马红学主任医师从痰湿论治非酒精性脂肪性肝病临证撷粹*

贺鹏飞 张 静 马红学

非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤疾病。在这种疾病中,肝细胞中脂肪变性,在没有次要原因(如药物治疗、过量饮酒或某些遗传性疾病)的情况下发生[1]。非酒精性脂肪肝病随着时间的推移,有可能发展成非酒精性脂肪肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌等多种严重并发症[2]。目前西医治疗尚无成效药,治疗疗效上并不理想。而中医在治疗上具有独特优势,尤其是个体化辨证论治,在防治非酒精性脂肪性肝病方面,发挥了重要作用。

马红学主任医师是山西省第三批优秀中医领军人才,从事中医脾胃及肝胆疾病研究30余年。曾师从唐旭东、贾六金、李廷荃等名中医,对于非酒精性脂肪性肝病临床研究多年并主持多项非酒精性脂肪性肝病相关研究课题。马老师临床治疗非酒精性脂肪性肝病,在总结前人治疗经验基础上,又有自己独到的见解。笔者现将马老师从痰湿方面论治非酒精性脂肪性肝病的治疗经验介绍如下。

1 从痰湿分析非酒精性脂肪性肝病病因

历代古籍中关于痰湿方面的论述都有记载,很多疾病的发生发展与痰湿有极大关系。如《脾胃论》中说:“油腻厚味,滋生痰涎”,指明了痰湿生成与过食高油脂食物有关。《石室秘录》中谈到:“肥人多痰,乃气虚也。虚则气不能运化,故生痰之”,表明了肥胖之人因气虚易生痰湿。《景岳全书·杂症谟》说:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰”,说明了痰湿的内在生成与脾有着密切的关系。《存存斋医话稿》云:“痰属湿,为津液所化。盖行则为液,聚则为痰”,从津液理论方面论述了痰湿的相互关系。

中医学中并没有非酒精性脂肪性肝病这一病名,根据其临床表现可以将非酒精性脂肪性肝病归结于 “肝癖、肥气、痞满、胁痛、肝积”等范畴。马老师总结大部分医家对非酒精性脂肪性肝病的论述及多年来的临床经验,认为非酒精性脂肪性肝病病因可分为内外因,其中外因感受湿邪,内因饮食不节、情志失调是非酒精性脂肪性肝病发病的重要病因。这3种病因都与体内痰湿的形成有着紧密的关系。《灵枢·百病始生》中说:“湿气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积成矣”。表明了外感湿邪凝聚于血脉中,附着其中,难以散去,痰湿内生,进一步影响全身气血、津液的正常运行,形成痰瘀互结,导致痰湿瘀血阻滞于肝脏脉络而发病[3]。饮食不节方面,马老师认为嗜食高油脂、高糖量、高热量食物,即为中医所谓的“肥甘厚味”,是发病的重要病因。其中《杂病源流犀烛》提到“饮啖过度,好食油麦猪脂,以致脾气不利,壅滞为痰”。表明过食肥甘厚味可耗伤脾胃,脾胃损伤,则化生痰湿。在现代流行病调查中发现非酒精性脂肪性肝病患病率变化与肥胖症、2型糖尿病和代谢综合征流行趋势相平行[1]。这3种疾病病因都与患者喜好食高糖量、高油脂、高热量食物的饮食习惯有着极大的关系。情志失调上,马老师认为现代人生活节奏加快,精神压力大,容易产生焦虑、抑郁、暴怒等不良情绪,这些情志因素导致肝主疏泄功能失调,肝失条达而“木旺乘土”,脾虚健运,则中焦气机升降失调,痰湿内生。正如《医宗必读》中提到:“脾土虚弱……留中滞膈,凝聚为痰”。

2 从痰湿探讨非酒精性脂肪性肝病病机

非酒精性脂肪性肝病病机复杂,现代学者对此病的病机阐述有不同看法。马老师从痰湿方面对非酒精性脂肪性肝病的病机有新的认识。非酒精性脂肪性肝病病位虽然在肝,但与脾密切相关。生理方面,脾运化水谷精微、水液有赖于肝气的条达,而肝的疏泄又以脾胃化生水谷精微为基础。病理方面,情志因素导致肝失疏泄,肝气郁滞不通,则可使脾失运化及脾胃气机升降失常,形成“木旺乘土”,脾失健运,则中焦气机阻滞,痰湿内生;过食肥甘厚味,损伤脾胃,致使脾胃虚弱,运化功能失常,水谷精微及水液化生无力,则痰湿内停,痰湿作为病理因素致脾虚失运加重,进一步影响肝的疏泄功能,即为“土壅木郁”[4]。其中无论是“木旺乘土”还是“土壅木郁”,痰湿作为病理产物在此过程中有着重要的影响。所以马老师认为脾虚痰湿内盛是非酒精性脂肪性肝病发病的关键病机。《素问·经脉别论》载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精……水精四布,五经并行”,脾是水谷精微及水液输布的枢纽,脾虚失运,不能运化水谷精微和水液,水液聚而形成痰湿。痰湿内生,阻遏脾气运化,耗伤脾气,导致脾虚进一步加重,痰湿内阻中焦,中焦气机不能正常运转,影响血脉正常运行。《临证指南医案》中曰:“久病入络……络主血”,痰湿内生日久,会进入血分,导致血脉阻滞而生瘀血,进一步形成痰瘀互结。痰瘀互结是非酒精性脂肪性肝病的重要病机,日久瘀血内生,痰浊与瘀血互结阻滞肝之脉络或日久积于肝则发病。

此病总体病理性质上属本虚标实,以脾虚为本,湿、痰、瘀为标,其中痰湿为要。痰湿既作为病理因素,又作为病理产物始终贯穿于非酒精性脂肪性肝病发生发展的全过程。因此马老师认为该病的发展过程可分为3个阶段:初始阶段,多为痰湿内生致脾虚,因患者贪食厚味膏脂,在体内过剩,脾运化不及,转化为痰湿,痰湿在体内日久则伤脾,导致脾虚;中期阶段,脾虚进一步加重,运化无力,痰湿未除,致使“土壅木郁”,进一步聚湿成痰,痰湿浊气更盛,外留于肌腠,内滞于肝;后期阶段,脾已虚甚,精气不能散布、浊气不能化去,痰湿阻滞血脉,日久瘀血内生,痰瘀互结日久积于肝则发病[5]。

3 确立非酒精性脂肪性肝病治则治法

3.1 辨证与辨病相结合临床上多数患者在体检时被诊断出非酒精性脂肪性肝病。一部分患者根据病因病机不同,则有不同的临床症状、体征。如脾虚痰湿阻滞者,可见形体肥胖、右胁疼痛或胀闷、周身困重、大便黏腻、脘腹胀满、倦怠乏力、食欲不振、头晕恶心、易疲倦,舌淡苔白厚,边见齿痕,脉弦滑等症状体征。一部分患者则无明显典型症状,对于这些临床症状不典型的脂肪肝患者,马老师认为应该辨证与辨病相结合以论治。要将生化检验、B超等检查结果纳入中医辨证论治体系,这些辅助检查可以作为现代中医中望诊的延伸,应当好好利用起来。结合全面望闻问切可以得到更为精确的辨证结果。

3.2 标本兼治 分期论治基于对此病病因病机特点的认识,马老师认为该病的治疗过程中始终应该以健脾为本。脾健则得运,升降相因,气机调畅,水液正常运化,痰湿难聚集;治标上,则根据疾病的不同阶段,痰湿、瘀浊的程度进行化痰利湿、活血化瘀。标本兼治,使全身水液运行无阻,水行无阻则痰湿化,痰湿化则血脉通、瘀则消。

4 创健脾降脂饮治非酒精性脂肪性肝病

4.1 基础组方思路严谨在以上所述的治则治法基础上,马老师在治疗非酒精性脂肪性肝病选方用药方面,将中药传统功效与现代药理学研究相结合,选择传统功效以健脾化痰、利湿降脂为主的中药,现代药理学研究上具有保肝、降脂、抗炎、抗氧化、抗纤维化作用的药物。自拟健脾降脂饮这一经验方,在治疗非酒精性脂肪性肝病上取得了明显的疗效。主要药物包括:陈皮、茯苓、绞股蓝、丹参、虎杖、荷叶、炒决明子、山楂、茵陈。陈皮具有健脾理气、燥湿化痰的功效,茯苓健脾益气、淡渗利湿、化痰降浊,二者共奏健脾化痰利湿,为君药;绞股蓝可健脾益气、化痰祛浊、降脂;荷叶性味苦、涩,平,归肝、脾、心经,具有健脾升阳、利湿泄浊之功,两者作为臣药助君药增强健脾化痰利湿之功;炒决明子可平肝清热,降脂祛浊,润肠通便,给予湿痰脂浊出路;丹参有活血化瘀通经、清心除烦的功效,现代药理学研究表明丹参能有效改善微循环,抑制胶原纤维增生和抗纤维化[6];山楂健胃消食、化浊降脂、活血祛瘀,药理学中山楂提取物具有抗脂质过氧化、改善肝微循环等作用[7];虎杖味苦,性寒,归肝、胆、肺经,有清热利湿、活血祛瘀、解毒的功效,茵陈有利湿清热、退黄疸之效。这五味药作为佐使药共用,针对此病痰湿瘀形成的脂浊。

4.2 临证加减灵活运用治疗此病在临证时根据患者具体的症状及相关脾胃方面的兼证,适当加减药物,从而达到个体化的辨证论治。临床上患者便溏,大便不成形,可将参苓白术散化裁加入方中,可加炒党参、白术、山药、白扁豆、麸炒薏苡仁等;大便干结不通者,加郁李仁、火麻仁、芒硝、大黄等;伴腹胀者,加大腹皮、枳壳、厚朴等;伴有反酸烧心者,可加乌贝散(浙贝母、海螵蛸)、左金丸(黄连、吴茱萸)等;伴有口苦,加黄芩、龙胆草;伴有口中黏腻者,加佩兰等;胁肋刺痛者,可加九香虫、五灵脂;伴有胁肋胀痛时,加延胡索、香附;嗳气、呕吐恶心明显者,加旋覆花、赭石、清半夏;食欲不振、食后腹满者,加炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金等消食导滞药;伴腹痛者,加乌药、木香等;伴有乏力、多汗者,加煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等。针对疾病发展的3个阶段,马老师在临床用药上,根据3个阶段痰湿瘀的程度加以调整方中用药的剂量,如非酒精性脂肪性肝病发展到第3阶段,痰瘀互结严重时,根据病情,加重丹参的用量。

5 医案

刘某,女,35岁。2021年7月20日初诊。患者1个月前因饮食不节出现右胁肋胀满、隐痛,后行腹部超声提示:中度脂肪肝,肝功能化验结果:ALT:75.5 U/L,AST:51.5 U/L,GGT:55.7 U/L;血脂化验结果:CHO:5.72 mmol/L,TG:3.03 mmol/L,HDL-C:1.21 mmol/L,LDL-C:3.54 mmol/L;肝炎分型结果未见明显异常。刻下症:患者右胁肋胀满隐痛,伴有上腹部胀满,食后加重,嗳气频,无反酸烧心,无恶心呕吐,纳差,眠可,小便调,大便黏滞,1～2次/d,舌质胖大,边有齿痕,色淡暗,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:非酒精性脂肪性肝病;脉证合参,中医诊断为:肝癖(脾虚痰湿内阻证)。治法以健脾理气、化痰利湿为主,方用健脾降脂饮加减。具体方药组成:陈皮10 g,茯苓15 g,绞股蓝10 g,炒决明子15 g,荷叶10 g,茵陈15 g,丹参15 g,虎杖10 g,山楂20 g,炒麦芽20 g,炒谷芽20 g,炒鸡内金15 g,炒神曲20 g,砂仁(后下)6 g,大腹皮15 g,厚朴10 g,甘草6 g。7剂,水煎服,400 ml日1剂,早晚分服。在治疗基础上,马老师嘱其少食高油脂、高蛋白、高糖食物,平时适量运动,按时作息,少熬夜,畅情志,养成良好的生活习惯。

2021年7月29日二诊,服药后右胁肋胀满、隐痛稍缓解,纳差症状改善,上腹部胀满不适缓解,嗳气频次减少,小便正常,大便正常,日1行。舌胖大,边有齿痕,色淡暗,苔略白腻,脉弦滑。考虑患者右胁肋胀满隐痛症状缓解不明显,守方基础上加木香6 g,香附10 g,以奏行气止痛之效。继服14剂。

2021年8月11日三诊,患者右胁肋胀满、隐痛明显缓解,纳差症状明显改善,上腹部胀满不适明显缓解,嗳气消失,小便正常,大便正常,日1行。舌脉同前,效不更方,再服上方14剂。

2021年9月25日四诊,患者右胁肋胀满、隐痛偶有发作,上腹部胀满不适明显缓解,嗳气消失,纳眠可,小便正常,大便正常,日1行。舌淡红胖大边有齿痕,苔白,脉弦滑。患者之前不适症状明显改善,舌色从初诊淡暗变为淡红,从患者症状和体征来看,疾病有向愈之趋势。复查腹部超声:轻度脂肪肝,复查肝功能、血脂:ALT:47.6 U/L AST:38.4 U/L GGT:35.6 U/L;血脂化验结果:CHO:5.2 mmol/L,TG:1.8 mmol/L,HDL-C:1.23 mmol/L, LDL-C:3.13 mmol/L,转氨酶及血脂水平恢复至正常水平左右,患者纳差、腹胀等症状明显改善,嘱患者继服用健脾降脂饮原方1～2个月以巩固疗效。

按语:初诊患者中年女性,饮食不节,嗜食肥甘厚味,体型偏胖,平日因工作原因活动较少,脉证合参结合辅助检查,西医确诊非酒精性脂肪性肝病,中医为肝癖、脾虚痰湿内阻证,故初诊用健脾降脂饮加减以健脾理气、化痰利湿降脂;二诊时患者胁肋部胀满隐痛症状缓解不明显,故在原方基础上加木香、香附以行气止痛;三诊患者症状明显好转,考虑辨证治疗有效,效不更方,以继续改善相关症状;四诊时患者相关症状已经明显改善,为使方药力专,独用健脾降脂饮原方以继续巩固疗效及进一步治疗非酒精性脂肪性肝病。在治疗过程中,除中药调理外,患者服从性良好,改变了饮食作息习惯,加强锻炼,亦是取得良好预后的重要原因。

6 总结

随着西医对非酒精性脂肪性肝病的认识的深入,现代中医学者在继承历代医家对非酒精性脂肪性肝病相关疾病诊治的基础上,又对非酒精性脂肪性肝病病因病机和治疗上有了新的认识。他们从各个方面、角度提出了对该疾病的认识。在体质学说与非酒精性脂肪性肝病发病的关系中,高改娅等[8]通过分析认为,非酒精性脂肪肝患者常见体质分为4型:痰湿质、湿热质、气虚质、平和质型,研究结果显示痰湿质与非酒精性脂肪性肝病最密切;在非酒精性脂肪性肝病病因病机方面,陆定波认为非酒精性脂肪性肝病初起多责痰湿为患,痰湿内阻、痰湿阻络是非酒精性脂肪性肝病的发展重要因素[9]。在非酒精性脂肪性肝病辨证分型论治方面,多位学者在辨证中都有关于痰湿的证型[10-12],可见痰湿方面在非酒精性脂肪性肝病分型论治方面极受重视。从历代古籍中对痰湿的论述,及现代学者从体质学说、病因病机分析、辨证论治中关于非酒精性脂肪性肝病研究,可以发现非酒精性脂肪性肝病与痰湿方面有着极为紧密的联系。因此马老师从痰湿方面论治此病,切中此病要点。其认为痰湿始终贯穿此病始末,并与脾胃的关系密切。指出了脾虚是此病的关键病机,痰湿瘀浊互结是此病的重要病机。在辨病辨证相结合、分阶段论治的原则上,用自拟经验方健脾降脂饮加减灵活运用于治疗非酒精性脂肪性肝病取得了显著的疗效。在中药治疗的基础上,马老师还特别重视患者的生活习惯,防治结合,才能起到最佳疗效。马红学主任医师治疗非酒精性脂肪性肝病的临床经验,值得继续探讨和推广。