浅谈清法的源流*

毕小萌 姜 萍

清法为中医重要治法之一,在中医学长期的发展中,清法在《黄帝内经》有所提及,经后世历代医家广泛论述,直至清代医家程钟龄在《医学心悟》[1]中第一次明确地提出清法的定义,清法是运用寒凉性质的方药,通过其清热、泻火、解毒、凉血等作用,解除热邪的治疗大法,并指出“夫六淫之邪,除中寒、寒湿外,皆不免于病热。热气熏蒸,或见于口舌、唇齿之间,或见于口渴、便溺之际”,均可使用清法。20世纪70年代,张鸣鹤教授总结临床经验提出“采用清热解毒法治疗风湿病”的新观点。张老对这一观点不断深入研究,经过不断实践总结形成成熟的“清热解毒十八法”,在临床中总结创新将清热解毒法治疗风湿病的理念逐渐发展为清消流派[2]。近年来对于清法的研究日益深入,其应用也越来越普遍,为在临床中更好应用清消流派理念,现试就清法学术思想源流探析如下。

1 秦汉——清法萌芽时期

1.1 清法渊源于《黄帝内经》清法渊源于《黄帝内经》[3],《素问·至真要大论》云:“治诸胜复……寒者热之,热者寒之,温者清之……治寒以热,治热以寒”,明确地指出了热病的治疗原则,治疗热性病需用寒凉药清其热,为后世清法的运用,开拓了先河。《素问·至真要大论》[3]又云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之……火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之”,火热邪气,侵入人体,用咸寒药物清热,佐以苦甘之药,以防咸寒太过,用酸味药收敛耗散之气,用苦味药发泄郁热。《黄帝内经》[3]对热病提出了以寒凉药物清热的治疗原则,它指出火热之邪侵入人体时,可用咸寒、苦寒、酸甘等药物来治疗,对后世清法方剂的组成配伍有一定的指导意义。

1.2 《神农本草经》具体且丰富了清法的用药《神农本草经》中记载了许多治疗伤寒、寒热、温疟、狂烦、中风、黄疸、痈疮的药物,其主治论述有主热气目痛、主热盛狂痉、主五脏积热、主身热、主风热、主皮肤热、主膀胱热、主五内邪气热、主黄疸、主热烦满、主暴热身痒、主劳热邪气等。

据统计有清热功效的药物有127味之多,占35.6%,依其药物功效可分为:清热解毒药:连翘、贯众、大青叶、白头翁等;清虚热药:青蒿、地骨皮等;清热解表药:柴胡、葛根、麻黄、白芷、防风、升麻等;清热凉血药:生地黄、牡丹皮、赤芍等;清热燥湿药:黄芩、黄连、黄柏等;清热泻火药:石膏、知母、淡竹叶等[4]。为后世医家选择清热药物治疗热病提供了依据,为清法的选药组方奠定了药物基础。

1.3 《伤寒杂病论》首载清法方剂东汉时期张仲景据 《素问·热论》中“今夫热病者,皆伤寒之类也”的理念,结合自身实践经验,创制出了多种治疗热证的方剂,如清阳明之热的白虎汤、清宣郁热的栀子豉汤、除热退黄的茵陈蒿汤等,他不仅详细阐述了这些方剂的适用范围,还指出了它们的加减变化。书中记载了多种清法方剂,如甘草汤可用来防治邪客少阴上攻咽部所致的咽痛喉痹;白头翁汤可治疗厥阴病中热利下重,表现为肛门灼热、里急后重、口渴欲饮者;麻杏石甘汤可治疗太阳病热壅肺所致的咳喘身热者;竹叶石膏汤可用来清余邪、扶正气,治疗瘥后劳复。这些方剂至今仍有实用价值,在临床中广为应用,其创制了诸多方剂,完成了由药到方剂的转变,丰富了清法的治疗内容。

《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》在理法方药方面为清法的形成奠定了基础,后世医家对于具体治法进一步应用及拓展,适应证不断扩大,清法的内涵也进一步得到丰富。

2 晋唐——清法颇具雏形

2.1 《诸病源候论》丰富了清法的理论基础隋代巢元方所著《诸病源候论》[5]曰:“热病者,伤寒之类也”。他认为外感热病,多为外感寒邪所伤。冬伤于寒,伏邪日久则郁而化热,“至春变为温病”,至春季天气变暖,加之外邪触动内伏邪气,引发为温病。《诸病源候论》[5]中还详细阐述了热病不同证候,如口干、呕哕、斑疹、二便不通、下利、咽喉口诸疮等,对于五脏病热的表现及其六经循经传变亦有颇多论述。其中还论述了热病不可针刺的情况,丰富了清法的理论。

2.2 《肘后备急方》拓展了清法的用药晋代葛洪的《肘后备急方》[6]书中记录了大量救急的药物、方剂、针灸、外治等,同时也收集了许多民间的清法方药,《肘后备急方·治寒热诸疟方》提到了青蒿、常山、鳖甲等药物可以治疟,《肘后备急方·治伤寒时气温病方》记载用淡豆豉、雄黄、麝香、猪膏等治疗温毒发斑,《时后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方》则记载了用苦参汤治疗痈疽等,这些都为清法的用药提出了新的思路和方法。临床上常用的清热泻火代表方,如黄连解毒汤也首见于该书。

2.3 《备急千金要方》[7]充实了清法的应用唐代著名医家孙思邈创制了许多清法的有效方剂,如竹叶汤“虚烦热者,与伤寒相似,然不恶寒,身不疼痛,故知非伤寒也,但当与竹叶汤”,清热凉血治疗血分热的犀角地黄汤曰:“犀角地黄汤治伤寒及温病,应发汗而不汗之,内蓄血者,及鼻衄吐血不尽,内余瘀血,面黄,大便黑,消瘀血方”。及清解肺热治疗肺痈的苇茎汤等,《备急千金要方》中的诸多清法方剂也为后世所沿用、化裁。如吴鞠通的清营汤即是《备急千金要方》中犀角地黄汤加味而成,充实了清法的方药应用。

晋唐时期在方剂证治及用药上有了进一步的发展,拓展了单药选择和方剂配伍,对热病、伤寒等在理论上进一步阐述,清法在医理上的含义也得到了发展,清法的理论及应用也更加丰富完善。

3 宋元时期——承前启后

3.1 《圣济总录》寓清法于不同剂型宋朝《圣惠方》《圣济总录》等书籍记载了宋代之前各类方药及其主治、配伍及具体制法,根据病情的重轻急缓,灵活选择汤液、丸药、散剂及蜡和剂,其中尤以治疗口舌生疮最为常见,常以清热解毒、消肿散结的中药做成散剂,如芒硝、硝石、青黛、马牙硝等,或含服或管吹。而在治疗中风时,则常以清热解毒、镇惊开窍的中药做成丸剂,如冰片、牛黄、朱砂和磁石等。清心开窍的紫雪丹和至宝丹,在当今仍具有重要的临床应用价值,对后代的医学发展起到了深远的影响。

3.2 钱乙明确提出清脏腑热证宋朝的儿科名医钱乙,他所著的《小儿药证直诀》总结前人经验结合自己的临床实践,运用了小儿五脏为纲的辨证方法,首次提出清脏腑热证,创制了治疗脏腑热证的诸方,如主治心经火热证的导赤散、清泻肺热的泻白散、主治脾胃伏火证的泻黄散、清泻肝火的泻青丸等,为清脏腑热证的方剂打下了基石。

3.3 刘完素善用寒凉药物金元时期河间学派代表医家刘完素[8]秉持《素问》所言“风淫于内,治以辛凉”的理念,提出辛凉解表和清热养阴的治法,言“小热之气,凉以和之,大热之气,寒以取之”,提出以凉药治疗热病的见解,治疗时多用清凉之剂。他还提出外感初起,多是 “阳气怫郁”“阳热易为郁结”,辛温药物虽能发散开结,但若外邪属热,用热药解表,有时表虽解而热不去,更使热邪转甚,不如用寒凉药物为妥。对于表证兼有内热的患者,可以采用表里双解法,如防风通圣散、双解散等;若表证已解,但内热仍未得到有效控制,虽汗出但热仍不退者,可用大承气汤下其里热。刘完素大胆创新、勇于开拓,拓展了对热性病的认识,创制了双解散、凉膈散、天水散等方剂,推动了清法的发展和运用。

3.4 朱丹溪拓展了滋阴降火法的内容朱丹溪深受理学影响,融会诸家之长,在“阳常有余阴常不足”理论的基础上,发展出相火论。《格致余论》[9]中曰:“天非此火不能生物,人非此火不能有生……相火妄动易起,火起于妄,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死……故曰相火元气之贼”。“相火妄动”损伤元气,耗伤阴津,阴虚发病,变化迅速。针对其阴虚火动的病机,确立滋阴降火之法。朱震亨认为,阴虚可分为阴精虚和阴血虚,应根据不同情况采取不同的治疗方法:阴精虚的患者,可以服用大补阴丸,方中熟地黄、龟板可以滋阴补肾制火,而黄柏、知母则可以清泻虚火以保阴;阴血虚的患者,可以使用四物汤加知柏,既可以滋补阴血,又可以清除虚火。

宋代继承总结前人经验,撰写成书,大量出版,留以传世,为清法的传承做出了重要贡献。金元医家们大胆创新,刘完素提出“六气皆从火化”,朱丹溪的“相火论”,深入探索热性病的本质,发展了对热性病的认识,并将其广泛应用于清法治疗中。宋元时期对热病的认识和对清法的应用起到了承前启后的桥梁作用。

4 明清时期清法集大成时期

4.1 张景岳总结了清法药物应用《景岳全书》[10]中曰“火有虚实,热有真假”,指出:“治实火诸法:凡微热之气,惟凉以和之。大热之气,必寒以除之”。认为治火宜辨析其轻重虚实,按方药功效缓急分而治之,微热宜用凉药,火甚需用寒药。此外,书中还详细阐述了泻火药物的应用,如质轻气清者,善于宣解上焦热邪,治以连翘、天花粉等;性味苦寒者,清泻火热效力强,能除阳明实热闭结,治以石膏、黄连等;渗利而泄热之药,可祛膀胱癃闭之热,治以黄柏、车前草等;以补益而清热的药物,可息阴虚之热,治以麦冬、玄参等[10]。丰富了清法的适应证和药物配伍选择,为清法的应用提供了指导。

4.2 戴天章运用清法重视辨别热邪深浅戴天章认为火热邪气,无论表里,治法均属清凉之法,运用清法治疗时疫,重在辨别热邪深浅,浅在荣卫者,应使用石膏、黄芩等药物;热之深者在胸膈,应使用天花粉、知母、瓜蒌子、栀子、淡豆豉等药;热在肠胃,则用下法,宜以寒凉之品直折之,热在心包,以黄连、犀角、羚羊角为主[12],热直入心脏,病情凶险,以牛黄丸十可救一,在用清法治疗温病时疫方面积累了丰富而宝贵的经验。

4.3 余师愚扩展了清法对于疫病的应用余师愚提出疫病是感受疠气所致,其治疗应强调清解热毒,并在此基础上结合活血化瘀。其治疫最为擅用的是他所创制的清瘟败毒饮一方。余氏认为温疫之病,“非石膏不足以取效耳”,倡用石膏重剂泻诸经表里之火,在清瘟败毒饮的组方中,重用石膏作为君药,以清热毒疫邪,石膏与知母配伍清阳明火热;黄芩、黄连、栀子、连翘能够清热泻火解毒;犀角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮能够凉血活血解毒,竹叶清心除烦,桔梗载药上行。诸药配伍清热解毒、活血化瘀共奏清温解毒之功效。

4.4 程钟龄明确提出清法定义清代医家程钟龄看重医门八法,反复详论。于《医学心悟》[1]首次明确提出中医治疗八法。其中论八法中的清法,说得尤为透彻。《医学心悟·医门八法》[1]曰:“清者,清其热也,脏腑有热则清之。然有当清不清误人者,有不当清而清误人者,有当清而清之不分,内伤外感以误人者,有当清而清之不量其人,不量其证以误人者,是不可不察也”。不仅指出了清法的含义,即运用寒凉性质的方药,清除里热之邪,还提示了使用清法应因证之轻重而用,注意药物选择和用量。对后世清法的应用及使用禁忌,有很大的借鉴意义。程氏治火之法有驱贼四法:宣发郁火、寒凉清火、攻下热积和养阴制火;养子四法:开郁泻火、滋阴降火、甘温除热和引火归元[13]。程钟龄所著《医学心悟》[1]为后世清法的运用提供详尽理论依据。

4.5 《温热论》充实了清法治温的内容叶天士[14]治热主张应用透法,“在卫汗之可也,到气才可清气,乍入营分,犹可透热,乃转气分而解”。在卫分治以辛凉透汗,通过使用轻宣之品,使在表在卫之邪透达而解,在表初用辛凉轻剂,挟风加入薄荷、牛蒡子之属,挟湿加芦根、滑石之流。温邪入气分后才可用清气之品,以防寒凉遏邪不利于透邪外出。营分之邪犹可透热转气,从风热陷入者,用连翘、竹叶之属。若营分热已开始传入血分,在清营药中酌加凉血药如犀角等。叶天士在清热同时重视养阴,认为养阴的关键在于止汗和滋润津液,在治疗中常采用甘寒咸寒的药物,如芦根、玉竹、地黄、阿胶、玄参等,以达到养阴的目的。叶天士推动了清透法的发展,是用清法治疗温病的一大进步。

4.6 《温病条辨》丰富了清法方剂应用吴瑭在“温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”理念的基础上,结合自己的实践经验,创制了辛凉平剂的银翘散、辛凉轻剂的桑菊饮、辛凉重剂的白虎汤,并提出清络、清营等治疗方法,创清营泄热的清营汤等,为当时的医学发展做出了重要贡献。吴瑭提出“温病忌汗”之说,认为太阴温病者不宜发汗,发汗而汗未出会诱发斑疹的发生,而汗出过多则会导致神昏谵语,强调了在临床治疗中应当注重保津养阴,以清热养阴为基本原则[15]。

明清时期,对热病的认识有了长足发展,特别是形成了温病学说。对热病的治疗方法渐趋完备,清法的分类、临床运用拓展得更为广泛,促使清法成为八法中完整而重要的治疗方法。

5 近现代清法的运用与发展

国医大师周仲瑛教授在《热病辨治勾要》[16]中提出“热、痉、厥、闭、脱为外感热病五大证”,以此为基,深入探讨了外感热病的辨治,总结出“热辨证型,痉察虚实,厥分寒热,闭为热痰瘀,脱为气阴竭”[17]的五大要领,为外感热病的研究提供了重要的理论依据。张鸣鹤教授在临床实践中发现,风湿病主要是由炎症引起的,而炎症又会导致红肿热痛等症状,通过免疫学和病理学的研究发现,任何风湿病临床都是以机体免疫源性的“炎”和“热”为主要基础的。由此张老提出了“因炎致痹” “因炎致痛” “炎生热毒”“因炎致瘀”的观点[18]。以此为依据,他将清热解毒作为风湿病治疗的核心,并将其贯穿于整个治疗过程中。张老在应用清法治疗风湿病时,并非一味清热解毒,而是将辨证与辨病相结合,四诊合参,根据患者病情,灵活将利湿、活血、养阴、散寒等治法融合其中,从而创立了清热解毒十八法。张老在临床中常用清热解毒药(大血藤、忍冬花、白花蛇舌草、半枝莲等)、祛风除湿药(羌活、独活、雷公藤等)、利水渗湿药(泽泻、猪苓等)、活血药(川牛膝、川芎、桃仁、红花等)、温里药(制川乌、荜澄茄等)、补气药(黄芪、党参、白术等),其中清热类药物使用频率最高,张老还特别注意在祛邪的同时,加以益气扶正,用寒药清热必佐温药健脾护胃。

近现代随着科学技术的发展,清法的运用更为广泛,不仅运用于各种传染病,还有各种炎症性疾病以及其他有关热性疾病。人体受到刺激(如细菌、病毒、化学物质、异物、外界环境刺激等)时,会分泌炎症因子,如IL-1、TNF和干扰素等,引发炎症反应。有研究发现中药配伍可以有效抑制炎症因子的合成或释放,从而减缓炎症反应[19]。随着对中医药的不断深入研究,实验显示很多清法相关药物都具有抑菌、抗病毒的作用。单味清法药物,如黄连、黄芩、黄柏、夏枯草、菊花、金银花、连翘、败酱草、马齿苋、大青叶、板蓝根等均有显著抗炎作用[20],而且从中分离出的黄连素、黄芩素等,也具有明显的抗菌作用。现代中医药学可以深化研究经典方剂如麻黄汤、大青龙汤、四逆汤、独参汤等,细化研究相关配伍,结合现代医药技术优化剂型,如临床应用的黄芪注射液、参麦注射液、参芪扶正注射液、血塞通注射液、热毒宁注射液等颇有成效。

6 小结

从《黄帝内经》时期提出“热者寒之,温者清之”的理论,到清代医家程钟龄提出清法明确定义,清法的理论、方药及应用等都在不断继承和发展。现代中医清法的发展越来越与现代医学研究发展紧密结合,对清法运用于疾病的研究也越来越深入。今后应当加强对中医药的基础研究,深入探索其理论,以更全面、更准确地了解中医药治疗的作用机制,并将其应用于临床实践,充分发挥中医药的优势。