微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统联合预测高龄髋部骨折DVT风险价值*

赵亚茹 张磊 王铭震

1中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院检验科，河北石家庄，050000

2中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院急诊医学科，河北石家庄，050000

3河北医科大学第四医院检验科，河北石家庄，050000

深静脉血栓形成（DVT）是临床常见创伤后遗症，高龄髋部骨折患者因麻醉、长期卧床、应激等多种原因造成血液高凝，术后易发生DVT[1-2]。由于50%～80%的DVT临床表现隐匿，故及时有效判断骨折后机体凝血状态对预防DVT至关重要[3]。组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物（t-PAIC）、纤溶酶α2抗纤溶酶复合物（PIC）、可溶性血栓调节蛋白（sTM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）是可反映机体凝血、抗凝血的血栓标志物，常用于血栓性疾病诊断评估[4-5]。近年有研究显示，微小RNA可参与DVT的发生发展，对细胞焦亡有调控作用[6]。Wells评分系统是现阶段临床用于评估患者DVT发生风险的便利工具，而单纯依据Wells评分筛检存在一定漏检率[7]。基于此，本研究尝试联合微小RNA物质、血栓标志物与Wells评分对骨折DVT风险进行预测，旨在为减少高龄髋部骨折术后DVT发生、改善患者预后提供参考。现报告如下。

资料与方法

1 选例基线资料

本研究选取2020年10月—2022年10月我院收治的105例高龄髋部骨折患者，符合《赫尔辛基宣言》要求，征得我院伦理委员会[（2020）伦审第（000076）号]和患者委托人签字同意。其中男58例，女47例，年龄60～86岁，平均（72.43±5.04）岁，体质量指数18～25 kg/m2，平均（22.04±1.35）kg/m2；骨折部位：33例（31.43%）股骨粗隆间骨折，49例（46.67%）股骨转子间骨折，23例（21.90%）股骨颈骨折；骨折至手术时间1～6 d，平均（3.73±0.72）d。既往病史：高血压史32例，静脉曲张19例，糖尿病史25例。

纳入标准：（1）经X片诊断确诊；（2）年龄≥60岁；（3）符合髋部骨折手术指征，同意接受手术治疗；（4）术后接受常规抗凝治疗[8]，围术期药物预防首选低分子肝素皮下注射，若无法进行药物注射可选择新型口服抗凝药。（5）近3个月无静脉活血药物用药史；（6）无长期抗凝用药史；（7）病情稳定。

排除标准：（1）开放性、病理性骨折；（2）入院时已发生DVT或肺部栓塞；（3）存在心、肾等重要脏器病变；（4）存在血液系统疾病；（5）蒙特利尔认知评估异常；（6）期间感染新冠肺炎；（7）既往血栓病史或有静脉血栓遗传倾向；（8）陈旧性骨折。

2 方法

2.1 临床资料

以病历收集、跟踪检查结果等方式进行资料收集，包括性别、年龄、骨折至手术时间、体质量指数、手术方式、术前凝血指标[纤维蛋白原降解产物（FDP）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、糖尿病史、高血压史、静脉曲张史、术后下床时间、术后使用止血药物。于入院后次日抽取4 mL空腹静脉血离心获得血浆，采用全自动血凝仪（法国STAGO，Emo Express）检测血浆FDP、FIB、PT、APTT。

2.2 下肢深静脉栓塞评分（Wells评分）

2.3 微小RNA物质水平检测

采用美国Applied Biosystems公司，ABI 7900HT快速PCR实时系统进行实时荧光定量聚合酶链反应法（qRT-PCR）反应，检测微小RNA-374b-5p（miR-374b-5p）、微小RNA-664b-3p（miR-664b-3p）相对表达量，采用TRIzol法（美国Invitrogen公司，TRIzol试剂）提取总RNA，并转录为cDNA（日本TaKaRa株式会社，PrimeScript RT试剂盒），qRTPCR反应条件：95℃预变性10 min、变性10 s，60℃退火20 s，72℃延伸34 s，共40个循环。以U6为内参，以2-ΔΔCt计算miR-374b-5p、miR-664b-3p相对表达量。

2.4 血栓标志物水平检测

采用化学发光法检测血浆纤溶酶α2抗纤溶酶复合物（PIC）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、可溶性血栓调节蛋白（sTM）、组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物（t-PAIC）水平。

2.5 DVT判定[10]

髋部骨折患者术后24 h进行双下肢动静脉超声检查，并于术后1周复查，探头不能压瘪管腔，血管内实性回声充填，无血流信号或血流信号绕行则判定为DVT。根据是否发生DVT分为DVT组（34例）、未DVT组（71例）。

3 观察指标

（1）比较两组临床资料、Wells评分。

2)依据最大主应力准则分析了受采动影响的含应力包裹体煤体的破坏方向及破坏轨迹，理论分析获得动力现象发生后会形成口大腔小的楔形或唇形孔洞。

（2）比较两组miR-374b-5p、miR-664b-3p水平。

（3）比较两组血浆sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平。

（4）分析高龄髋部骨折患者DVT发生的影响因素。

（5）分析微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测高龄髋部骨折DVT风险的价值。

（6）分析微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统联合预测高龄髋部骨折DVT风险的临床效用。

4 统计学分析

采用SPSS23.0对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，差异行t检验，计数资料以n（%）表示，差异行χ2检验，采用Logistic回归分析影响高龄髋部骨折患者发生DVT的因素；采用受试者工作特征曲线（ROC）、决策曲线（DCA）分析微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测高龄髋部骨折DVT风险的价值；检验水准α=0.05。

结 果

1 两组临床资料、Wells评分比较

DVT组术前血浆FDP水平及Wells评分高度可能占比高于未DVT组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料、Wells评分比较

2 两组微小RNA物质水平比较

DVT组miR-374b-5p相对表达量高于未DVT组，miR-664b-3p相对表达量低于未DVT组（P＜0.05），见表2。

表2 两组微小RNA物质水平比较（）

表2 两组微小RNA物质水平比较（）

组别例数miR-374b-5pmiR-664b-3p DVT组341.58±0.400.66±0.17未DVT组711.02±0.260.97±0.19 t 8.6128.086 P＜0.001＜0.001

3 两组血栓标志物水平比较

DVT组血浆sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平均高于未DVT组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血栓标志物水平比较（）

表3 两组血栓标志物水平比较（）

组别例数sTM（TU/mL）PIC（μg/mL）TAT（ng/mL）t-PAIC（ng/mL）DVT组349.38±1.751.70±0.528.37±2.129.18±2.65未DVT组717.15±1.030.85±0.214.12±1.686.75±1.73 t 8.19611.93511.1205.629 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4 高龄髋部骨折患者发生DVT的影响因素分析

以高龄髋部骨折患者是否发生DVT为因变量，将结果2.1、2.2、2.3中P＜0.05指标作为因变量（赋值见表4），通过Logistic分析显示，FDP、Wells评分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC均为高龄髋部骨折患者发生DVT的影响因素（P＜0.05）。见表5。

表4 赋值方案

表5 高龄髋部骨折患者发生DVT的影响因素分析

5 微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测高龄髋部骨折DVT风险的价值

以发生DVT患者为阳性样本，未发生DVT患者为阴性样本，绘制Wells评分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC预测高龄髋部骨折患者发生DVT的ROC曲线，结果显示上述各指标预测高龄髋部骨折DVT风险的AUC值分别为0.666、0.734、0.750、0.730、0.764、0.761、0.800，各指标联合预测的AUC最大，为0.921（P＜0.05）。见表6、图1。

图1 微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测DVT风险的ROC曲线

表6 微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测高龄髋部骨折DVT风险的价值

6 微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统联合预测高龄髋部骨折DVT风险的临床效用

绘制Wells评分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC联合预测高龄髋部骨折患者DVT风险的DCA，显示具有良好临床效用，见图2。

图2 微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分系统预测DVT风险的DCA

讨 论

临床认为DVT受多种因素影响，主要与血流缓慢、血管内壁受损、血液高凝有关，引起深静脉血液病理性凝结，深静脉内血小板凝聚、血液异常凝固，造成血管狭窄甚至闭塞，导致DVT[11]。相关数据显示，2014—2018年长沙市髋部骨折患者中70岁及以上患者占比达65.67%[12]。同时，高龄群体机体运动功能减退，内科基础疾病多，手术耐受能力弱，受一定程度外部暴力所致的髋部骨折在术后易出现各种并发症，尤其易出现DVT，难以自行消融，多累及深静脉主干，若血栓脱落可能导致肺栓塞等，威胁患者生命安全，其对临床的困扰往往超过髋部骨折本身。

微小RNA在多种疾病中被认为是有前途的生物标志物，在血栓性疾病中微小RNA也被证明具有重要作用，微小RNA释放后可稳定存在于外周循环血液中，且敏感性较高，在心血管疾病中的作用已被逐渐证实，多项研究认为微小RNA是诊断血栓性疾病的新标记物，有望成为临床治疗DVT新的靶点，其优势在于能在血浆中保持显著的可复制性、完整性；且采集简单、易被实时荧光聚合酶链式反应检测[13-14]。基于此，本研究尝试从微小RNA物质、血栓标志物、Wells评分入手，对骨折DVT风险进行预测，期望为高龄髋部骨折患者DVT风险评估提供参考依据。霍艳兵等[15]报道显示，miR-374a-5p水平高表达于DVT患者；徐瑞敏等[16]研究认为，miR-374b-5p可能通过影响炎症反应在多发伤后DVT形成中发挥调控作用。本研究显示DVT组miR-374b-5p相对表达量较高，miR-664b-3p相对表达量较低，二者异常表达可能增加高龄髋部骨折患者DVT发生风险。褚楚等[17]研究表明，miR-664b-3p可调控DVT患者机体细胞焦亡。结合文献分析，miR-374a-5p表达升高可通过降低白细胞介素10水平参与DVT的发生发展，miR-664b-3p表达降低可靶向作用于半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1（Caspase-1），增强Caspase-1活性，促进焦孔素D活性片段蛋白表达，进而导致细胞焦亡及白介素-18、白介素-1β等炎症因子表达升高，引发DVT[18-20]。Wells评分系统涵盖DVT相关临床症状及发病因素，用于评估患者DVT发生的可能性，简单易行，经欧洲多个医疗中心证实较为可靠[21]。杨淼等[22]研究表明，Wells评分系统用于下肢骨折老年患者术后并发DVT风险的预测价值较高，高于深静脉血栓危险因素评估（Autar）量表、静脉血栓栓塞症风险评估（Caprini）量表。本研究显示，DVT组术前Wells评分高度可能占比高于未DVT组，是高龄髋部骨折患者DVT的影响因素，再次证实Wells评分可为DVT进一步确诊检查提供参考与筛选。

研究显示，DVT组术前血浆FDP、sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平高于未DVT组，且均为高龄髋部骨折患者发生DVT的影响因素。王勇等[23]研究发现，创伤性骨折患者术后DVT风险与血栓分子标志物水平有关，可佐证本研究。分析上述凝血相关指标在DVT发生的作用，髋部骨折发生后破损微小软组织、骨片碎屑及炎性介质进入外周循环，导致凝血-抗凝血失衡，促使凝血机制、纤溶系统活化，凝血酶与抗凝血酶共价结合释放大量TAT，纤溶酶与抑制剂结合产生t-PAIC、PIC，血管内皮细胞受损致使血栓调节蛋白进入血液生成具有抗凝作用的sTM[24-25]。凝血-纤溶系统各因子相互作用，加之髋部骨折患者肢体运动障碍、长时间卧床，加大DVT风险。由于FDP在多种血液系统疾病中均存在明显改变，特异性一般，故本研究绘制ROC曲线，针对性纳入Wells评分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC进行联合预测，结果显示联合预测高龄髋部骨折患者发生DVT的AUC最大，为0.921，提示各指标联合预测效能较高，且经DCA分析预测高龄髋部骨折患者DVT具有良好临床效用。

综上所述，miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC、Wells评分系统均为高龄髋部骨折DVT的影响因素，联合上述因素对DVT风险有较高预测效能，具有良好临床效用，对临床干预有指导意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突