整体性治理视角下突发公共卫生事件应急管理的效能优化研究*

董田甜,刘云堃△,李蓓

(1中国药科大学国际医药商学院,江苏 南京 211198;2中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院)

当今世界正面临百年未有之大变局,对我国居民的健康需求提出了更高要求,突发公共卫生事件理应得到更加高效地应对。尤其是2020年以来,重大突发公共卫生事件对广大居民的身体健康和生命安全造成了严重影响。目前,突发公共卫生事件的应急管理体系涉及卫生行政组织、卫生服务组织、第三方组织等多个主体,重点考察事件发生前疾病预防部门能否及时预警,事件发生过程中卫生应急指挥中心能否有序进行调度,事件发生后各级卫生行政组织能否做好善后处置。因此,加强突发公共卫生事件应急管理体系建设显得十分必要。

近年来,国内外学者对突发公共卫生事件的监测、准备、处置、善后等应急管理各环节进行了卓有成效的研究,涉及概念、内涵、理论、策略等多方面内容。学者们对于卫生应急管理体系的研究从传统地以改进卫生应急系统为重点到更加关注各部门之间的协调整合,更多的则是从中央政府系统的角度进行研究,着力分析若干典型国家卫生应急管理体系的特点[1],客观指出我国卫生应急管理体系的不足并提出目标与建议[2],而对于地方卫生应急管理现状等层面缺乏深入探讨,各地方卫生应急管理的协同程度深刻影响着应急防控效果,而单一政府和部门无法独立应对。如何进一步加强整体协调以聚合资源和改善公共服务供给,整体性治理理论提供了借鉴思路。重大公共卫生事件的应急治理应以问题为导向,强调政府、企业、社会组织等多主体间的协同,以实现在应对突发公共卫生事件时多向度的协商与合作,这对于完善应急管理体系具有重要意义。因此,本研究旨在运用整体性治理理论,为我国突发公共卫生事件应急管理的整体效能优化提供参考。

1 突发公共卫生事件应急管理的整体性治理框架

整体性治理的概念最早由英国学者佩里·希克斯于1997年在其著作《整体政府》中首次提出,认为整体性治理主要是在政策、规则、服务供给和监控等过程中实现整合,体现于不同层级或同一层级内部,不同职能间,政府和私人部门、非政府组织间等三个维度[3]。它以公共责任和公共利益为理念,以公民需求为导向,以信息化技术为手段,强调不同治理层级、功能、公私部门和信息系统之间的协调和整合,用集中取代分散,用整体涵盖部分,用整合弥合破碎[4]。整体性治理理论引入我国后,部分学者运用整体性治理理论解决政府层面一些亟需解决的问题,但当前对整体性治理的研究重点仍以理论分析为主,实际应用仍处于起步阶段。唐皇凤、吴瑞认为,整体性治理理论是对以层次分化、部门分工和区域分割而导致的治理资源分散化、治理过程碎片化问题的战略回应[5]。

整体性治理一方面打通政府职责边界,以实现政府内外权力结构的重新调整与协同合作,另一方面以问题导向为核心,以实现充分利用资源改善服务供给水平,最终形成整合性的网络结构(network structure)。我国应对突发公共卫生事件在公共资源配置、政府部门协作等方面凸显出供给“模糊性”、分散化、碎片化等问题[6],而整体性治理强调在组织结构上建立协同与整合的连结性机制,这为我们全面提升突发公共卫生事件的应急管理效能提供了理论基础。基于此,形成突发公共卫生事件应急管理的整体性治理框架(见图1)。首先,整体性治理既包含中央、地方政府组织内部合作,又包含外部或跨部门合作[7]。其次,当产生卫生应急需求时,政府以及非营利组织、医药企业、社会媒体等相关主体,组建成由若干子系统所构成的整体开放性系统,建构全过程应急管理体系,中央承担应急协调的功能,地方负责结合当地实际制定完善的应对策略。最后,该框架从管理体制、运行机制、技术支撑三个方面具体执行。管理体制强调加强各主体之间的联系并实现协同,进而开展多主体间的有效治理与合作。运行机制涵盖整个应急管理体系的运行过程,包括应急、非应急状态的运作以及两种状态的转换等。技术支撑主要涉及运用技术治理工具为应急管理提供服务,通过建立统一的数据库平台进行数据整合、分类,在流行病学调查、主体间信息交流、医疗卫生用品调度分配等方面提供配套保障。

图1 突发公共卫生事件应急管理的整体性治理框架

2 突发公共卫生事件应急管理的发展现状

当前我国卫生应急管理是在现有组织体系框架的基础之上,依据现行法律法规和政策规范,实现了多方管理机制的有效运作,但在实际卫生应急管理过程中仍面临着碎片化治理、缺乏协同整合等问题[8]。

2.1 公共卫生应急管理的组织构架

党的十八大以来,在总体国家安全观的统领下,我国应急管理体系建设也进入了新的发展时期。2018年 3月,国务院机构改革正式组建国家卫生健康委员会和应急管理部,应急管理部专门负责应对自然灾害和事故灾难,而国家卫健委主要担负公共卫生应急职责,以往在突发公共卫生事件产生时建立由当地党政主要领导组成应急指挥部的治理模式不再沿用,政府已经将应急管理转为常态化管理[9]。2021年5月,隶属于国家卫健委的国家疾病预防控制中心成立,2022年7月,中心由国家卫生健康委划转国家疾控局管理。意味着我国突发公共卫生事件应急管理向全过程、专业化管理迈出一大步[10]。

2.2 公共卫生应急管理的运作机制

当前我国突发公共卫生事件发生后,地方医院将相关情况报告至当地疾控中心,由地方政府及卫生系统进行先期处置,并将相关情况上报至国家卫健委。国家卫健委在得到汇报后视情况向突发公共卫生事件发生地派出工作组、专家组,在指导做好突发公共卫生事件处置工作的同时开展现场调查。最终由国务院决定是否启动全国突发公共卫生事件应急预案。若启动则实行四级垂直管理,各省、市、自治区则各自启动当地突发公共卫生事件应急响应,并由地方相关部门负责做好应急善后处置等相关工作,由此形成“医院-疾控-卫健-地方政府”四方主体为核心的突发公共卫生事件的运作过程与回应机制(见图2)。

图2 突发公共卫生事件的应急响应过程

2.3 卫生应急管理现行法律法规及政策规范

国家为完善公共卫生事件应急管理体系颁布了一系列法律法规,包括《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国进出境动植物检疫法》《中华人民共和国传染病防治法》等。这些法律法规明确了各级政府、医疗机构、CDC、卫生健康委等相关行政部门的任务分工,并对传染病预防与监测、信息公布、应急措施等进行了详细规定。虽然我国多部法律法规以及部门规章都有提及传染病防控的相关内容,但总体上各法律法规相关性不强[11]。2020年重大突发公共卫生事件暴发后,《突发公共卫生事件应对法》的制定提上议事日程,这对于我国重构应对突发公共卫生事件法律体系和完善公共卫生法治建设具有重要价值。但目前相关法律还暂未颁布实施,因此我国公卫应急管理领域在整体性规范方面还有所欠缺。

3 突发公共卫生事件应急管理存在的问题

3.1 卫生应急管理的体制机制权责不明

我国卫生应急管理体制的弊端主要表现在一是权责边界不够清晰。一方面应急管理部主要针对综合自然灾害和综合生产安全发挥职责与作用,对于卫生应急的综合协调职能和应急保障能力不足,在联防联控机制中发挥的作用有限;另一方面,由于在应对突发公共卫生事件中的一些法律规制未能清晰界定,加上官员激励制度的不完善,致使一些地方政府“避责”成为其行为动机,如在应对突发公共卫生事件期间试图通过阻断交通、加强封控等行为规避风险,这对政策跨区域沟通与交通出行的效率均造成了一定影响。二是管理与专业的关系需要进一步协调理顺。专业疾控力量与基层人员的工作权责不够明确,使得社区和农村的应急治理极易产生处置混乱、缺乏专业性、防护措施不到位等问题。三是部分社区或乡村在处理卫生应急管理事件时过于僵化。由于基层一线卫生应急管理缺乏人员和装备,加上民众的公共卫生素养不高,使得突发病患者、孕产妇等难以及时获取医疗资源。

3.2 卫生应急管理的政策规范难以协同

突发公共卫生事件应急管理的政策规范难以协同,主要表现在一是卫生应急管理政策的碎片化。当前我国相关卫生应急法律法规、政策规范和标准规定的顶层设计仍然存在不足,卫生政策整体而言缺乏系统性,工作程序不清晰,要求的衔接性不强[12]。二是突发公共卫生事件应急预案仍有欠缺。一些地区在遭遇突发公共卫生事件后,由于缺乏精确合理的应急预案分类设置,因此在应对方式或手段上适度性有所欠缺。过严的应对方式会严重影响当地经济社会发展和人员的正常流通,过松的应对方式又会降低本地卫生应急处置能力,这凸显出一些地区存在着应急意识缺乏、履职不到位、执法不严、培训演练不足等问题[13]。

3.3 应急信息传递和舆情管理相对滞后

在突发公共卫生事件应对过程中政府及相关部门回应性不足,表现在一是信息传递存在阻滞。如新冠疫情暴发初期,部分地方政府处于自身考量,人为地将关键信息进行隐瞒,导致中央无法第一时间接收到有效信息并作出及时应对。二是缺乏对舆情的有效监控。在突发公共卫生事件应对过程中,各个部门缺乏对舆情的监控,一方面是因为官方信息发布迟缓,关于卫生应急的舆情在微信、抖音等社交平台传播,政府在事件发酵到一定程度之后才进行澄清,导致民众的信任度降低,最终使得政府公信力受损。另一方面是因为在事件发生后,公众既面临健康威胁,也容易产生焦虑情绪,极易导致群体性行为出现,如哄抢医疗、生活物资等。如政府舆情监控不及时,无法安抚好群众,会进一步导致社会服务供需紊乱。

3.4 卫生应急管理的保障体系建设不足

卫生应急管理保障体系建设不足主要表现在一是应急的物质保障不足。相关医疗物资是卫生应急的基础,在突发公共卫生事件暴发初期,由于医疗物资储备不足,口罩、防护服、药品供应面临极大短缺,给当时的卫生应急工作带来巨大压力。二是应急的精神保障不足。突发公共卫生事件一般涉及到未知疾病,由于对疾病的认知存在不确定性,群众容易形成过度恐慌和一定的心理压力,导致社会化参与度较低,但各地政府普遍缺乏对群众心理健康的关注,基层应急能力较弱。三是应急技术支持体系建设不足。当前在应对突发公共卫生事件中,由于没有建立统一的现代化信息平台,省级、市级层面都需要居民填报上传自身健康信息,这不仅会增加居民上报信息的工作量,也会造成公共资源的严重浪费,此外由于缺乏专业的现代化物流管理调配体系,导致出现部分物资积压的情形。

4 完善突发公共卫生事件应急管理体系的整体性治理策略

基于上文问题分析,同时借鉴发达国家卫生应急管理经验,如美国充分利用电子信息技术,构建高效的应急防范网络,包括公共卫生信息系统、公共卫生实验室快速诊断应急网络系统、现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统;日本在建立卫生应急管理体系时注重利用民间力量,与警察、消防、医师协会等部门建立协调关系,共同应对突发公共卫生事件等。笔者依据上述角度并基于整体性治理的理论视角,从治理架构、管理体制、运行机制、工具运用、保障支持等五个方面构建突发公共卫生事件应急管理体系的整体性治理策略(见图3),以期系统提升和强化突发公共卫生事件应对能力与治理效能。

4.1 创建多元化内外协同治理架构

现阶段卫生应急管理体系中,政府虽然占据主导地位,但是政府内部,政府同民众、社会组织、医药企业、社会媒体的关系不应是割裂的,各主体应进行协同监督与相互合作,从而以人民健康为中心加强统合治理,建立公共卫生应急管理的全社会参与机制。一是构建多元协同治理架构,以政府为核心完善联防联控机制,将民众、社会组织、医药企业等相关主体纳入到治理网络中。在省、市两级组建不同层级和部门的应急委员会,形成省级领导、市级执行的运行逻辑,并分别常设办公机构负责执行具体事务。二是明确各主体职责分工,合力形成整体性协同共治。政府自身明确职能边界,将专业管理与行政管理职能分开。当突发公共卫生事件出现时,首先启动市(地)级应急响应,进而发展为国家疾控中心紧急响应权的行使。卫健委作为承上启下的综合应急管理机构,全面负责规划预案、队伍保障、监督评估、预防控制、药物政策等工作。在应急响应之后,部署、保障和恢复阶段持续优化属地管理,实行一把手负责制,由此建立核心主体间的责任共担与风险化解机制。民众负责及时预警,向政府沟通应急信息。社会组织和社会媒体要利用好平台基础,确保平台提供消息的可靠性,为治理网络提供舆论铺垫。医药企业应及时了解社会需求,保证各时期药品的平稳供应。三是完善应急管理协同的资源配置。基于中央强调的“体系化防控”的重要作用,政府可以利用大数据技术建立应急管理互助平台。一方面对权力形成数字化平台监督,另一方面优化各项应急管理功能,建立数据的开发、开放和共享机制,提高数字化保障的可及性,为整体性应急治理实践的优化提供长效动态支撑。

4.2 完善全面整体性应急管理体制

一是科学分配卫生应急体系权责。政府应明确各主体之间的权力与责任,缓解各主体之间的权责冲突。适当提高地方疾控机构的地位,落实网络直报系统的使用。当突发公共卫生事件发生时,各级疾控中心才能快速响应,及时督查卫生应急信息报告系统,对病毒进行预警,并将结果上报各级卫生健康委。二是建立全周期的基层应急管理模式。以社区为单元着力培育基层应急处置能力,形成常态化应急联动机制。在非应急时期,以本地实际情况为基础,吸收其他社区应急建设的先进经验,建设本社区的分级突发卫生事件应急预案。当突发卫生事件发生时,在政府指挥下,根据严重程度合理确定卫生事件处置等级,将风险控制在合理区间。在应急管理后结束,社区要根据本次事件处置的实践情况,总结不足、吸取经验,不断完善本社区突发卫生事件处置能力。

4.3 建立系统专业化政策运作机制

一是制定系统的卫生应急管理政策。由中央对政策进行顶层设计,避免政策冲突或朝令夕改,搭建完整的卫生应急政策体系,调动卫生资源,实现上下联动、内外协调,各卫生应急部门依法履行职责,形成卫生应急管理的监督机制,确立地方和部门的负面责任清单,强化追责问责、容错纠错机制,提高整体性治理能力。二是完善突发公共卫生事件应急预案。建立专业化的卫生应急管理队伍,由卫生应急管理专家进行科学的整体规划,加强具体法律法规和体系标准化建设,明晰突发公共卫生事件发生时各卫生行政组织、卫生服务组织具体的应急处置手段,确保法律法规、预案标准的落实执行。三是设计具有可操作性的卫生应急预案。针对传染性疾病、食品安全等不同情景确定应急对象,根据历史案例收集相关信息并进行风险评估,在总结前期案例的基础上分类制定应急措施,从资源保障、部门协调等方面进行明确的权责划分。并定期对卫生应急预案进行更新和评估,保证预案能够适应社会发展的变化。

4.4 优化应急信息监控与技术治理

一是建立“政府——民众”双向信息平台,积极进行舆情管理。突发公共卫生事件的应对中,各地政府应强化各系统间的信息流通,建立统一的智慧平台,提高信息整合能力,实现各个部门的信息共享。采取统一的健康填报,提高公众健康登记的便利性。行政部门应当重视网络媒体的作用,积极收集信息,强化舆情监测,进行舆情管理。既要防止研判过度造成公众恐慌,也要防止应对迟缓,损害政府公信力。二是科技赋能卫生应急管理建设。以建设“智慧社区”为目标导向进行精准治理,“防”“治”双管齐下。一方面搭建一体化应急治理公共信息平台,利用技术治理的公开与监督功能,将城市或乡村社区相关卫生问题处理情况以及本地物资储备情况公开,并保证公开的信息无法被修改,内外部共同监督以提高信息准确性。另一方面,鼓励社会科技创新,运用公开透明的平台信息提升突发公共卫生事件的应急治理效能[14]。

4.5 加强应急保障和支持体系建设

突发公共卫生事件的预警、处置、善后等任何一个阶段均需要完备的物质支撑。一是加强专业化卫生应急管理人才队伍建设。要做好卫生应急管理人才资源规划工作,掌握并分析各类卫生应急管理人才资源状况,根据现实需求招募不同层次、专业的专兼职人才。加强对现有人才的组织培训,提升人才队伍的整体应急管理知识和技能。二是要提升应急物资供应保障能力。政府需要在非应急阶段提高食物、蔬菜、饮用水、医疗药品等物资的储备力度,提高应急处置能力。在应急阶段强化物资监测调度水平,总结摸清本地生活物资需求情况,政府需要注意将资源配置向乡村、社区倾斜,由政府出面协调建立物品调度的绿色通道,做好“最后一公里”服务。三是加强公众心理建设。城市以社区为单位,强化社区心理健康服务的制度保障。完善心理健康配套公共设施建设,在社区中建设涵盖沟通调解、心理测评、中老年心理保健等功能等社区心理咨询中心,为居民建立心理健康档案。农村则以乡村卫生服务站作为心理健康服务的基本单元,同时推动专业人才下沉至乡村卫生服务站,为其提供人才支撑,满足农村居民的基本就医需求。总体上提升全社会的应急治理责任和资源优化配置,从而进一步加强公卫应急管理的社会治理共同体建设。

需要指出的是,本研究侧重于从整体性治理视角探讨如何优化突发公共卫生事件的应急管理体系,认为关键要在治理结构、管理体制、运作机制、技术支撑和配套保障等方面形成系统安排,这对于破解治理机构的单一性和治理过程的碎片化难题,形成卫生应急管理的整体性思维有着重要的价值与作用。然而策略之间如何相互融合,仍有一定的局限性,需要更深层次的探索。在下一步的研究中,还需要加强三个方面的研究:一是对体系内容的量化分析,基于对政策文本数据的类目建构与编码,把握研究主题与关注点的变化,后续可运用案例分析法、网络分析法和智库理论方法等进一步研究或评估整体性治理的实际行动网络,建立全链条的公共卫生数据库和政策体系。二是在制度层面,将规制与容错纠错相结合,给予突发公共卫生事件的应急管理体系建设更多弹性空间,关于如何结合还需要进一步探索。三是在过程层面,建立全生命周期的链接与动态调整机制,涉及跨部门跨领域、多主体多环节的执行与响应情况的追踪研究是未来重要的方向。