.62）岁；原发疾病：高血压肾病13例，糖尿病肾病20例，肾小球肾炎7例；动静脉内瘘通路部位：左上肢21例，右上肢19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经淄博市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，且需行上肢动静脉内瘘成形术者[6]；②年龄＞18岁者；③临床资料完整者。

排除标准：①无法配合研究或中途退出者；②3个月以下早期内瘘者；③人造血管者；④合并精神类、免疫类、严重脏器功能类、恶性肿瘤等疾病者。

1.3 方法

对照组实施常规护理。由主管医师确定手术时间、血液净化中心医师负责制订透析计划、护理人员负责穿刺及内瘘的常规护理，穿刺后告知患者在透析期间禁止内瘘穿刺肢体剧烈活动，避免出现刺破血管或穿刺针滑脱引起的血肿现象，及时指导患者在两次透析期间适当活动内瘘侧肢体，及时监测血压水平。

观察组在对照组基础上增加营养指导联合优质护理。

优质护理包括：（1）建立动静脉内瘘患者护理小组。小组成员由肾内科副主任医师1名、主治医师1名、血液净化中心医师1名、护士长1名、护理人员4名组成。所有小组人员需要参加动静脉内瘘的专业培训，其中包括慢性肾衰竭的相关疾病知识、血液净化知识，还需要增强组内护理人员的穿刺和血液透析操作技能，考核通过后方可参加研究。要求组内护理人员需要全面掌握动静脉内瘘术后易发生的并发症情况与解决对策。（2）制订护理计划。由组内人员开会共同制订护理计划，制订的护理计划需要查找相关文献作为参考，以循证理论作为基础，并将以往护理过程中自体动静脉瘘常见的并发症和功能障碍作为参考。（3）优质护理主要内容。①优质的健康指导。协助医师教会患者判断内瘘是否通畅的方法，嘱患者不可穿过紧衣物，不可提重物，防止压迫内瘘，造成内瘘闭塞，同时嘱患者保持内瘘侧肢体皮肤的清洁，每次透析后的次日，内瘘侧肢体局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏并加以按摩吸收，嘱患者不可用力挠抓皮肤，防止感染。对于肿胀部位，可贴涂抹硫酸镁或用红外线治疗仪治疗，促进肿胀消退。②优质的并发症护理。由于内瘘使用时间较长，因此应重点观察患者皮肤有无肿胀、破损情况，防止出现血管外露情况，同时应避免长时间在同一部位进行区域穿刺。

营养指导包括：（1）营养评估。所有患者入组后均对身体质量指数、肱三头肌皮褶厚度（患者上臂自然下垂，取非惯用侧上臂背侧肩胛骨骨峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2 cm处，护理人员以食指和拇指将皮肤连同皮下脂肪捏起褶皱，然后用皮褶厚度计测定，在夹住后3 s内读数，连续测3次取平均值，精确到0.1 cm）、上臂围（患者上臂自然下垂，取非惯用侧上臂中点，用软尺测量，精确到0.1 cm）进行测量，并在次日清晨透析之前对水电解质、肾功能、转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb）等相关营养指标进行检测，并调查患者的饮食习惯、文化程度、劳动强度和基础疾病等，对患者营养状况进行综合评价。（2）饮食指导。结合患者的文化程度、病情、性别和年龄选择采取文字、音频或视频等不同方式进行指导。患者根据营养评估结果制订个性化饮食计划，并制订饮食控制的周期和时间，及时对饮食计划进行定期调整。指导患者掌握简单的身体质量指数、蛋白质、能量等的计算方法，身体质量指数控制在18.5～23.9 kg/m2。在日常生活中要求患者及其家属能够准确记录饮食的原料、重量、名称、烹饪手法和就餐时间，能够随时在家自检饮食是否规范。嘱咐患者进食新鲜蔬果和谷物类，依照患者透析情况、病史、消化功能和饮食习惯进行调整，并遵医嘱对患者进行钙和维生素的补充。

两组均干预1个月。

1.4 观察指标

①比较两组情绪状况。采取抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对两组患者护理干预前和干预后的焦虑、抑郁情绪进行评价。SDS、SAS均含有20个项目，分为4级评分，总分为20～80分，分值越高，则抑郁、焦虑程度越严重[7]。

②比较两组治疗依从性。应用淄博市妇幼保健院自拟依从性评定量表评价患者的依从性，其中包括血液透析治疗、动静脉内瘘管理、饮食管理等内容，满分为100分，其中完全依从＞81分，基本依从71～81分，不依从＜71分。依从率=（基本依从+完全依从）例数/总例数×100%。

③比较两组营养指标。采集所有患者干预前和干预1个月后的静脉血5 mL，离心后，应用全自动生化分析仪（生产企业：南京贝登医疗股份有限公司，型号：BS-280）检测患者的营养指标，包括TRF、PAB、Alb和Hb水平。

④比较两组功能障碍与并发症发生情况。并发症包括感染、内瘘闭塞、血栓形成、血肿等，并发症发生率=（感染+内瘘闭塞+血栓形成+血肿）例数/总例数×100%。功能障碍包括穿刺困难、透析不充分、血流量不足、透析静脉压降低或升高等。功能障碍发生率=（穿刺困难+透析不充分+血流量不足+透析静脉压降低或升高）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组负面情绪比较

干预后，两组SAS评分、SDS评分均降低，且观察组SAS评分、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组负面情绪比较 （±s，分）

表1 两组负面情绪比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

SDS评分干预前干预后干预前干预后观察组4059.35±3.1440.02±2.43*55.32±4.2745.36±4.17*对照组4058.37±3.1754.54±3.54*54.98±4.4151.37±4.38*t 1.203 29.4800.483 8.664 P 0.234＜0.0010.363＜0.001组别例数SAS评分

2.2 两组治疗依从性比较

观察组治疗依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗依从性比较 [n（%）]

2.3 两组营养指标比较

干预后，两组Alb、TRF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组PAB、Hb水平均升高，观察组PAB、Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组营养指标比较 （±s，g/L）

表3 两组营养指标比较 （±s，g/L）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

TRF干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组40106.94±5.49113.59±3.24*46.32±5.3651.71±3.68*0.21±0.040.28±0.05*1.20±0.331.49±0.47*对照组40106.32±3.11110.12±3.64*46.28±5.2351.06±2.44*0.20±0.020.24±0.04*1.22±0.351.47±0.38*t 0.621 4.5040.0340.9311.414 3.9510.3730.209 P 0.537＜0.0010.9730.3550.161＜0.0010.7110.835组别例数Hb Alb PAB

2.4 两组内瘘功能障碍与并发症发生率比较

观察组内瘘功能障碍与并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组内瘘功能障碍与并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 营养指导联合优质护理对患者负面情绪的影响

本研究结果显示，干预后，两组SAS评分、SDS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明营养指导联合优质护理能够改善患者负面情绪。研究发现，长期血液透析患者由于活动受限、有创性以及昂贵的治疗费用等，多存在较大负面情绪，会导致患者出现厌食情况，影响膳食摄入[8]。通过优质护理为患者提供更细致的护理方式，能够让患者了解更多疾病知识的同时，提升患者治疗信心，减少负面情绪发生[9]。通过优质的营养指导，能够依照患者喜好和实际情况选择最有利的饮食方式，改善患者机体营养状态的同时，改善患者饮食行为，激发主观能动性，减轻患者对疾病治疗过程中饮食控制存在的负面情绪。

3.2 营养指导联合优质护理对患者治疗依从性的影响

本研究结果显示，观察组治疗依从率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明营养指导联合优质护理能够进一步改善患者治疗依从性。这是因为优质护理与营养指导措施体现了以人为本的原则，在尊重患者自身的前提下，制订出更有利于患者健康的护理措施，不会盲目对患者提出各种要求，从科学的角度进行日常护理和营养指导，促进患者身体机能逐渐恢复，提高患者治疗依从性[10-11]。

3.3 营养指导联合优质护理对患者营养指标的影响

TRF是血浆中主要的含铁蛋白质，血浆中TRF水平可用于贫血的诊断和对治疗的监测。PAB由肝细胞合成，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全情况较Alb和TRF具有更高的敏感性[12]。Alb是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压。Hb是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，与红细胞的使用价值近似。TRF、PAB、Alb、Hb是当前临床上用于评价营养水平的常见指标[13]。本研究结果显示，干预后，两组Alb、TRF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组PAB、Hb水平均升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采取营养指导联合优质护理可改善患者营养水平。这是因为，通过营养评估对患者的营养状况进行评价，帮助患者制订个性化饮食计划，能够让患者的日常饮食在符合治疗的前提下，具有充足的营养摄入，改善其营养水平。另外，采取优质的护理方式改善了患者负面情绪，也降低由于情绪所导致的食欲不振情况。

3.4 营养指导联合优质护理对患者内瘘功能障碍与并发症的影响

本研究结果显示，观察组功能障碍与并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明营养指导联合优质护理可降低血液透析动静脉内瘘患者内瘘功能障碍与并发症发生率。如透析患者易因Hb升高而造成血液黏稠度增大，引起血栓，通过早期评价营养水平指标，能够针对营养水平制订更科学的营养指导，改善营养水平的同时能够预防血栓的发生[14]。血压低是动静脉内瘘闭塞的另一个重要诱发因素，因此在进行血液透析时，护理人员要严密监测患者血压变化，血压较低时可通过减少脱水量，改变透析模式，遵医嘱口服升压药等来升高患者的血压。假性动脉瘤的产生多因穿刺及压迫不当引起，优质护理强调避免区域穿刺，绘制穿刺图表，采用绳梯式穿刺的原则，有利于减少假性动脉瘤[15-16]。另外，积极对患者进行健康指导可帮助患者建立良好的生活习惯，提高患者对动静脉内瘘的认知，降低感染风险，增强自我护理意识，进一步强化护理效果。另外，以往针对血液透析患者饮食干预多采取强制性饮食控制措施或告知为主的被动干预，患者难以长期坚持，效果有限。而通过科学的营养指导能够强化患者营养知识，并对不同患者的膳食情况进行监控，帮助患者转变饮食习惯，减少低血糖和钙流失情况，降低感染等并发症的发生率[17]。

综上所述，营养指导联合优质护理可改善血液透析动静脉内瘘患者焦虑、抑郁相关负面情绪，提升患者治疗依从性，改善机体营养水平，降低内瘘功能障碍和并发症发生率。