富血小板血浆凝胶在5例糖尿病患者难愈性植入物外露创面的临床应用

陈旭升 杨永涛

清华大学第一附属医院输血科，北京 100016

由于现代社会人们的生活方式及外在环境因素的改变，其罹患糖尿病的几率在世界范围内均呈上升趋势，与糖尿病相关的并发症发生率也逐年增加，使得糖尿病成为全球健康的主要问题之一[1]。糖尿病患者下肢由于长期受高糖侵害，存在不同程度血管及神经病变。当踝关节骨折术后带植入物的情况下伤口往往出现愈合困难，进而导致溃疡经久不愈，又因体内高糖环境导致伤口部位极易感染、且不易恢复[2-4]，其治疗成为临床棘手问题。目前对于糖尿病患者踝关节骨折植入钢板后创面不愈合的情况，传统采用二次手术拆除植入物钢板后再行清创负压引流的方式，这样常使患者面临二次手术、麻醉及加重感染等风险。因此急需一种新的非手术处理方式，以促进创面愈合和加速术后伤口愈合。近年来，富血小板血浆凝胶（platelet-rich gel，PRG）开始被用于治疗难愈性创面，展现出了良好的抗感染和促进愈合作用。PRG是由富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）经凝血酶和钙剂激活后制备而成，常被应用于手术和（或）糖尿病皮肤损伤患者的创面修复治疗[4]，我们尝试对合并糖尿病带钢板植入物外露的难愈性创面（因植入物表面光滑无附着，组织修复难度极大）患者，在传统“清创+VSD负压引流”术治疗效果不佳的情况下，对患者创面应用PRP凝胶进行局部修复，观察这类创面愈合情况，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本院骨科2020年8月—2023年1月住院糖尿病行踝关节骨折术后难愈性植入物外露创面患者，通过纳入标准：1）踝关节骨折伴Ⅱ型糖尿病，2）钢板植入术后出现难愈性创面并经连续4周“清创+VSD负压引流”术后效果不明显或恶化者，3）身体基础状况符合机采PRP要求。4）18岁＜年龄＜80岁、非妊娠期或哺乳期患者，5）未患有血液系统疾病，6）一周内未服用抗凝药物；以及排除标准：1）患者心功能不全，2）患者血小板计数＜100×109，3）患者血红蛋白＜90 g/L以及红细胞压积不高于50%，4）患者停用抗血小板药物一周后血小板功能仍未恢复一共选取5例患者经知情同意后采用PRP凝胶治疗，患者详细资料见表1。

表1 5例患者资料

2 仪器与方法

2.1 仪器与耗材

血细胞分离机（南格尔生物，型号：XCF-3000）及其一次性使用单采血液成分分离器（南格尔生物、P-2000 IU，批号2000424）；热合机（兰泰纳德泰，型号：LTNRH-610）；-80℃低温冰箱（中科都菱，型号：MDF-86V338）；溶浆仪（Baso，型号：BSJD-T-01）；凝血酶冻干粉（500 IU/支，批号：025190803、025210902、025220401，长春雷允上药业）；葡萄糖酸钙（10 mL∶1 g，批号：19110513、20050524，双鹤药业）。

2.2 治疗方法

5名患者经连续4周使用常规“清创+VSD负压引流” 术治疗效果不佳后，经停用抗血小板药物5～7 d后通过血液分离机提取5袋自体PRP[（52.3±3.1）mL/人，（10.46±0.62）mL/袋]，通过热合机热合后，于-80℃低温冰箱保存，每周取1袋通过溶浆仪融化后，抽取5 mL葡萄糖酸钙注入500 IU凝血酶冻干粉，混匀后抽取1.0 mL使用同一注射器抽取PRP悬液5 mL混匀，视创面情况制备不同凝固度的PRP凝胶[5]，每隔7 d清理上周残余PRP凝胶后将新制备凝胶均匀附着于消毒后的创面上并完全覆盖，用纱布固定；及时观察创面愈合率（通过创面愈合率计算公式：（原创面面积-现创面面积）/原创面面积）×100%，计算创面愈合率），当PRP凝胶治疗创面愈合率超过80%后暂停PRP凝胶覆盖治疗，改用常规换药。

结 果

1 PRP凝胶治疗糖尿病患者难愈性植入物外露创面效果

5名患者在第1次使用PRP凝胶覆盖1周后，伤口周边均有新鲜肉芽组织生长；第2次治疗后，5例患者平均创面愈合率50.3%，4次治疗后2例患者100%愈合，3例患者平均愈合率85.2%，并在接下来的两周内通过2次常规换药后3例患者创面全部100%愈合，具体结果详见表2。

表2 5例患者采用PRP凝胶治疗难愈性植入物外露创面愈合率

2 典型病例

患者，女性，75岁，既往有高血压病史30年，冠状动脉粥样硬化心脏病史15年、高脂血症病史15年、Ⅱ型糖尿病。2020年6月因右踝关节骨折于我院骨科行手术内固定术，术后1周恢复良好顺利出院。出院后未规律换药，患者右踝内外侧伤口出现开裂及渗液，深度累及深层组织和内固定装置，无明显发红、肿胀。我院分别于2020-7-16、2020-7-23、2020-7-30、2020-8-6行四次 “清创+VSD负压引流” 术，伤口范围无明显变化，自2020-8-13分4次制备自体PRP凝胶，通过纱布包覆于创面上，每次治疗间隔7 d，分别于2020-8-13、2020-8-20、2020-8-27、2020-9-3进行4次PRP凝胶治疗，4次治疗后患者创面愈合良好，改为常规换药2次后完全愈合 （图1患者创面变化图）。

图1 患者创面变化图

讨 论

糖尿病患者因血管神经病变及高糖毒性等因素极易发生足部溃疡，又因相关机制引起创面难以修复，对于不可控糖尿病患者足部手术的创面愈合更是一大难题，目前临床常规换药不能给予一个很好的创面修复[3]。钢板、钛钉等植入物属于异体物，表面光滑无附着，使得纤维组织极难停留并生长。过往经验往往需拆除植入物，溃疡面才有愈合可能。PRP全称为富血小板血浆，是通过密度梯度离心法从全血中提取出的血小板浓缩液，其中含有高浓度血小板及生长因子、细胞因子、抗菌肽和纤维蛋白原等[6]。最初常用于组织修复，如膝关节磨损、韧带损伤等[7-9]，近些年被研究用于糖尿病足部溃疡面或难愈性创面的愈合[10-11]，但对于糖尿病不可控患者的术后创面修复很少报道，尤其是对于骨科植入物外露的患者的创面修复研究更不见报道。本研究通过采集患者自身PRP，并根据患者创面大小，制备不同凝固度PRP凝胶，修复患者难愈性植入物外露创面，利用的原理主要有以下几点：（1）PRP主要成分是血小板，其经过激活后可以释放大量的生长因子及细胞因子，如PDGF（血小板源性生长因子）、VEGF（血管内皮生长因子）、EGF（表皮生长因子）、TGF-β（转化生长因子-β）、骨连接素、骨钙素等，这些因子可有效促进创面愈合。（2）PRP中高浓度血小板除了自身最早参与微生物抗原识别，激活其他免疫细胞参与防御外，其自身激活后也可裂解释放出多种抗菌肽，抑制细菌生长。特别是对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aurous，MSSA）有较强的抑制作用[12-13]，同时改善患者创面局部的微环境，提供一个少菌甚至无菌的环境。（3）PRP中除了有丰富的血小板外，还有大量的纤维蛋白原，其在钢板植入物表面形成细胞修复时所需的三维支架结构，为生长因子或血小板附着提供条件，并收缩创面[11]。同样尽管PRP有诸多好处，但由于传统的手工法提取PRP有浓度低、单次提取量少、易污染等缺点，实际应用时略显不足[14]，我院选用全自动血液分离机进行PRP提取为临床治疗提供了实践基础，其具有提取方便、血小板纯度高、单次提取量大和易保存等优点。同时本研究的不足之处有以下两点：首先，标本量较少，其主要原因是多数糖尿病患者自身条件不好，很难达到机采PRP的纳入标准，同时由于采集过程存在一定的风险，更多患者最终选择了拆除植入物的方式进行创面愈合，其次我们将PRP制成凝胶后生长因子在短时间内全部释放，我们使用纱布覆盖后会造成生长因子的流失，无法最大限度的发挥PRP凝胶的作用，我们打算在接下来工作中逐步探索纳入/排除标准，让更多的患者受益，同时尝试使用水凝胶作为PRP负载，参与创面修复，更大限度发挥PRP凝胶的作用[15]。

综上所述，PRP凝胶不仅对于手术患者或糖尿病皮肤损伤患者具有较好的创面修复能力，对于同时患有糖尿病的手术患者术后难愈性植入物外露创面修复也具有一定疗效，为经“清创+VSD负压引流术”治疗效果不佳的患者提供另一种选择。

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