腰椎退变性疾病的治疗研究现状

姜兆祥 徐展望

腰椎退变性疾病(Lumbar Degenerative Diseases,LDD)是现代一种多发的常见病。它是由人体腰椎自然退化、老化或受力不均,过度劳役等因素所导致的一系列疾病的总称[1]。腰椎发生老化后,内部结构发生退行性改变,如腰椎骨质增生、小关节突增生、黄韧带增生肥厚或者椎体间失稳等,这些改变均可导致椎管容积变小或椎间孔狭窄,严重者可挤压神经根和(或)硬膜囊,进而产生临床症状。腰椎退变性病变可以引起腰部疼痛伴单侧或双侧下肢放射性疼痛及麻木、可能出现腰部及下肢的活动受限,有时会出现间歇性跛行等症状,严重者甚至可引起下肢痿软不用、二便不利,出现严重神经症状,使得生活质量大大降低[2]。LDD通常包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症和腰椎滑脱症[3]。此病多见于老年人,以60～70岁为甚[4],随着现代人们久坐、缺乏运动以及电子产品的流行及人口老龄化的加速等,LDD的发病率在全球范围内仍在上升[5]。

中医学认为,LDD范畴主要包含“腰腿痛、痹证、筋伤”等疾病[6]。《黄帝内经太素》中记载:“冲绝之脉,令人腰痛,此痛不可以俛,不可以仰”,记载了腰痛病。《医宗必读》云:“有寒有湿……有积痰皆标也,肾虚其本也”,指出腰痛的病因以外伤、劳损、外感六淫等为其标,肾气虚衰、肾精亏虚为其本。《丹溪心法》等医籍提出湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积等因素均可导致腰痛。古代中医医家认为此病应治以补肾强骨、滋肝柔筋、活血行气、通痹止痛为要,针灸、拔罐、推拿以疏通经络、调和阴阳。现代中医学在原有中医辨病论治的基础上加入现代技术,如电针、放血和针灸结合、小针刀等,收到较好的临床疗效。

现阶段对于LDD的治疗有保守治疗与手术治疗2种方式。

1 保守治疗

据调查显示,通过系统、科学、保守的治疗,80%～90%的患者症状都能获得不同程度的缓解,甚至康复。并且保守治疗安全性高、花费低,患者也会减少手术带来的痛苦[7]。

1.1 药物内服由于内部退变性结构挤压了内在神经根和硬膜囊,导致出现无菌炎症,这是腰椎退变性疾病的一种致病原因。应用非甾体类消炎止痛药物,对椎间盘组织、邻近组织及神经根的炎症进行治疗,并辅以消组织水肿的药物,以减少神经根所受的挤压。在临床上,通常会与地塞米松等激素一起应用,以缓解神经根的炎症[8]。在中医方面,腰腿痛病机可以解释为气血不足、肝肾亏虚导致的“不荣”;外加风寒湿热等外邪入侵腰府,瘀血、痰瘀有形之邪痹阻脉络,不通则痛。与中医药知识相结合,古代医家为腰椎退变性疾病的治疗提供了众多的方药,比如补阳还五汤、身痛逐瘀汤[9]。袁宁等[10]对历代医家使用补阳还五汤治疗腰腿痛的病例进行了调研,结果表明,该药仍是现代诊治中的一种常用方剂,并与其配合运用理疗方法,可极大地提升其临床治愈率与有效率,并增加医生与患者的满意度。

李凯明等[11]通过系统评价身痛逐瘀汤治疗腰椎退变性疾病的疗效与安全性,Meta分析结果显示: 观察组患者总体有效率、视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表评分、不良反应发生率均显著优于对照组,差异均具有统计学意义。中医药在治疗腰椎退变性疾病方面具有明显疗效,同时安全性也极高,中医药配合中医物理治疗能够显著改善患者腰部下肢出现的症状,提高其生活、生存质量。

1.2 中药外治中药外敷治疗是中医外治法的一种重要手段,“外治之法亦即内治之理,外治之药亦即内治之药”[12]。外敷主要是通过穴位贴敷或中药汤剂热浴,使药物中有效成分缓缓渗入皮肤,进入肌体直达患处。利用部分中药化瘀活血、散寒温经、强健筋骨等作用,使患处血液加快循环,药物共同作用,快速消退组织水肿及炎症[13]。进而帮助患者缓解因椎管内脊髓、神经等受到压迫而产生的肢体症状[14]。

1.3 针灸推拿研究表明,针灸可以让中枢系统加快释放出对肌体起到镇痛作用的相关物质。在发病的急性期,可以迅速地缓解疼痛。在慢性迁延期间,电针刺激穴位可以促进血液循环,通则不痛,延缓脊柱退变性变化等[15]。

传统的按摩方法主要是通过对肌肉组织进行松解,防止其僵硬,从而减轻患者的疼痛。推拿手法也能够使因为多种原因而失去协调性、柔韧性的肌肉组织重新恢复,从而对腰椎紊乱的力学结构进行改善[16]。

1.4 运动和物理通过对腰背肌功能进行系统科学的训练,可以将脊柱周围肌肉保持在最佳的状态,在这个状态下,可以帮助韧带和肌肉的运动配合更好,从而提高脊柱的稳定性。通过对不同部位的运动,能够对特定部位的肌肉进行加强,纠正肌力失衡,提高患者运动的平衡和协调性。除此之外,平时多进行运动锻炼,还可以改善身体的血液循环,让体内的致痛物质得到稀释,还可以加快代谢,进而吸收局部组织水肿及炎症因子[17]。

2 手术治疗

如患者经过系统科学的保守治疗无效,建议及时行手术治疗。手术治疗LDD可充分解除神经根和(或)硬膜囊的压迫,缓解临床症状,同时保持腰椎的生理曲度与稳定性[18]。

2.1 融合手术腰椎融合手术是指通过外科手术将发生病变的腰椎节段内置椎间盘及其软组织清除,在椎体之间空隙中进行自体植骨和置入内固定装置,使2个或多个椎体间形成坚强、稳定的骨性融合,从而达到稳定脊柱、解除脊髓神经压迫等作用[19]。随着脊柱外科手术方式的不断创新,手术治疗LDD的术式越来越多[20],其中脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术(PILF)是治疗LDD一种经典的,临床上应用最多的术式[21]。有研究也表明全椎板切除减压与半椎板切除减压治疗LDD均有较好的临床疗效[22,23]。

PLIF与TLIF都是治疗LDD的经典手术方法,后路术式能够很好地暴露内部结构,视野充分,能够处理病变的黄韧带和关节突,还能充分解压神经根,解除压迫。在充分解压双侧神经的同时,保证了椎间隙高度的恢复。侧后关节突关节等支撑结构得到了较好的保留,加之椎体后方内固定装置的植入、椎体间植骨融合器的支撑,还在一定程度上恢复了生理曲度[24,25]。但是该种术式优于取后正中切口,会对脊柱后方肌肉、韧带等软组织产生一定程度的损伤,对骨性结构也会有一定的破坏[26],可能会引起肌肉坏死和纤维化等并发症[27];对于冠状位不平衡难以纠正,不利于脊柱前凸角的恢复;受多种因素影响,植骨融合率相对低下[28],由于术中牵拉力度较大,对神经根及硬膜囊刺激较重,可能会使神经性并发症的发生率增加。

2.2 非融合手术为降低椎管内充分减压后邻近椎体邻近节段退变(ASD)的发生率,非融合技术被广泛应用于临床和研究。应用“动静结合”的动态内固定系统可以降低相邻节段的活动范围和代偿性应力,实现了在保持腰椎稳定性的同时,还可以保持腰部的有效运动度[29],解决了腰椎融合术后ASD产生的问题。

多节段腰椎退变性疾病多应用Waveflx hybrid技术进行治疗,对于引起患者主要症状的责任节段行坚强的刚性内固定,而对于临近节段在探查后判定无需减压的节段行动态固定,既能够维持腰椎稳定性,维持腰椎间隙高度,避免过度活动,又可以为腰椎提供一定活动度,减少术后ASD的发生。

尽管 Waveflx hybrid对腰椎退变有很好的治疗效果,但是该技术在临床上的应用尚处于初期阶段,长期的随访数据还不完整,且缺少大规模的临床数据。

2.3 椎板间扩大开窗椎管减压术如患者影像学资料显示责任节段明确,且责任节段仅有髓核突出或脱出压迫中央管、神经根管或神经根出口狭窄,可应用此种手术方式。手术为后路打开,切除造成卡压的赘生物,解除神经根卡压,可取得良好手术效果。此种手术优点在于切除组织范围较少,且视野开阔,可以最大限度保留腰椎骨性韧带复合体,保留腰椎部分稳定性,减少术后并发症的产生,但适用范围较窄。

2.4 微创手术如患者单纯患有腰椎间盘突出症,观察影像学资料判定,有责任节段髓核突破纤维环压迫中央管或其神经根管,可应用微创手术。患者术中清醒可随时感受肢体症状的改变,术后也可取得较好的效果。但手术无法修复破碎纤维环,且切除了突出的髓核组织,远期来看易复发,且有可能出现椎体塌陷位移等情况。

棘突间撑开装置(IPD)可用于微创间接减压技术,其设计目的是在减轻椎管压力的同时保持腰椎节段运动。IPD起源于X-STOP装置,是一种微创间接减压植入物。IPD技术可通过在相应的棘突之间插入装置以撑开椎间孔高度,实现对椎管狭窄病变节段的间接减压。另有学者研究发现,与其他棘突间置入术相比,Superion棘突间置入术更加微创,手术时间更短,术中出血量更少,手术并发症发生率也更低[30]。

显微内镜系统手术(MESS)是用于治疗腰椎间盘突出症的微创技术。它是通过将带有光源装置的显微内镜系统与管状牵开器相连,将传统的开放椎板切除术改变为显微内镜手术,进而加强对椎板周围正常解剖结构的保护[31]。但有学者认为,这类单通道的内镜系统手术即使切口只有1～2 cm,切口内的肌肉、韧带和骨骼等结构仍有可能受到过多破坏和损伤[32]。

3 总结

随着医学研究的不断发展,医师水平的不断提高,越来越多的治疗方式、手术术式被开发研究,医师应结合患者术前影像学及临床症状,根据患者自身状况判断,具体情况具体分析,综合判断选取最佳治疗方式。