Edmonton 衰弱量表指导下围术期分级管理在老年髋部骨折伴衰弱病人中的应用

杨慧敏，潘卫宇，谢 煜，张俊娟

河南省人民医院（骨科） 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院，河南 450000

髋部骨折为老年人群常见骨折类型，主要因骨质疏松、肌力减退而易滑倒、跌倒，引起创伤骨折。随着全球老龄化的加剧，老年髋部骨折发生率也呈上升趋势，预计2050 年全球老年髋部骨折新发病例较1996 年翻3 倍，高达630 万例[1]。且相较于青中年髋部骨折，老年髋部骨折围术期死亡率显著升高。有调查指出，60 岁以上的人群髋部骨折1 年内死亡率高，术后并发症则是引起死亡的主要原因[2]。衰弱（frailty）为老年医学的研究热点，是机体生理储备下降致易损性增加、应激能力减退的特异性状态。研究发现，衰弱是老年髋部骨折手术并发症的首位独立危险因素[3]，术前衰弱评估对预测术后转归有积极作用。Edmonton 衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)可通过多维度综合评估病人衰弱情况。有研究显示，EFS 评分与老年择期骨科手术1 年内死亡率相关[4]，可为老年衰弱病人提供围术期干预指导。评估衰弱对老年病人围术期指导有利，但尚未检索到有研究制定具体的、可重复性的指导方案。因此，给予老年髋部骨折病人针对性护理干预，降低并发症发生风险，对改善病人预后有积极作用。有学者通过典型案例分析、查阅资料、制定案例需求导向护理，并将其应用于髋关节置换术老年病人中，结果显示病人假体脱位发生率降低，提示该护理干预方案对预防并发症有利[5]。本研究基于术前EFS 评分制定分级管理方案，并联合本科室常规使用的案例需求导向护理，以减少老年髋部骨折伴术前衰弱病人术后并发症。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采 用 便 利 抽 样 法，2020 年11 月—2021 年6 月 入 院的伴术前衰弱的髋部骨折老年病人42 例病人为对照组，2021 年7 月—2022 年3 月 入 院 的44 例 病 人 为 观 察组。纳入标准：年龄≥60 岁；经影像学证实为髋部骨折，且为因跌倒、扭伤等低能量创伤引起的单发性髋部骨折；拟行人工髋关节置换术；入院24 h 内采用EFS[6]评估衰弱情况，EFS＞5 分为存在衰弱；病人自愿入组并签署知情同意书。排除标准：陈旧性骨折或肿瘤引起的病理性骨折；骨折前存在痴呆等认知障碍；入院时存在谵妄等认知障碍；入院时合并严重感染；入院时合并肝、肾等脏器严重功能障碍；入院24 h 内行下肢超声检查见下肢深静脉血栓形成；存在视听障碍；存在心理障碍疾病、精神疾病。两组髋部骨折老年病人临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人临床资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予围术期案例需求导向护理。参考金丽萍等[7]对案例分析的应用建议及《老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识》[8]中对老年髋部骨折管理的指导意见，收集既往发生术后谵妄、泌尿系统感染等并发症的典型案例，在护士长的带领下，科室全体护士共同分析案例，查阅教科书及知网、万方等数据库，分析存在的问题，提出原因及解决办法，由研究者整理并制定针对并发症的护理干预方案。1）谵妄：包括疼痛管理（多模式镇痛）、促进睡眠、预防低氧血症、视觉及听觉适应干预及心理支持，各班次护士巡视病房时询问病人姓名、家庭成员，并指导家属与病人多沟通，可利用照片等工具使病人回忆过去，稳定病人定向力，避免认知障碍，发现谵妄前兆时报告主管医生。2）术后活动指导：术后6 h 由主管医生、责任护士、康复师共同评估病人身体状况，判断其离床条件，指导病人行踝泵锻炼及上肢肌力练习等简单功能锻炼，术后1～2 d 行股四头肌、臀肌等长收缩训练，术后1～2 d 鼓励病人离床活动，并行髋膝关节屈伸、直腿抬高被动、主动训练，练习不负重行走，并行下肢外展、后伸被动、主动训练，术后2～3 d 开始行穿衣、如厕等日常活动训练。3）功能性便秘：在术后6～24 h 内，嘱病人嚼口香糖，以促进胃肠蠕动，预防便秘；指导进食富含粗纤维食物，并引导病人早上定时排便。4）下肢深静脉血栓形成：病房内定时播报踝泵运动操，指导病人正确行踝泵运动；鼓励病人尽早功能锻炼和离床活动；病人自手术室返回病房后，医护人员排除物理预防禁忌证后行间歇充气加压装置治疗，每天2 次，每次40 min；并遵医嘱应用抗凝剂治疗。5）肺部感染：术前责任护士指导病人进行呼吸功能训练；术后监测呼吸频率、节律及呼吸方式、血氧饱和度；术后喂食注意避免误吸，餐后常规口腔清洁。6）泌尿系统感染：每日摄水量≥2 000 mL，做好尿管清洁及护理，尽早拔除尿管，每日清洁会阴部。7）压力性损伤：入院后应用电动气垫床，在骨突部分使用泡沫敷料保护，定时为病人翻身、叩背。

1.2.2 观察组

给予EFS 指导下围术期分级管理联合案例需求导向护理。在对照组基础上，根据EFS 评分行分级管理，参考Romeo 等[9]利用EFS 评分对衰弱病人的分级方法，将EFS 评分分为6～9 分（轻度）、＞9～11 分（中度）、＞11～17 分（重度），并结合张秀果等[10]对老年髋部骨折呼吸系统并发症分级管理及许一吟等[11]针对老年髋部骨折并发症、死亡风险的分级护理，制定EFS指导下围术期分级管理。1）谵妄：轻度衰弱者给予疼痛管理、促进睡眠、预防低氧血症、视觉及听觉适应干预、心理支持、定向干预等常规干预；中度及重度衰弱者，需联合专业心理医生共同干预，心理医生通过音乐疗法等方式提供针对性心理干预及睡眠干预，当发现睡眠障碍、多语/少语、妄想等谵妄前兆时报告主管医生，根据医嘱给予预防性用药。2）术后活动指导：术后6 h 综合判断病人离床条件，轻度衰弱者术后1 d 内不仅行踝泵锻炼等简单锻炼，还指导病人行直腿抬高、卧坐平衡训练等床上功能锻炼，术后1～2 d 行坐位平衡训练，并在主管医生和责任护士的协助下原地站立，每天3 次，每次不超过10～20 min，术后2～3 d 适当增加下床活动时间，术后3 d 鼓励病人主动活动，尽量独立完成日常生活活动；中度及重度衰弱者考虑病人身体状况较差，早期难以离床活动且跌倒风险高，术后1～2 d 行床上功能锻炼，术后2～3 d 开始离床活动，协助病人站立并行走，训练方式同轻度衰弱者。3）功能性便秘：轻度衰弱者同对照组围术期护理措施；中度衰弱者在上述基础上，根据责任护士的指导，病人或家属自行完成腹部顺时针按揉10～20 min；重度衰弱者在中度衰弱者基础上增加耳穴压豆治疗，取大肠、直肠及便秘点和皮质下，利用布胶贴压王不留行籽，每日按压3次或4 次，每次1～2 min。4）下肢深静脉血栓：轻度衰弱者同对照组围术期护理措施；中度及重度衰弱者鼓励病人尽早行床上功能锻炼，身体状况许可后尽早离床活动，间歇充气加压装置，每次60 min，每天1 次。5）肺部感染：轻度衰弱者同对照组围术期护理措施；中度衰弱者需按时监测呼吸情况，每隔2 h 监测1 次，评估自主排痰能力；术后喂食不仅要缓慢，还需在喂食及喂食结束后30～60 min 抬高床头30°，以避免误吸；参照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[12]、《多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018 版)》[13]推荐意见，雾化吸入硫酸特布他林联合吸入用布地奈德混悬液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液作为围术期气道管理方案进行肺部感染的预防；重度衰弱者，每隔1 h 监测1 次呼吸情况及血氧饱和度，缺氧时及时告知医生并尽早开始氧疗；喂食方式同中度衰弱者，并告知病人家属密切监测是否有误吸，其他围术期气道管理方案同中度衰弱者。6）泌尿系统感染：不同衰弱程度者围术期措施均与对照组相同。7）压力性损伤：轻度衰弱者同对照组围术期护理措施；中度及重度衰弱者除定时翻身叩背外，在骨突部分应用功能性自粘性软聚硅酮泡沫敷料保护，避免压力性损伤。

1.3 观察指标

1）术后恢复情况：包括术后首次离床时间、术后住院时间。2）术后并发症及不良事件发生情况：术后并发症包括谵妄、功能性便秘、下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等，不良事件主要为跌倒和误吸。3）入院时及出院时EFS 评分变化：EFS 量表由Rolfson等[14]制定，由杨柳等[6]得到授权并汉化，量表包含认知能力、一般健康状况、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、控制力、功能表现共9 个维度、11 个条目，总分0～17 分，得分越高，衰弱程度越严重，量表内部一致性Cronbach's α 系数为0.780，由研究人员对病人说明、解释填写方法并发放问卷，由病人独立完成问卷填写。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准（±s）表示，比较采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

两组术后住院期间均未出现死亡病例，且无自主出院等脱落病例。观察组术后首次离床时间早于对照组（P＜0.05），术后住院时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（x±s）

2.2 两组术后并发症及不良事件发生情况比较

两组住院期间未发生跌倒与误吸不良事件，观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症及不良事件发生情况比较 单位：例（%）

2.3 两组入院时和出院时EFS 评分比较

出院时，两组EFS 评分均较入院时降低（P＜0.05），且观察组出院时EFS 评分低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组入院时和出院时EFS评分比较（x±s） 单位：分

3 讨论

3.1 衰弱与老年髋部骨折的关系

衰弱与神经肌肉系统、免疫系统改变等多种生理学变化有关[15]。衰弱越严重的老年人群由于肌肉力量减弱、骨量丢失，更易发生跌倒，而出现低能量损伤性髋部骨折[16]。髋关节置换术为老年髋部骨折的主要治疗方式，但由于老年病人基础疾病多、身体素质差等特点，术后易发生谵妄、下肢深静脉血栓形成等并发症，预后不良风险较高[17]。有研究发现，由于衰弱代表老年人生理储备状态下降，评估衰弱程度可预测老年髋部骨折术后预后状况，衰弱越严重者，越易发生感染、血栓等不良并发症，预后越差[18]。Traven 等[19]也提出，评估老年髋部骨折衰弱程度可预测围术期不良事件风险，这有利于指导围术期管理。

3.2 EFS 指导下围术期分级管理对术后并发症发生率的影响

风险分级管理是针对不良事件、并发症管理的常用护理干预方法，对不同风险人群给予不同防控措施，在预防不良事件、并发症方面具有优势[20]。张鹏等[21]利用大坪骨科老年手术风险评分系统对老年髋部骨折病人行风险分级管理，使重症病人术后并发症发生率下降，取得良好应用效果。但何种风险评估系统更有利于分级管理的制定，目前尚无统一标准。鉴于衰弱与老年髋部骨折围术期的关系，且有关管理共识中指出衰弱与围术期不良并发症直接相关，本研究采用EFS 评分评估衰弱程度，以术前衰弱程度判断术后并发症发生风险，并以此制定分级管理计划，发现观察组术后并发症总发生率低于对照组，提示该分级管理方案对减少术后并发症有利。究其原因为：常规的护理措施是发现症状体征后再给予干预，EFS 指导下围术期分级管理对中重度衰弱高风险人群予以预防性干预措施，如联合心理医生予以针对性心理及睡眠干预以预防谵妄，施加腹部按摩、耳穴压豆以预防便秘，加强呼吸道管理以减少肺部感染等，使并发症发生风险得到有效控制。

3.3 EFS 指导下围术期分级管理对术后恢复效果的影响

本研究结果显示，观察组术后首次离床时间、术后住院时间均低于对照组。考虑与EFS 指导下围术期分级管理指导轻度衰弱者尽早离床活动，缩短病人术后离床所需时间，且减少并发症发生，加速病人术后康复有关。虽然目前加速康复外科理念要求术后1 d 下床活动[22]，但由于老年病人身体素质差，且病人髋部骨折主要由跌倒、滑倒引起，术后早期下床活动的身心压力大，术后1～2 d 下床活动在临床实施仍较为困难。本研究结合术前衰弱情况，考虑轻度衰弱者身体素质稍好，在康复师、护士及家属的共同协助下，能够尽早完成离床活动，跌倒风险也较低，临床实施可行性高，而使观察组病人整体术后恢复时间缩短有关。翟晨岚等[23]对老年股骨粗隆间骨折术后病人随访观察，发现术后长期卧床是影响衰弱发生的重要因素。本研究也发现，观察组出院时EFS 评分低于对照组，提示EFS指导下围术期分级管理对减轻术后衰弱程度更有利，这也与该管理方式能促进病人术后康复，使病人能尽早独立完成生活活动有关。

4 本研究的不足

本研究结果表明，EFS 指导下围术期分级管理对减少老年髋部骨折术后并发症及促进病人恢复有利，但现有的报道主要为EFS 评分对预测老年髋部骨折预后有利，风险分级管理对减少并发症有利，尚未检索到有研究将二者结合，且本研究未进行横向比较，是本研究的不足，因此，EFS 指导下围术期分级管理的应用效果，还需后续大样本、多中心、前瞻性研究的论证。