涤痰汤联合康复训练干预痰瘀阻络型缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍老年患者的临床研究

何 荷 龙威力

（广西钦州市第一人民医院康复医学科，广西 钦州，535009）

缺血性脑卒中（CAT）的发生率占全部脑卒中的63%～80%[1]，而脑卒中假性球麻痹引发的吞咽障碍使卒中患者增加10倍以上的卒中相关性肺炎患病风险[2]，此外还会引发营养不良、脱水等并发症，严重影响老年患者卒中预后。缺血性脑卒中可归于中医学“中风”范畴，其主要病机为气血逆乱、痰瘀互结。有学者[3]提出痰浊是卒中后吞咽障碍发生的关键，控制好痰，可以加快胃管拔除，促进吞咽功能恢复。涤痰汤出自明代医家董宿原撰、方贤编定的《奇效良方》，该方主治“中风痰迷心窍，舌强不能语”，具有涤痰开窍之功，可有效地改善卒中后吞咽功能[4]，而吞咽康复训练通过训练吞咽肌群,改善其协调性，提高其神经系统兴奋性,并对其残存部分进行功能重建,利用中枢神经系统可塑性提升吞咽能力[5]。研究通过观察涤痰汤配合康复训练治疗痰瘀阻络型缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍老年患者的临床疗效，以明确涤痰汤结合康复训练是否能起到增强治疗效果、缩短治疗时间并探讨其机制，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年9月—2022年9月在钦州市第一人民医院神经内科及康复医学科住院的64例痰瘀阻络型缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍留置胃管合并肺部感染老年患者，按接诊顺序先后的单数、双数进行分组，单数分为对照组，双数分为研究组，每组各32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有患者及家属均知情同意参与本研究；本研究经广西钦州市第一人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料比较 ［ n（%）（/±s）］

表1 两组患者基线资料比较 ［ n（%）（/±s）］

组别例数性别（男/女）平均年龄（岁）病程（月）对照组3218/1468.03±6.631.04±0.35观察组3217/1569.57±6.721.02±0.44 χ2/t0.3271.6351.582 P 0.2760.3870.089

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]缺血性脑卒中诊断标准及《实用神经内科学》[7]假性球麻痹诊断标准。②CT排除脑出血，颅脑MRI等影像学检查确诊为首发缺血性脑卒中，并排除脑桥梗塞。③符合《中医中风病证诊断疗效标准》[8]痰瘀阻络型中风判定标准。④既往未患过吞咽障碍，经吞咽造影检查（VFSS）确诊吞咽障碍需要留置鼻胃管，生命体征平稳，神志清醒能配合的老年患者，年龄60～80岁。⑤临床症状结合胸部CT影像学检查确诊肺部感染，临床肺部感染评分＞6分。

排除标准：①既往有吞咽障碍病史；非因缺血性脑卒中所致吞咽障碍患者；真性球麻痹所致吞咽障碍患者。②合并严重心脏、大脑、肾脏等重要脏器功能障碍者。③合并食管、胃底静脉曲张、消化性溃疡等消化道疾病者。④合并完全性失语、认知障碍或严重精神疾病不能配合者。⑤合并严重咽喉部疾病或局部皮肤破损、感染者；⑥中途不能坚持而退出者。

1.3 方法

两组患者均采取常规药物治疗和（改善脑循环、营养神经等）对症支持处理。

对照组治疗方案。康复训练。（1）吞咽训练。患者取坐位，治疗前帮助患者充分吸痰并予口腔护理。①口腔操：嘱患者张口闭嘴、嘟嘴鼓腮、舌前伸后缩、舌左右伸展，不能伸舌患者可用吸舌器进行训练，5 min/次，1次/d。②冰刺激：予患者一次性薄膜包裹的冰棉签快速刺激患者舌后根、咽腭弓、软腭等处，5 min/次，1次/d。③PNF技术：嘱患者头部往头水平方向前伸，对颏下肌群施以向上的阻力；嘱患者低头对抗治疗师的小鱼际置于舌骨下向上的阻力，并同时要发辅音“k”；运用对角线模式对舌骨上肌群、舌骨下肌群双侧进行训练，10 min/次，1次/d；④电刺激：在进行上述吞咽训练同时予患者美国Vitalstim吞咽障碍治疗仪，电极片分别横置于舌骨上方与甲状上切迹上方，强度以患者耐受为准，20 min/次，1次/d。⑤肌内效贴贴扎技术：以上训练结束后，采用肌内效贴布（规格5 m×5 cm），剪成1条I形贴布，嘱患者仰头位，锚点为下颌下缘，尾端以自然拉力经由舌骨，固定在甲状软骨上，可维持粘贴12～24 h，间隔1 d更换一次。（2）呼吸训练。①腹式+缩唇呼吸相配合，治疗师将手置于患者腹直肌处施加轻度压力，嘱患者深吸气，再通过缩唇方式有意识地控制气流缓慢呼出，根据其耐受程度调整训练难度，5 min/次，3～4次/d。②主动呼吸循环技术：a.呼吸控制，患者取舒适体位，采用平静呼吸模式进行放松和休息，重复5次进入下一步。b.用力呵气：嘱患者深吸气，在呼气时用力将气体快速呵出，必要时治疗师可以在患者呵气腹肌收缩时予加压，通过气道内产生的湍急气流促进分泌物向口腔外移动。上述步骤可以重复进行，20 min/次，1次/d。③咳嗽训练：嘱患者深吸气，利用腹肌收缩快速将痰液咳出，力量不足时治疗师可配合患者呼气按压其腹部增加腹压辅助痰液咳出。以上训练1次/d，4周为1个疗程。

研究组在对照组的治疗基础上加用涤痰汤，制半夏9 g，胆南星9 g，橘红6 g， 枳实9 g，茯苓9 g，人参6 g，石菖蒲6 g，竹茹6 g，甘草3 g，生姜6 g。随证加减：气虚加黄芪；血瘀加赤芍、川芎；阴虚加玄参；风盛加僵蚕。1剂/d，由医院煎药室统一煎取400 mL。早晚2次，经口或经鼻胃管鼻饲温服，3副/d，根据患者病情随症加减，连服4周。

1.4 观察指标

（1）观察治疗期间两组患者胃管置管的时间和拔除胃管成功率。

（2）吞咽障碍造影评分量表（VDS）[9]。该量表是根据VFSS检查，对吞咽全过程进行等级评分，包括唇闭合、食团成形、咀嚼、吞咽失用、舌与硬腭接触、食团后漏、口腔运送时间、咽期吞咽启动、会厌谷残留、喉上抬、梨状隐窝残留、咽喉壁残留、咽期通过时间、误吸14个项目，满分100分，分数越高代表吞咽功能障碍越严重。

（3）临床肺部感染评分（CPIS）[10]。通过体温监测、白细胞计数前后比较、气道分泌物情况观察及对其培养监测、氧合状况、胸部影像学检查、肺部浸润影情况等七项指标来评估患者的肺部感染的情况，最高评分12分，分数越高代表肺部感染情况越差。

（4）中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则》[11]治疗中风的痰瘀阻络证，主证： 言语蹇涩或不语，口舌歪斜，半身不遂等；次证：头晕目眩，痰多黏稠，舌质黯淡、苔白腻，脉弦滑；主证按严重程度（无、轻度、中度、重度）计0分、2分、4分、6分；次证按严重程度（无、轻度、中度、重度）计0分、1分、2分、3分进行量化计分。

（5）临床疗效评判标准。吞咽功能恢复到经口进食，肺部感染得到控制可停用抗生素，中医证候症状体征评分降低60%以上为显效；吞咽功能有所改善，VDS评分较前有所减低，肺部感染有所好转，CPIS评分较前有所降低，中医证候症状体征评分降低30%～60%为有效；吞咽功能无明显改善或加重，VDS评分无改变或增高，肺部感染无好转或加重，CPIS评分较前无改变或增高，中医证候症状评分低于30%改变为无效。总有效率=（显效+有效）例数／总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计处理。满足正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验分析；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的胃管置管时间和拔除胃管成功率比较

研究组胃管拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（ P＜0.05）；研究组拔胃管成功率高于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的胃管置管的时间和拔除胃管成功率比较 [n（%）/（±s）]

表2 两组患者的胃管置管的时间和拔除胃管成功率比较 [n（%）/（±s）]

组别例数胃管拔管时间胃管拔除成功率对照组3223.22±2.6412（37.50）研究组3214.53±3.0823（71.87）χ2/t4.2733.058 P 0.0340.021

2.2 两组患者治疗前后吞咽障碍造影评分（VDS）比较

两组患者治疗后VDS评分均低于治疗前，且治疗后研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后VDS评分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后VDS评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后对照组3238.41±5.1230.89±5.24研究组3237.29±5.1820.12±6.86 t 2.0681.279 P 0.4310.024

2.3 两组患者治疗前后肺部感染评分（CPIS）评分比较

两组患者治疗后CPIS评分均低于治疗前，且治疗后研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后CPIS评分比较 （±s，分）

表4 两组患者治疗前后CPIS评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后对照组329.41±1.724.89±1.24研究组329.29±1.882.12±0.86 t 2.1521.866 P 0.0680.041

2.4 两组患者治疗前后中医证候评分比较

两组患者治疗后中医证候评分均低于治疗前，且治疗后研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者中医证候评分比较 （±s，分）

表5 两组患者中医证候评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后对照组3218.41±4.1214.89±4.36研究组3218.29±4.189.82±4.86/t2.0951.017 P 0.0830.031

2.5 两组患者临床疗效比较

治疗后，研究组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

3 讨论

缺血性脑卒中所致假性球麻痹吞咽障碍，病变位置多在桥脑以上，损伤其对延髓内运动神经核的支配能力，从而导致咽反射减弱、吞咽肌群受损[12]。该病老年患者由于衰老、全身机能退化、咳嗽排痰能力降低、黏液高分泌特征性改变等多种因素[13]，需长期留置胃管，给其鼻咽部、食管造成压力性损伤，导致会厌关闭不全、咽反射减弱，贲门处于开放状态，可引发食管返流、误吸性肺炎、吞咽肌群废用性萎缩等并发症[14]，本研究方案对照组采用的康复干预可以在一定程度上促进患者吞咽、呼吸功能康复，但其疗效仍有提升空间。

在本研究中，研究组患者胃管置管时间明显短于对照组，拔管成功率明显高于对照组（P＜0.05），表明加入涤痰汤可加速患者康复进程，可能是涤痰汤改善患者肺部感染，与本次研究中经治疗后研究组的临床肺部感染（CPIS）评分明显低于对照组（P＜0.05）结果一致。探究其机制，脑卒中伴吞咽困难患者由于咳嗽反射减弱，口咽部及气管分泌物增多，若不能及时排出，炎性反应物质聚集于肺部，可导致发热、身体机能下降，阻碍吞咽功能恢复，影响拔管时间[15]。有研究[16]发现涤痰汤可改善脑卒中后肺部感染，对血栓形成的抑制和炎性反应的减轻都有显著疗效。肺部感染得到控制后，气道保护功能增强，吞咽功能恢复加快，从而缩短拔管时间，提高拔管成功率。

本研究结果显示，治疗后研究组吞咽障碍造影（VDS）评分明显低于对照组，表明 涤痰汤联合康复训练可有效促进缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍老年患者吞咽功能恢复，与耿丹等[4]研究结果一致。可能是两者相结合可改善患者舌骨和喉活动、吞咽功能、脑血流动力学，使血清内GDF-15水平降低、S100β蛋白水平提高，促进患者神经功能修复。

本研究结果显示，治疗后研究组中医证候评分显著低于对照组（P＜0.05）。探究其机制，涤痰汤涤痰利气标本兼治，方中胆南星为君，祛风解痉、清热化痰散结。制半夏为臣,助君燥湿祛痰。佐石菖蒲健胃化湿、醒神开窍，通心气而开舌窍。配与竹茹清热化痰以增消解痰涎之功，橘红醒脾化湿，茯苓淡渗利湿，助脾运而阻痰湿再生，枳实下气消痰，痰随气降，再辅以人参健脾补气、扶正祛邪。最后以生姜制半夏之毒，甘草为使调和诸药。

本研究结果显示，将涤痰汤联合康复训练应用于缺血性脑卒中假性球麻痹吞咽障碍需留置胃管合并肺部感染的老年患者，治疗后研究组总有效率明显高于对照组，表明两者相结合可以起到协同增强疗效，可加速胃管拔除，增加拔管成功率，有效改善吞咽功能，加速肺部感染恢复，改善痰瘀阻络症候。但老年患者基础疾病较多，机体功能较差，肺部感染较重且更难控制，故部分老年患者在治疗期内虽有好转但仍不能顺利拔管，如何进一步提高治疗效果也是临床急需要探讨解决的问题。此外，本研究对患者临床生化等客观指标的观察仍有欠缺，仍需进一步展开研究与验证。